高空作业票证样本

□一级高处作业 XXX 有限公司□二级高处作业 高处作业安全许可证□特级高处作业

编号:申请部门申请人申请部门申请人作业地点作业时间2020年月日时分止作业高度作业内容作业类别全措施（字）作业人：监护人：作业负责人：（业）安全员：负责人：二（三）级高处作业审批意见：安全部门负责人：年月日三级高处作业审批意见：公司分管领导：年月日注:1•作业部门审批：①一级高处作业:2mw作业高度v5m②在坡度大于45。的斜坡上面以及在升降 （吊装）口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。安全部门审批：①二级高处作业:5m＜作业高度v15m②三级高处作业：15mw作业高度v30m；易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业：作业高度》30m；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括：在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业； 在降雨、降雪、阵风风力》6级（风速》10.8m/s）时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温 2C及以上）或低温（气温低于5C）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地 （零）电位或等（同）电位作业方式，在接近（距离10KV以下带电体低于1.7m、距离20KV35KV带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》 （附后）。本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份， 一份交作业人员，一份由管理门留存。序号风险分析 安全措施

选项V作业人员身体状况不好况

对患有职业禁忌证和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业作业前必须进行安全教育监护不足 指派专人监护，并监守岗位不佩戴劳动防护用品

按规定佩戴安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备在危险品生产、储存场所或事先与施工地点所在单位负责人或班组附近有放空管线的位置作业长（值班主任）取得联系，建立联系信号材料、器具、设备不安全

检查材料、器具、设备，必须安全可靠上下时必须精神集中，禁止手中持物等上下时手中持物（料、零件等）带电高处作业现场噪音大或视线不清等上下垂直作业

危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋必须使用绝缘工具或穿均压服联系上下堆放在脚手架上

采取措施防止坠落登石棉瓦、瓦棱板等轻型材必须铺设牢固的脚手板，并加以固定，料作业

脚手板上要有防滑措施抛掷物品伤人 不准抛掷物品出现危险品泄漏 立即停止作业，人员撤离作业后咼处或现场有杂物 清理补充措施□一级高处作业

XXX 有限公司□二级高处作业 高处作业安全许可证□特级高处作业

编号:申请部门申请人申请部门申请人作业地点作业时间2020年月日时分止作业高度作业内容作业类别全措施（字）作业人：监护人：作业负责人：（业）安全员：负责人：二（三）级高处作业审批意见：安全部门负责人：年月日三级高处作业审批意见：公司分管领导：年月日作业人随身携带注:1•作业部门审批：①一级高处作业:2mw作业高度v5m②在坡度大于45。的斜坡上面以及在升降 （吊装）口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。安全部门审批：①二级高处作业:5m＜作业高度v15m②三级高处作业：15mw作业高度v30m；易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业：作业高度》30m；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括：在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业； 在降雨、降雪、阵风风力》6级（风速》10.8m/s）时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温 2C及以上）或低温（气温低于5环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地（零）电位或等（同）电位作业方式，在接近（距离10KV1.7m20KV35KV2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。门留存。序号风险分析 安全措施

选项V作业人员身体状况不好况

对患有职业禁忌证和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业作业前必须进行安全教育监护不足 指派专人监护，并监守岗位不佩戴劳动防护用品

按规定佩戴安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备在危险品生产、储存场所或事先与施工地点所在单位负责人或班组附近有放空管线的位置作业长（值班主任）取得联系，建立联系信号材料、器具、设备不安全

检查材料、器具、设备，必须安全可靠上下时必须精神集中，禁止手中持物等上下时手中持物（料、零件等）带电高处作业现场噪音大或视线不清等上下垂直作业

危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋必须使用绝缘工具或穿均压服联系上下堆放在脚手架上

采取措施防止