2022年血液透析质量控制检查表

浙江省透析质量把握中心浙江省透析质量把握中心1浙江省透析质量把握中心医院全称医院等级医院全称医院等级ABCD医院性质A：公立B:民营E其他血透负责医生与联系血透负责护士长与联系透析室医师数透析室护士数透析室工程技术人员〔人数〕专职兼职透析机台数开展血透时间年月透析次数/月透析液钾浓度透析液钙浓度2023ESRD死亡人数2023ESRD自动出院人数202320232023HIV2023ESRD其中乙肝病人数丙肝病人数HCVabHCVRNA梅毒病人数爱滋病病人数高通量透析人数(每周至少两次及以上)低通量透析人数内瘘例数2浙江省透析质量把握中心长期管例数长期管例数临时管例数糖尿病病人数每周透析三次及以上病人数血透质控软件是否已安装是否软件名称浙江省透析质量把握中心浙江省透析质量把握中心3浙江省透析质量把握中心透析用水和反渗水状况调查表医院全称反渗机单级反渗//双级反渗 反渗水管路消毒热消毒化学消毒一级反渗国产进口 二级反渗国产进口硬度监测频率余氯监测频度A中心供液A液筒 A粉 透析液B液中心供液BicartB液 B粉透析机细菌过滤器全部安装局部安装反渗水和透析夜细菌培育方法反渗水和透析夜内毒素测定方法定性定量 半定量最近一次反渗水细菌培育结果最近一次反渗水内毒素监测结果112233被检查单位反响意见：血液透析中心医疗质量评分表格医院名称： 检查时间：一、构造布局血液透析室分区布局、设施设备符合国家法律法规及行业标准的要求。〔5〕二、工作人员医、护、技岗位专业设置满足医院功能与任务要求。

评分标准构造布置合理3分/透析液储存室，办公室和生活区，干湿库房分开，有废弃物储存室透析治疗区〔23.2m2引装置，除颤器，抢救车配备完整，急救药品齐全、无过期药品。有不同工作人员的岗位职责，有不同工作人员培训方案和培训课件等〔2。医生数量符合要求，至少有2名医生302分10〔1〕医生承受过血液透析专业培训，有至少3个月及以上血透室进修培训

检查方法现场查看查阅相关资料

得分 扣分说明〔16分〕 经受或三级医院血透室工作经受〔2分，有血透质控班培训证书〔1分〕,5年内再培训率至少50%〔包括省级和地区透析质控培训，培训浙江省透析质量把握中心浙江省透析质量把握中心9时间至少2天；护士数量符合要求，每个护士最多同时负责5台透析机的操作和观看〔2分〔查看排班表；护士承受过血液透析专业培训，有至少3个月及以上血透室进修培训经受或三级医院血透室工作经受〔2分，有血透质控班培训证书〔2分，5年内再培训率至少50%〔时间至少2天；有工程技术人员，且>20〔2。三、护士操作标准 1.查对制度1分：身份核对，操作〔含用药〕核对。〔5分〕 2.标准操作1分：护理操作戴手套，每个患者更换手套，换手套时手，每个患者治疗完毕擦拭机器等物品外表。上下机操作标准〔2。〔10.5

现场查看0.51.每月有空气细菌培育，物品外表细菌培育，医务人员手培育〔1.5〕现场查看维护血液透析机与水处理

反渗水监测：每月反渗水管路末端取样、细菌培育方法正确TGE，3和硬度监测并达标,每年化学污染物检测达标〔2.5分〕液细菌及内毒素检测〔8〕五、患者治理〔30〕

透析液监测〔透析器入口取样方法〔TGEA〕正确，结果达标，每3个月内毒素定量检测且结果达标〔2〕〔1分〕反渗水和透析机等设备定期维护保养，检修记录完备〔1分〕有接诊、登记相关制度，每位患者有专用的透析病历〔2分〕 现场查看抽查至〔至少每年一次，少10有记录，有争论与评价〔2没有演练今年暂不扣分〕。患者根本信息完整〔重点检查首次透析时间和身份证号码等〕〔2〕首次病程记录完整〔2〕原发病诊断信息完整〔肾脏原发病必填，不清楚写不明缘由〕〔3分〕〔2分〕透析方案记录完整，有准时更，核查透析单〔2分〕〔3分〕患者每季度有评估和分析〔3分〕〔3分〕转归记录填写完整和准时〔2分〕开展血前白蛋白，B2-MG，转铁蛋白饱和度等检查。〔2分，今年暂不扣分〕化验和检查结果照实填写〔2分〕，如存在虚报，本工程不给分六、医院感染治理 1.有针对血液透析治理的医院感染治理的相关制度与具体措施〔1分把握

现场查看查阅相关资料有定期院感培训和记录，手卫生等监测〔2分〕严格执行医院感染治理的监测记录与应急治理预案。〔16〕

有医院感染紧急状况的处理预案，并能定期演练〔2分，没有演练今年暂不扣分〕设立乙肝/丙肝/梅毒的独立治疗区域或专用机器〔1分〕物品药品使用应实施单程供给策略：配备乙肝或丙肝的专用操作物品，假设用治疗车应专用，物品和药品不能在传染病区和非传染病区穿插使用〔2分〕对入透析患者检查乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病，HBV抗原阳性患者检HBV-DNA，HCVHCV-RNA，长期透析患者每半年复查一次；〔4〕肝素和封管液以及透析中输液的配制在治疗预备室进展〔1分〕；严格执行透析中心〔室〕一次性使用耗材的使用〔1分〕；有针刺伤的紧急处理流程〔0.5〕，医护人员生疏上报流程〔0.5分〕预案〔10〕八、贫血标准化管检查合计〔得分〕

10.两班之间有清场，用于消毒〔1〕分析。〔4〕〔3〕〔至少每年一次〕，有记录，有争论与评价。〔3分，没有演练今年暂不扣分〕有贫血相关工程标准化评估和监测〔血常规，铁蛋白，血清铁，总铁结合力，转铁蛋白饱和度〕。要求每月一次血常规检查，每三个月一次铁代谢评估检查。〔3〕静脉铁剂使用标准，依据铁代谢监测状况准时调整治疗方案。重点查看是否存在不监测铁蛋白和转铁蛋白饱和度的状况下使用静脉铁剂铁蛋白>800ng/ml,转铁蛋白饱和度>50%时是否仍使用静脉铁剂等状况〔医嘱、透析单和相关检查〕。〔3〕促红素等使用标准，依据血红蛋白监测状况准时调整剂量。查看是否存HB>130g/l〔2〕HB〔H