2022年医疗质量持续改进实施方案

1020232023122023让质量治理真正落到实处，医疗质量是衡量医院人员素养、技术水平、治理水平和医量动身，各项工作的效果都应表达在质量治理上，因此，质量治理是医院治理的确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。一、实施依据〔一〕国家卫健委《医疗质量治理方法》。〔二〕国家卫健委《三级综合医院评审标准实施细则〔2023〕》。〔三〕上级医政治理部门治理文件要求。二、指导思想〔一〕实行全面质量治理和全程质量把握。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和局部院外医疗活动的全程质量把握流程和全程质量治理体系。明确管控内容并将其纳入医疗治理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。〔二〕以医院规章制度和医疗常规为依据，2023〔三〕18例争论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。〔四〕加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的治理。加强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督查，把握动态信息并持续整改提高。〔五〕质量把握部门有打算、有针对性地进展干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进展特地调研，并制定全面的干预措施。三、健全院、科两级质量组织体系1、医疗质量治理与持续改进，健全院、科医疗质量治理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全治理第一责任人，质控办要定期专题争论医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全治理体系和质控网络，领导组，强化职能科室及医疗质量监管负责人的治理责任，加大质量把握监管力度。2、医疗质量治理职能部门组织实施医疗质量与安全治理，负责指导、监视、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进展医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。3、培训全院中层以上干部运用PDCA作。质控办负责监管检查必需有打算、有记录、有分析、有反响、有整改措施、有实际效果。4、建立执行部门与监管部门穿插协调治理机制。四、医疗质量治理与持续改进内容〔一〕根底医疗质量治理与持续改进1．核心制度治理18级医师查房制度、病例争论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批交接班制度、临床用血治理制度、知情同意谈话制度等。加强医疗质量核心制度的治理。进一步抓好各项医疗治理制度的贯彻，真正48主治医师或高级职称医师查房；术前〔非急诊〕、术后必需各有一次上级医师查房；病人入院一周以上，每周必需有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任〔副主任〕医师查房及首次主治医师查房制度执行状况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血评估、输血治疗谈话、科间会诊、病例争论制度、交接班等制度落实状况。有效防范、把握医疗风险，准时觉察医疗质量和安全隐患。病历质量治理贯彻落实《辽宁省病历书写根本标准》、《医疗机构病历治理规定》、《侵权责任法》等有关规定。强化证据意识，医疗文书书写准时、准确、完整、标准，准时打印上架并签字。建立、健全病历全程质量监控、评价、反响制度，提高甲级病历率。90%以上，无丙级病历，出院病历限期归档。加强运行病历的监控与治理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好各个环节质量把握。加强病历书写的质量教育，每年职工上岗前进展病历书写标准教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗效劳质量治理考核，与当月奖金挂钩。单病种质量治理和临床路径治理104疗打算，符合路径治理病种严格按路径表执行，认真进展路径变异分析，严格符合标准。持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、准时、有效、经济。〔二〕医疗质量关键环节治理与持续改进1．急危重患者治理执行危重病人抢救及报告制度，在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。。落实危重患者病情评估，依据相关诊疗指南准时诊断治疗。院前急救出车时间≤55〔如心衰、呼衰、休克、脑疝等〕90入住〔转入〕10病历书写准时、准确、标准，依据《病历书写标准》执行。首次病程624病情变化须随时完成病程记录〔施行抢救的抢救完毕后须准时写抢救记录〕，需记录病情变化时间及医生到位的准确时间。抢救、应急处理的准确时间。病例争论依据疑难病例争论制度执行。急诊急危重病人会诊应在≤10门诊、急诊留观不得超过7237例争论，尽快明确诊断，制定相应诊治打算和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员准时进展争论分析。履行告知义务。入院病时及诊疗过程中需向患者及家属交待的病情变病危者有病危通知书，手术、有创检查〔治疗〕、输血治疗、使用自费工程、放弃抢救等患者或托付人须签相关知情同意书。紧急状况时，假设无法与家属取得联系，为抢救患者生命，可在征得医务科或值班院领导同意后进展转院或有创诊疗措施。事后准时将诊疗状况向家属通报，并将通报的内容和家属的意见记录在病历上。急诊手术当日实施、抢救手术≤115应马上前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B30关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核，并62．围手术期治理术前检查齐全，预备完善，做好各项术前预备工作，订正手术相对禁忌症。做好手术适应证及禁忌证、风险评估、术式选择、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等工作。择期手术前，必需完成必要的关心检查，尽可能明确诊断，按规定进展术前争论。大型手术、简洁手术、危重病员、开展手术有术前争论，制定较具体的手术方案。择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30手术的医护人员必需按时做好预备和参与手术，急诊手术随叫随到。术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。手术人员安排依据《手术分级治理》标准执行。严格请示汇报制定手术安排的变动、术中觉察特别、“意外”等均应准时请示上级医师、科主任，必要时应马上向医务部、业务副院长或院长汇报。围手术期抗菌药物使用应严格依据“抗菌药物分级治理方法”执行。3．输血治理严格执行《医疗机构临床用血治理方法》、《中华人民共和国献血法》等规定，2023输血科严格执行《临床输血技术标准》，严格依据《全国临床检验操作标准》执行穿插配血、Rh(D)血型检查及抗体筛选试验。输血科严格把握输血适应症，无输血指征病例拒绝配血。对非抢救用性质。申请输血前须充分告知输血缘由、必要性及重要性，以及输血存在的风险，输血前签订输血治疗同意书征得病员及家属同意。采血、输血科接收血液标本、输血等医疗过程必需严格核查。输血过程中严密观看受血者有无输血不良反响。24100%。输血前完成相关检查。首次输血前必需作如下检验：血型、血常规、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅ALT。再次输血必需作血常规检查。检验结果必需填入《输血治疗同意书》、《输血申请单》。输血依据《临床输血技术标准》操作。严格执行双人查对，发生输血不良反响，主管医生应逐项填写“输血不良反响回报单”，连同血袋、输血管一起于送输血科至少保存一周。输血科对每例输血不良反响病例进展追踪调查，每月统计上报质控办。医院输血治理委员会应对输血不良反响进展定期分析，制定对策，不断提高临床输血安全水平。实施临床用血申请、登记制度，执行输血前安全检验和核对制度。为临床供给２４小时供血效劳，满足临床需要。患者病情需输血治疗时，由经治医师打算需输血量、成份、性质。逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前〔急诊用血准时〕送交输血科备血。临床用血实行分级治理，履行用血报批手续，：同一患者一天申请备800800160016002023毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准2023毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报分管院长批准，方可备血。急救用血不受限制但急诊用血后应补办手续。输血科定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录，开展冰箱消毒与细菌培育。输血科定期检查核对血液出入科专用记录簿中双签名是否符合要求。输血用器材必需符合国家标准，有三证〔产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证〕。〔三〕医技科室质量治理与持续改进：1、超声放射医学影像质量为临床供给专业设备〔设施〕及２４小时急诊检查效劳。执行技术操作标准与质量把握标准，开展临床随访、疑难争论。医学影像质量符合临床要求并到达相应标准。检诊报告准时准确标准，有审核制度，全部检诊报告需经执业医师审核签名。落实接诊登记、影像片保管、借阅及交接班制度。严格执行设备专〔兼〕职人员负责与修理保养制度，认真做好记录。建立“危急值”报告制度和“危急值”标准，检查中觉察“危急值”核对后准时报告。科室建立“重危患者抢救制度和流程”，检查中患者发生重危变化，依据急诊抢救制度和流程标准操作，防止意外发生。2、检验质量贯彻落实《病原微生物试验室生物安全治理条例》等有关规定，严格执行各种检验制度。检验工程满足临床需要，并供给２４小时急诊检验效劳。全面开展室间质控并记录，建立过失事故登记本，并有整改措施。检验结果准确无明显误差与漏检。检验报告准时、准确、标准，报告单有审核人签字。检验标本采集运送和保存符合要求，有信息结果反响，有急诊、危急值以及重要标本采集时间记录。遵守检验工程和检测仪器操作规程，定期校准检测系统。建立“危急值”报告制度和“危急值”标准，检查中觉察“危急值”核对后准时报告。五、医疗质量持续改进质控工作打算〔一〕全年连续加强对病历的质量把握，落实医疗核心制度，留意医患沟通环节，把安全防范工作做实做细。立、完善相关质把握度与各种质控治理记录本。(三)每季度组织召开全院医疗质量与安全治理例会一次，对全院医疗质量与安全进展调查争论和分析，反响医疗质量存在的问题，争论医疗质量治理问题和解决方案，部署下一步工作，对存在的问题准时分析、总结，提出整改和解决的措施，催促有关科室及责任人进展整改。第一季度其次季度第三季度第一季度其次季度第三季度工程1月2月3月4月5月6月7月8月9第四季度10 11 月 月 医疗文书书写/科室质控△医疗文书书写/科室质控△△△△△△△△△△△△病历书写质量及签字准时性关键环节、薄弱环节监视检查/医疗风险评估围手术期治理高风险诊疗〕危急值报告制度△△△△△△△值班和交接班制度△三级医师查房制度△单病种与临床路径质量治理△疑难病例、死亡病例争论△医疗不良大事治理△六、质量治理与持续改进把握方法〔一〕完善院级监控考核评价机制各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、合理用药监测等方面，加强治理。1、质控办逐日在医院局域网上对医院住院运行病历质量进展日常抽查，上下午下班时对觉察的质量缺陷在医院局域网的“质控办文件夹”中按科室进展通报告知，管床医生每日自行关注扫瞄，对于通报的缺陷限期责任人在通报之时起48〔2〕内进展整改，对限期未整改的缺陷进展扣分。2、每周三质控办在医院局域网上对全院住院运行病历书写完成状况、打印状况进展检查考评，对觉察的质量缺陷进展扣分。3、每月对病历中当月重点质控内容，进展相关工程的质量检查与考评，对11觉察的质量缺陷进展扣分。4、质控办对归档病历进展抽查。每月每科室抽取10书写质量及综合质量等级考评，对觉察的质量缺陷进展扣分并评定科室甲级率。5、质控办组织医疗质量治理领导小组人员，每年对临床科室归档病历质量进展一次展评抽查，予以病历综合质量考评。6、质控办每月不定期对临床、麻醉、急诊、医技科室医疗质量状况考评一次。〔二〕强化业务科室医疗质量治理1、科室主任全面负责本科室医疗质量治理工作。各科室制订医疗效劳质量目标治理，每月自查措施落实状况。各科室医疗质量与安全治理小组依据实际状况的质控检查工作，做好记录并存档。2、制定科室年度医疗质量持续改进实施方案，包含有：年度