心血管疾病的健康管理

心血管疾病的健康管理综合健康教育、体育锻炼和心理治疗，逐渐改变健康生活方式，戒烟和健康饮食是心血管疾病预防的基石;其中血脂、血糖、血压的管理以及抗血小板治疗和药物依从性尤为重要。什么是心血管疾病和心血管极高危人群心血管疾病极高危人群包括ACS（急性冠状动脉综合症）、稳定性冠心病，冠状动脉介入治疗后和冠状动脉搭桥手术后的患者，缺血性心肌病，缺血性卒中、TIA（短暂性脑缺血）、外周动脉粥样硬化病等。影像学检查如冠脉造影或颈动脉超声发现明显斑块。糖尿病合并靶器官损伤，如出现蛋白尿，或伴有吸烟、高血压、血脂异常等主要危险因素之一者;重度CKD（GFR〈30ml/min/1.73m2）患者；10年致命性心血管风险SCORE评分210%。存这些情况，就必须咨询专业医生。何时和那些人群需要进行心血管疾病风险评估建议心血管疾病风险增加的个体必须进行早期评估，这些人群包括1）早发心脏病家族史;2）家族性高脂血症;3）存在多种主要心血管危险因素（如吸烟、高血压、糖尿病或血脂水平升高、体重指数偏高或中心性肥胖、腰臀比值增高、颈动脉扫描确定的动脉粥样硬化斑块、踝-肱动脉血压指数、CT冠状动脉造影发现的钙化得分较高）；建议〉40岁男性和〉50岁或绝经后无已知心血管危险因素女性考虑进行系统心血管风险评估。如何预防心血管疾病改变生活方式加强沟通和宣传，建立认知行为，以方便生活方式的变化；建议多学科医疗专业人员参与（如护士、营养师、心理学家）沟通机制；在极高危心血管风险个体中，推荐整合健康生活方式教育，体力活动，血压管理和心理风险因素咨询的多联干预。心理因素对于已有心血管疾病和心理问题的患者，为应对心理危险因素和疾病，建议进行综合健康教育、体育锻炼和心理治疗在内的多模态行为干预；当心理危险因素本身（如抑郁症、焦虑症）可转化为传统危险因素时，应该考虑以预防心血管疾病为目标的心理危险因素治疗包括虑药物、心理和或护理治疗。体育锻炼建议所有年龄段的健康成年人每周至少做150分钟中等强度或每周75分钟剧烈强度的有氧运动或其等效组合；如健康成年人需额外获益，建议逐步增加有氧运动至每周300分钟中等强度，或每周150分钟的高强度有氧运动，或其等效组合；应考虑在多个时间段进行体育锻炼，每次持续〉10分钟平均到整个一周，即4-5天每周，最好每天；建议计划从事高强度体力活动或运动的伴心血管风险的久坐人群进行临床评估，包括运动试验。控制体重和血脂水平建议健康体重个体（BMI20-25kg/m2）保持体重稳定。建议超重和肥胖人群达到健康的体重（或减至目标重量）以降低血压、血脂异常和发展为2型糖尿病的风险，从而改善心血管风险;对于极高危患者，建议LDL-C目标值〈1.8mmol/L,或者基线水平在1.8-3.5mmol/L,LDL-C至少减少50%;对于高危患者，建议LDL-C目标值〈2.6mmol/L,或者基线水平在2.6-5.1mmol/L,LDL-C至少减少50%;其余患者，推荐LDL-C〈3mmol/L;血脂理想水平应该小于1.8mmol/L。生活方式和降糖建议改变生活方式，包括戒烟，低脂肪饮食，高纤维饮食，有氧体力活动，和力量训练;建议患者减少能量摄入有助于实现较低的体重或防止体重增加;当对伴/不伴心血管疾病个体进行糖尿病筛查，建议评估HbAlc或空腹血糖。当仍有疑虑时，可以进行口服葡萄糖耐量试验;大多数1型或2型糖尿病非妊娠成年人，为降低心血管疾病风险和微血管并发症，推荐目标糖化血红蛋白〈7%（〈53mmol/mol）;病程较长的糖尿病，老年人，体弱多病，或患有心血管疾病，建议一个相对宽松的HbAlc的目标;对于非虚弱和无心脑血管疾病患者，在应在诊断2型糖尿病患者在病程早期，推荐目标糖化血红蛋白6.5%（W48mmol/mol）;如耐受且无禁忌，肾功能评价后，建议二甲双胍作为一线治疗;应避免出现低血糖和体重增加过多，有疾病进展的患者应考虑个体化治疗;2型糖尿病伴心血管疾病患者，应考虑在病程早期使用SGLT2抑制剂以降低心血管和总死亡率。糖尿病患者降脂极高危糖尿病患者，建议LDL-C〈1.8mmol/L;如果基线1.8-3.5mmol/L,再减少至少50%;高危糖尿病患者，建议LDL-C〈2.6mmol/L;如果基线是2.6-5.1mmol/L,至少减少50%;建议40岁以上的所有2型或1型糖尿病患者使用降脂药物（主要是他汀类药物）以减少心血管疾病的风险;如果风险显著升高，基于微血管并发症或多重心血管危险因素，40岁以下的人也可推荐使用降脂药物（主要是他汀类药物）；不推荐2型糖尿病患者使用升高HDL-C的药物以预防心血管疾病。糖尿病患者降压2型糖尿病患者的血压目标一般应〈140/85mmHg;建议选定的人群（如年轻患者因特殊并发症风险升高），较低的目标，如〈130/80mmHg对脑卒中，视网膜病变和微量白蛋白尿风险有额外获益;推荐1型糖尿病患者的降压目标为〈130/80mmHg;建议在伴高血压的糖尿病患者中使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂（RASI），特别是在蛋白尿或微量蛋白尿存在的情况下。高血压的综合干预应全面评估患者的血压水平和总体风险，确定何时开始启动降压治疗;所有高血压患者和正常高值血压者推荐进行生活方式干预;3级高血压合并任何水平心血管风险患者，以及1级或2级高血压的极高危患者推荐进行药物降压治疗；60岁以下的.高血压患者，SBP应降至〈140mmHg,DBP应降至60岁、基线SBP三160mmHg的患者，收缩压应降至140-150mmHg;80岁以下患者，若治疗耐受，可考虑将SBP降至〈140mmHg;对于（极）高危、对联合用药耐受的患者，可考虑将SBP降至〈120mmHg;年龄280岁、基线SBP2160mmHg的患者，若患者身体和精神状况良好，推荐将收缩压降至140-150mmHg;对于高龄虚弱患者，应谨慎降压，并密切监测临床治疗效果。对于血压已得到长期稳定控制的患者（尤其是积极进行生活方式干预者），可以考虑逐渐减少用药种类和剂量，减量后需密切监测血压情况，以防血压回升;达到血压目标值的患者，可隔几个月随访一次。难治性高血压（RH）的管理2016ESC指南和2013中国难治性高血压专家共识中定义为：在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量三3种降压药物（包括利尿剂）治疗〉1月血压仍未达标，或服用三4种降压药物血压才能有效控制;确诊为RH前，需寻找影响高血压的病因，如：患者依从性差、白大衣综合征、高盐或酒精摄入过多、拮抗降压的药物的服用以及是否为继发性高血压。抗血小板治疗急性冠脉综合征患者除非有禁忌症如出血过多的风险，应在阿司匹林的基础上推荐一个12个月的P2Y12抑制剂;植入药物支架的高出血风险患者，可以考虑3-6月的短期P2Y12抑制剂治疗;仔细评估缺血性和出血风险后的高缺血人群，可以考虑1年以上P2Y12抑制剂和阿司匹林;非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐单用阿司匹林预防，或双嘧达莫加阿司匹林或单用氯吡格雷;大出血风险患者，不推荐抗血小板治疗。患者的药物依从性建议简化治疗方案至最低的可接受的水平，