消渴病中医诊疗方案

消渴病〔2型糖尿病〕中医诊疗方案〔2023〕一、诊断〔一〕疾病诊断：中医诊断：有多饮、多食、多尿、消瘦，尿甜，或伴疲乏无力，视物模糊等主要病症；或无典型病症，但血糖水平符合西医糖尿病诊断标准者。西医诊断：诊断标准仍依据2023年WHO〔1〕有糖尿病的典型病症，并且随机血糖≥11.1mmol/L。随机是指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间。典型的糖尿病病症包括多尿、烦渴和无其他诱〔2〕空腹血糖≥7.0mmol/L。空腹状态定义为至少8〔3〕糖耐量试验〔OGTT〕时，211.1mmol/L，OGTTWHO符合上述标准的患者，在次日复诊仍符合三条标准之一者即可诊为糖尿病。(注：以上为静脉血浆测值。如毛细血管全血测值，则空腹血糖≥6．1mmol／L(1l0mg／dL)，其他标准一样。)〔二〕证候诊断①肺热津伤证：清热润肺，生津止渴。消渴方，方中重用天花粉以生津清热，佐黄连清热降火，生地黄、藕汁等养阴增液，尚可酌加葛根、麦冬以加强生津止渴的作用。假设烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。玉泉丸中，以人参、黄芪、茯苓益气，天花粉、葛根、麦冬、乌梅、甘草等清热生津止渴。二冬汤中，重用人参益气生1津，天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母清热生津止渴。二方同中有异，前者益气作用较强，而后者清热作用较强，可依据临床需要加以选用。②胃热炽盛证：清胃泻火，养阴增液。玉女煎，方中以生石膏、知母清肺胃之热，生地黄、麦冬滋肺胃之阴，川牛膝活血化瘀，引热下行。可加黄连、栀子清热泻火。大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑、“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。方中以生石膏、知母清肺胃、除烦热，人参益气扶正，甘草、梗米益胃护津，共奏益气养胃、清热生津之效。③肾阴亏虚证：滋阴补肾，润燥止渴。益精，山药滋补脾阴、固摄精微，该二药在治疗时用量可稍大；茯苓健脾渗湿，泽泻、丹皮清泄肝肾炽热，共奏滋阴补肾，补而不腻之效。阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母、黄柏滋阴泻火。尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、五味子等益肾缩泉。气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参、黄芪、黄精补益正气。④阴阳两虚证：温阳滋阴，补肾固摄。金匮肾气丸，方中以六味地黄丸滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳。本方以温阳药和滋阴药并用。〔2〕兼证①瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、2红花等。②痰证：行气化痰。二陈汤加减，偏痰热黄连温胆汤加减；半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等。③湿证：健脾燥湿。三仁汤加减：杏仁、寇仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等。④浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加减：大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲、山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等。〔二〕中成药或中成药针剂治疗：6-831金匮肾气丸、金水宝胶囊：功能温补肾阳，金匮肾气丸6-83-631为一个疗程。银杏达莫注射液：10～20ml参加生理盐水250ml，静脉滴注，每日1次。功能活血化瘀通脉。适用于夹瘀阻络者。丹红注射液：30ml250ml，静脉滴注，每日1次。功能活血化瘀，通脉止痛。适用于夹瘀阻络者。红花注射液：20-40ml参加生理盐水250ml，静脉滴注，每日1次。功能活血化瘀，通脉止痛。适用于夹瘀阻络者。生脉注射液：10～40ml参加生理盐水250ml，静脉滴注，每日1次。功能益气养阴。适用于气阴两虚轻证患者。参麦注射液10～50ml参加参加生理盐水250ml，静脉滴注，每日1次。功能益气养阴扶正补虚。适用于气阴两虚重3证者。〔三〕特色疗法：治疗原则：依据经络理论，可依据不同分期、不同证候选择合理的中医特色治疗。〔1〕每日1次，可左、右肢体交替取穴。适应证：糖尿病早、中期患者。主穴：足三里、三阴交。辨证进展配穴。配穴：肝俞〔肝郁气滞、脾俞〔脾虚湿盛、肺俞〔气阴两虚、肾俞(阴阳两虚)。〔2〕中药外治：包括中药熏洗、熏蒸治疗、蜡疗(蜡水、蜡饼)和中药足浴治疗〔留意避开烫伤！ 〕中药熏洗、熏蒸方药组成：生地、赤芍、威灵仙、伸筋草、透骨草、黄芪等。中药足浴：取桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、桂枝、威灵仙、伸筋草、透骨草、木瓜、丹参、黄芪、当归、路路通等适量〔约60g〕同煎，待水温适宜时〔约37度左右1～2舒经通脉、活血止痛。〔四〕饮食疗法：常规糖尿病餐：主要通过计算患者的标准体重来，制定全天饮食的总热卡以及糖、脂肪、蛋白质的含量。①测身高、体重确定体型 计算方法如下：成人标准体重计算公式：身高(cm)-105=标准体重(kg)2020%者为消瘦，在±10%以内为正常。超过或低于标准体重的百分比(%)＝〔实测体重－标准4体重〕×100%。②依据体型和劳动强度计算成人年所需全日总热量 (千卡／公斤／日)休息或超重者：25～30千卡／公斤／日；轻体力或正常体重者：25～35千卡／公斤／日；中体力或消瘦者：35～40③饮食中糖类、脂肪、蛋白质三大养分素安排一般糖尿病病人每日饮食中三大养分素所含全日总15％20％～25％，碳水60％～70％。对蛋白质的量还要依据肾功能状况选择不同类别的蛋白质。肾功能正常者以谷、豆类蛋白质为好，既有利于养分需要，又可防止血脂上升。肾功能衰竭者选乳、蛋类蛋白为好，因其生理价高，少产生肌酐、尿素氮和尿酸等物质，有利于保护肾功能。保证必需脂肪酸需要量。碳水化合物的摄入量也应足，食量缺乏，既不利于保护肾功能，久则影响细胞功能和胰岛素受体的敏感度。④安排全天的主、副食及食谱三餐的主食量为早餐1/5，午餐2/5，晚餐2/5，或1/3。对注射胰岛素或口服降糖药病情不稳定的病人每日须进食5～6餐。加餐的食物一般是从正餐中匀出的25～50g主食。注射胰岛素的病人常常在上午9～10点、下午3～4点及夜晚临睡前需要加餐，特别上午9点和夜晚临5100g，余下的主食可作为加餐用。特别饮食：包括低糖饮食、低脂饮食、低盐饮食、优质低蛋白饮食等，分别适用于糖尿病血糖掌握偏低和伴有高脂血症、高血压病及糖尿病肾病〔四期和五期，未透析治疗〕等状况时。〔五〕运动疗法适当的运动及掌握体重。运动方式多种多样，运动内容丰富多彩。可个依据病情的轻重，体力的强弱。个人的爱好及客观条件因人而异。〔六〕糖尿病教育：主管护士进展入院常规安康宣教〔住院常规、一般学问如饮食、运动及常用药物学问、留意事项；主管医师向病人讲解疾病的治疗方案〔治疗方案的选择及本病人为什么适合此种治疗方案、转归及预后。〔七〕监测：血糖水平：包括全天血糖谱或特定时间的血糖：如空腹、早餐后、午餐后、晚餐后、睡前等，以及糖化血清蛋白和糖化血红蛋白。一般状况：P、R、BP、T、体重指数以及三多一少等病症的转变。〔八〕西医治疗西医治疗主要承受降糖、降压、调脂、抗凝和改善微循环等综合方案。降糖药物的选择：按胰岛功能和胰岛素抵抗以及伴随情况进展适当用药。612胰岛素强化治疗为主。待病情稳定、胰岛功能恢复、血糖好2。2、胰岛功能正常或轻度受损而以胰岛素抵抗为主者，可选双胍类降糖药为主，视病情、经济条件以及对治疗达标的要求程度，可同时联合胰岛素增敏剂，或糖苷酶抑制剂以及胰岛素促泌剂等使用。3、胰岛功能中度受损，应以上述用药为根底，血糖控制不良时可再联合刺激胰岛素分泌的药物如胰岛素促泌剂或传统磺脲类降糖药。4、胰岛功能受损严峻者，慎用刺激胰岛素分泌的传统型磺脲类降糖药，应以胰岛素治疗为主，可视血糖掌握状况以及合并症的状况，联合上述各类口服药治疗。如消灭严峻的心、肝、肾功能不全，或伴较重的口服药胃肠道反响则停用口服药联合治疗，以胰岛素替代治疗为主。并留意预防低血糖的发生。降压药物的选择：降压药物首先考虑使用ACEI或ARB，二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。单一药有效时，可优先选用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当ACEI和ARBACEI或者ARB蛋白尿、或肾功能不全的2型糖尿病患者，ARB作为降血压首选。使用ARB或ACEI的患者，应当定期检查血钾和肾功能。7降脂药物的选择：单独或联合应用贝特类降脂药。抗凝、改善微循环药：常选肠溶阿斯匹林、氯吡格雷、前列腺素E1制剂等。(九)会诊当确诊糖尿病后应请眼科会诊以早期诊断和帮助治疗糖尿病眼病；合并有冠心病、心衰等应请心脏科会诊；如合并有严峻的水肿和肾损害时等应请肾科会诊；如合并有严峻糖尿病足病时则应请血管外科等帮助诊治。必要时应紧急会诊和院外专家联合诊治。三.疗效评价显效2时血糖下降至正常范围，或空腹及餐后2小时血糖下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白下降至7.0%以下，或下降超过30%。有效2时血糖下降至正常范围，或空腹及餐后2小时血糖下降超过20%，但未到达显效标准，糖化血红蛋白下降超过10%，但未到达显效标准。无效2准，糖化血红蛋白无下降，但未到达有效标准。显效 空腹及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹及餐后2小时血糖下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白下降至正常6.5%以下，或下降超过治疗前的30%。有效 空腹及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，8但未到达显效标准，糖化血红蛋白下降超过治疗前的10％，但未到达显效标准。无效 空腹及餐后2小时血糖无或略有下降，但未到达临床痊愈中医临床病症、体征消逝或根本消逝。显效 中医临床病症、体征明显改善。有效 中医临床病症、体征均有好转。无效 中医临床病症、体征无明显改善，甚或加重。四．转归预后消渴病常病及多个脏腑，病变影响广泛，未准时医治以及病情严峻的患者，常可并发多种病证，如肺失滋养，日久可并发肺痨；肾阴亏损，肝失濡养，肝肾精血不能上承于耳目，则可并发白内障、雀目、耳聋；燥热内结，营阴被灼，脉络瘀阻，蕴毒成脓，则发为疮疖痈疽；阴虚燥热，炼液成阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留，泛滥肌肤，则发为水肿。可导致阴损及阳，血行瘀滞，而形成阴阳两虚，或以阳虚为主，并伴血脉瘀阻的重证，且常消灭各种严峻的并发症。消渴病是现代社会中发病率甚高