AHA2022年指南：血栓后综合征诊断、预防和治疗策略

AHA201血栓后综合征〔PTS〕是深静脉血栓〔DVT〕最常见的长期并发症，发生于之前消灭DVT的肢体，有时也被成为静脉炎后综合征或二次静脉淤血综合征。PTS临床表现不尽一样，可表现为下肢略微肿胀，也可表现为慢性虚弱性下肢苦痛、难治性水肿以及腿部溃疡等严峻并发症。本文就PTS流行病学、临床表现、危急因素、诊断、预防和治疗等方面进展简要概述。流行病学尽管DVTDVT0.1%-0.3%20%-50%DVT患者会发生PTS，发生时间一般在DVT数月或数年之内，其中约5%-10%的患者发生严峻PTS，包括静脉性溃疡。估量美国2050年静脉血栓〔主要是深静脉血栓20232DVT预防和治疗水平对削减PTS至关重要。临床表现表一：PTS临床病症和体征图一：PTS临床表现PTS临床表现如表一所示，下肢PTS典型病症包括患肢苦痛、肿胀、沉重感、疲乏、瘙痒和痉挛〔往往夜间发生〕。病症因人而异，呈连续性或持续性，往往在黄昏和长时间站立或行走后加剧。PTS也可表现为静脉性跛行，其可能缘由为髂静脉或腘静脉长期堵塞。PTS典型体征与其它慢性静脉疾病体征相像皮肤色素冷静、静脉湿疹、静脉曲张到更为严峻的白色萎缩、皮肤脂肪硬化和大腿溃疡。诊断目前，尚无单一金标准诊断PTS。诊断PTS主要依据DVT病史及PTS病症和体征。由于PTS是一种慢性疾病，推举DVT3个月进展诊断，因此，PTS诊断一般应延迟至DVT急性期之后。诊断工具3种具体诊断DVTPTS的评分工具〔Villalta评分、Ginsberg评分和Brandjes评分〕以及其它一些诊断慢性静脉疾病工具〔CEAP分类、VCSS评分和Widmer评分等〕下面主要介绍Villalta评分。Villalta评分主要评估内容包括5〔〕和6项客观静脉体征〔胫骨前水肿、皮肤硬化、色素冷静、发红、静脉扩张和小腿按压苦痛〕以及DVT患肢是否存在溃疡。具体评分如表二所示表二：Villalta评分注：04PTS，≥5PTS：59分为轻度、1014分为中度、≥15分或溃疡为重度。客观诊断对于无明确DVT病史且有PTS临床表现的患者，可行加压超声检查。对于疑心髂静脉堵塞的患者，可行CT、MRI或比照静脉造影〔同时行或不行血管内超声检查〕，如此可诊断PTS并指导治疗。但静脉造影属侵入性检查手段，不推举常规用于病症略微，不显著影响肢体日常功能的患者。如无PTS临床表现，不应诊断为PTS。危急因素目前为止，PTE2DVT时即已存在的明显的危急因素和DVT之后消灭的危急因素。诊断DVT时即已存在的明显的危急因素包括：年老、性别、体重指数增加/肥胖、深静脉DVT、最近3个月内外科手术史。DVT之后消灭的危急因素包括：INR把握欠佳、同侧肢体DVT复发、剩余血栓、DVT1D-二聚体水平上升、炎症标志物水平上升、抗凝时间和强度以及体育熬炼。预防DVT初级和二级预防推举对DVT高危患者进展血栓预防作为PTS预防策略〔I类推举，C级证据〕推举适宜强度和持续时间的抗凝治疗初始DVT削减同侧患肢DVT复发风险及随后PTS〔I类推举，B级证据〕最正确抗凝治疗对于服用维生素K拮抗剂的DVT患者，推举频繁、规律监测INR，尤其是在治疗最初数个月内〔I类推举，B级证据〕单用低分子肝素治疗DVT作为削减PTS风险的措施效果并不精准〔IIb类推举，B级证据〕与维生素K拮抗剂相比，型口服抗凝药〔如直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂〕在削减PTS风险方面疗效未知〔IIb类推举，C级证据〕PTS弹力袜预防PTS疗效不精准，近端DVT患者使用弹力袜可削减病症性水肿〔IIb类推举，A级证据〕溶栓/血管内治疗对于局部处于近端广泛病症性DVT急性期〔≤14天〕≥1年及出血风险较小的患者，可考虑在阅历丰富的医疗中心行导管介导下溶栓〔CDT〕和药物机械性CDT〔PCDT〕〔IIb类推举，B级证据〕全身性抗凝治疗应贯穿CDTPCDT治疗前后〔I类推举，C级证据〕CDT和PCDT之后可考虑在可能病变处行球囊扩张成形〔植或不植入支架〕预防再次血栓和随后的PTS〔IIb类推举，B级证据〕对于局部处于近端广泛病症性DVT急性期〔≤14天〕≥1年，但不适合经皮CDT或PCDT治疗的患者，可考虑在阅历丰富的医疗中心行外科血栓切除术〔IIb类推举，B级证据〕不推举全身性溶栓治疗DVT〔III类推举，A级证据〕治疗逐级弹力袜和连续性加压治疗无禁忌病症况下可考虑使用弹力袜〔IIb类推举，C级证据〕对于中重度PTS且消灭明显水肿的患者，可以考虑使用连续加压方式〔IIb类推举，C级证据〕药物治疗rutosides、海曲司明和去纤维蛋白多核苷酸治疗PTS〔IIb类推举，B级证据〕运动治疗6〔IIa类推举，B类证据〕静脉性溃疡治理推举加压弹力袜治疗静脉性溃疡〔I类推举，A级证据〕多成分加压系统较单一加压系统更为有效〔I类推举，B级证据〕己酮可可碱单用或与加压治疗联用有助于治疗静脉性溃疡〔IIa类推举，A级证据〕对于难治性血栓后静脉性溃疡患者，可考虑静脉瓣重建〔IIb类推举，C级证据〕血管内治疗和外科治疗对于病症严峻且存在髂静脉或腔静脉堵塞的患者，可考虑外科治疗〔-股静脉或股静脉-腔静脉搭桥，IIb类推举，C级证据〕或经皮血管内再通〔例如植入支架或球囊成形，IIb类推举，C级证据〕对于病症严峻且股静脉、髂静脉和腔静脉形成血栓后堵塞的患者，或许可以考虑联合外科和血管内再通治疗〔IIb类推举，C级证据〕对于严峻病症性PTS患者，或许可以考虑阶段性静脉瓣转移或静脉转位〔IIb类，C级证据〕特别人群上肢PTS上肢DVT〔UEDVT〕包括锁骨下静脉、腋静脉和肱静脉血栓。UEDVTPTS发病率7%-46%不等，危急因素包括剩余血栓、锁骨下和腋静脉血栓等。上肢PTS同样减低生活质量，影响上肢功能。针对上肢PTS治理的争论较少，尚无有关加压袖子或绷带预防或治疗上肢PTS的争论。另外，溶栓或血管内或外科治疗疗效不确UEDVTPTSPTS可参考DVT初级和二级预防以及最正确抗凝治疗推举。儿童PTS不同争论得出的儿童PTS发病率不尽一样，可能与争论设计异质性、PTS诊断方法不同等有关。最指南推举Manco-Johnson评分或改进的Villalta评分作为儿童PTS评判标准。鉴于缺乏重测信度数据，指南推举确诊儿童PTS需要两次独立评估，并且相隔时间3个月。由于儿童PTS领域争论匮乏，目前尚无法就儿童PTS预防和治疗作出推举，预防PTS科参考DVT初级和二级预防以及最正确抗凝治疗推举。总结PTS是一种常见的DVTPTS流行病学、预防、诊断和治疗等多方面为临床医生供给了以证据为支持的推举，但指导PTS治理证据并不充分，很多推举基于的证据水平较低。展望针对CDT和PCDT在预防急性近端DVT后PTS中作用的ATTRACT争论正在进展中，以下几方面也需要我们进一步争论病理生理和危急因素：更好地说明PTS病理生理；构建综合临床和生物标志物信息的PTE风险推想模型；争论炎症和血栓形成倾向与PTS之间的关系，觉察的治疗靶标；危急因素调整在预防PTS中的作用PTSPTS对儿童生理和心理影响的生疏PTS预防：CDT和PCDT在上肢PTS和儿童PTS中的预防作用；弹力袜和其它加压方式预防上肢PTS和儿童PTS