李怡教授对老年病的诊治经验,老年病论文

李怡教授对老年病的诊治经验,老年病论文摘要：老年病泛指人在老年阶段所患的与衰老有关，并且有本身特点的疾病。随着我们国家人口老龄化问题的日趋严重，临床诊治老年病患的压力亦将增大。李怡教授系北京医院中医科主任医师，在30年的临证经过中积累了比拟丰富的老年病诊治经历体验，其临证思路和处方用药主要具体表现出在:注重老年人的生理、病理、心理特点，倡导老年病证多元化的综合调治，讲究以虚为本、重脾顾胃，攻补兼施、药性平和，衷中参西、畅情达志。本文关键词语:老年病;名医经历体验;李怡;Abstract：Geriatricsisreferstothepeopleinoldageassociatedwithaging,andhavetheirowncharacteristics.Alongwithouragingproblemisincreasinglyaggravating,clinicaldiagnosisandtreatmentofelderlypatientsstresswillalsoincrease.ProfessorLiYi,chiefphysicianofBeijinghospitalhasaccumulatedrichexperienceofdiagnosisandtreatmentofgeriatricsdiseasesin30years.ProfessorLiYitreatingsenilediseases:payattentiontothephysiologyandpathologyandpsychologicalcharacteristicsofoldpeople,advocatingdiversifiedcomprehensivetreatment,tonificationandpurgationincombination,attachesgreatimportancetothespleenandstomach,attachesgreatimportancetotheemotional.Keyword：Geriatrics;ExperiencesofFamousPhysicians;LiYi;李怡教授系北京医院中医科主任医师、国家老年病临床重点专科学科带头人、北京中医药学会老年病专业委员会主任委员，行医30年，学验俱丰，对老年常见病、多发病有着较好的临床疗效。笔者有幸侍诊李怡教授，现择其老年病医案，分析其治验如下，以飨读者。1、肺癌术后咳嗽牛某，男，74岁，退休，初诊日期2020年9月22日。主诉:咳嗽20余日，痰白质黏，昼重夜轻。现病史:8月初常规体检发现右肺下叶占位病变，术后病理诊断鳞癌，未行放化疗，术后咳嗽频发伴心烦易急、脘腹胀满、食欲欠佳、大便略干，舌淡红苔黄白少津，脉细滑。既往史:高血压病，心律失常。西医诊断:右肺下叶鳞癌术后;中医诊断:咳嗽(肝胃不和、肺阴缺乏)。治则:虚实兼顾、肺肝胃同调。治法:养阴宣肺、疏肝和胃。方药:南北沙参各10g，麦冬10g，炒枳壳10g，柴胡10g，石斛15g，炒三仙30g，芦根15g，太子参15g，蝉衣5g，炙麻黄5g。7剂，水煎服，日1剂。2020年9月29日二诊:上方后异常感觉和状态改善不显，细问术前食后脘腹胀满已久，大便量少味臭，舌淡红苔黄白，脉弦细。治以健脾理气、清泄肺胃之法，拟方:陈皮10g，茯苓15g，生白术30g，熟大黄5g，芦根15g，鱼腥草30g，杏仁10g，太子参15g，炒三仙30g，南沙参15g，炙麻黄5g，蝉蜕5g，炒枳壳15g。14剂，水煎服，日1剂。2020年10月13日三诊:咳嗽已除，脘腹胀满、纳差改善，便畅日1行，情绪改善，唯动则气短，时有胸闷，腰背部时伴刺痛感，舌下络脉迂曲，舌淡略暗苔白黄中厚，脉细滑。继以理气健脾和胃法治之，处方:生白术60g，炒枳壳20g，炒三仙30g，茯苓15，猪苓15，太子参30g，地龙10g，黄芩10g，砂仁5g。14剂，并嘱其调整心态，合理饮食，适当运动，定期复查。案语:患者年逾古稀，加之肺癌术后，正气受损，肺失宣降，脾胃不和，情志不畅，故见乏力气短、咳嗽、脘腹胀满等多脏腑同时受累之症，属因虚致实，虚实夹杂之证，治当虚实兼顾、攻补兼施。处方麻黄、杏仁宣降肺气止咳，生白术、炒枳壳、炒三仙健脾理气和胃，又太子参、南沙参益气养阴扶正，鱼腥草、芦根、熟大黄清化痰热，上排下达祛邪外出，二诊见功;三诊患者肺胃升降功能恢复，正虚之证显现，故以扶正之药善后，本案效在先攻其实，再顾其虚。2、胸痹刘某，男，78岁，退伍，初诊日期:2020年10月25日。主诉:阵发胸闷2年余。现病史:2年前突发心肌梗死，于附近医院行经皮冠状动脉参与治疗(PCI)术后植入支架两枚，并以常规西药控制。时感胸闷、神疲惫乏力力、恶风寒，睡眠不佳、食欲差，大便黏腻不爽，面色晦暗，体型偏胖，舌暗苔白厚腻，舌下络脉紫暗，脉弦细滑。既往史:冠心病、高血压病、糖尿病、有烟酒癖好。西医诊断:冠心病;中医诊断:胸痹(痰湿内停、气滞血瘀)。治则:拟从痰湿瘀热互结、气机升降失司治疗。治法:清化痰湿、理气化瘀。方药:温胆汤加减，处方:陈皮10g，清半夏10g，茯神15g，荷叶5g，竹茹10g，枳壳10g，丹参30g，川芎10g，夜交藤15g，生山楂10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2020年11月11日二诊:诸症有所缓解，但时有反复，舌脉同前，仍以上法，调整方药如下:苍术10g，香附15g，陈皮10g，竹茹10g，枳壳10g，荷叶5g，茯神30g，清半夏10g，夜交藤30g，川芎10g，晚蚕砂(包)15g，胡黄连10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2020年11月18日三诊:诸症好转明显，觉神清气爽，体力有增，恶寒已除，唯睡眠虽有改善但仍不佳，舌淡苔白不厚略腻，脉弦滑。实为湿热渐化之相，效不更法，拟上方以合欢皮15g更换夜交藤30g。7剂，水煎服，每日1剂。2020年11月25日四诊:诸症消失，大便如常，舌淡红苔薄白微黄稍腻，舌下络脉浅紫，脉弦滑。继以上方去晚蚕砂、胡黄连，7剂，水煎服，日半剂以稳固疗效。并嘱其逐步戒断烟草，适量小酌，清淡饮食，量力运动。案语:患者老年男性，体型偏胖。王永炎院士等在(临床中医内科学〕中指出“中年以后，人体由盛转衰，火不生土，脾失健运，湿浊内聚，痰瘀渐生〞是肥胖的重要原因。痰之为病，(类证治裁·痰饮〕所云:“随气升降，遍身皆到，在肺为咳，在胃为呕，在心则悸，在头则眩，在背则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢为痹，变幻百端，昔人所谓怪证多属痰。〞瘀之为病，(血证论〕有云:“瘀血攻心，心痛头晕，神情昏迷，不省人事;瘀血乘肺，咳逆喘促，口目黑色;瘀血在中焦则腹痛胁痛;瘀血在经络脏腑之间则结为症瘕;瘀血在里则口渴;瘀血在腠理则营卫不和，发为恶寒。〞患者胸痹、肥胖、身倦乏力、恶寒、眠差、面色晦暗等皆由痰瘀所致，立清化痰湿、理气化瘀之法，切中病机。陈皮、清半夏、茯苓、竹茹除痰祛湿，丹参、川芎、生山楂活血化瘀，荷叶、枳壳调畅气机，夜交藤化瘀安神、茯神健脾安眠为辅，酌加晚蚕砂、胡黄连加强清化湿热之力，但二者久服碍胃，加之患者高龄，中病即止。本案痰瘀共治、湿热同调，临床并不少见。3、高龄盗汗文某，男，89岁，初诊日期:2020年2月28日。主诉:盗汗月余。现病史:月余前因前列腺癌在我院泌尿外科行根治术治疗，术后即发盗汗，时轻时重，腰腹部热，影响睡眠而来门诊就治。舌淡暗，苔白中略厚，脉沉细弦。既往史:高血压病、冠心病等。西医诊断:前列腺癌术后、焦虑抑郁状态待查，中医诊断:盗汗(阴虚内热)。治则:拟从阴虚邪伏治疗。方药:青蒿10g，炙鳖甲(先煎)30g，生地15g，盐炒知母10g，牡丹皮10g，桑叶15g，地骨皮10g，川牛膝10g。7剂，水煎服，日1剂。2020年3月7日二诊:盗汗十去八九，舌淡暗苔白，脉弦细。效不更法，继以上方加生百合15g,7剂水煎服善后，并嘱其放松心态，切莫动怒。案语:青蒿鳖甲汤出自(温病条辨〕，该病例虽不属温病范畴，然其证机重点却有类似之处。患者年事已高，阴液本虚，加之外科手术亦可携外邪入里伏于阴分，故阳气入阴则助长邪热，阳加于阴谓之汗，而发身热、盗汗。方中鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热;青蒿苦辛而寒，其气芳香，清热透络，引邪外出。两药相配，滋阴清热，内清外透，共为君药。即如清·吴瑭自释:“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也;鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也〞;生地甘寒，滋阴凉血;知母苦寒质润，滋阴降火，共助鳖甲以养阴退虚热，为臣药。丹皮、地骨皮，泄血中伏火，为佐药。桑叶(本经〕云:“可止汗〞，亦为京城四小名医魏龙骧老先生经历体验心得，诸药合用，共奏养阴透热之功。4、便秘李某，男，85岁，初诊日期:2021年4月8日。主诉:排便困难1年。现病史:近1年来如厕时间逐步延长，排便无力，大便性状细而不干，伴身倦乏力，食后腹胀，体型微胖，每日因便不畅而烦恼。舌淡暗边剥体胖苔白略厚，脉沉弦。曾用西药杜密克、双歧杆菌等疗效不着。既往史:糖尿病、高血压病、腰椎间盘突出症、前列腺增生症等。西医诊断:消化不良、肠道菌群失调;中医诊断:便秘(脾虚痰瘀)。治则:拟从脾虚气滞，痰瘀互结治疗。治法:健脾益气、祛瘀消痰导滞。方药:枳术丸加味，处方:生白术60g，炒枳实20g，荷叶6g，莱菔子10g，炒神曲15g，酒大黄6g。7剂，水煎服，每日1剂。2021年4月17日二诊:大便较前明显顺畅，心情好转，余症改善，舌淡暗苔白略腻，脉弦细。考虑年迈肾气缺乏、血瘀日久，上方加肉苁蓉30g，桃仁10g,7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，并嘱其尽量固定每日排便时间，不要盲目强调血糖达标而过分节食。2021年4月24日三诊:大便日1行且顺畅，精神体力有增，舌淡暗苔薄白，脉弦细。守原方，7剂水煎服，日半剂，并嘱其调整饮食构造，适当加强运动。2021年5月1日四诊:排便基本正常，告知汤药可隔日服用并逐步停药。案语:(本草通玄〕:“白术，补脾胃之药，更无出其右者……土旺则能胜湿，故患痰饮者，肿满者，湿痹者，皆赖之也。土旺则清气善升，而精微上奉，浊气善降，而糟粕下输〞，生白术一专多能，实乃脾虚痰瘀便秘的要药。(药品化义〕:“枳实专泄胃实，开导坚结，故主中脘以治血分，疗脐腹间实满，消痰癖，祛停水，逐宿食，破结胸，通便闭，非此不能也〞。大黄(本经〕记载:“下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏〞，大黄酒制，祛瘀之力更强。荷叶，味苦、涩，性平，健脾升阳，此处有欲降先升之妙及调和诸药之功，(本草纲目〕谓其:“生发元气，裨助脾胃〞。诸药合用，切中脾虚气滞、痰瘀互结证机。5、讨论恶性肿瘤是老年人的常见病，病情允许的情况下，手术仍为首选治疗手段，但多易出现术后并发、后遗异常感觉和状态，案1和案3分别为老年肺癌术后咳嗽、老年前列腺癌术后盗汗。李怡教授以为老年恶性肿瘤术后患者应以虚为本、邪实为标，主张补虚为主、祛邪为辅，案1治以补气养阴兼以理气清热，案3以养阴为主。冠心病相当于中医胸痹心痛范畴，其发病跟年龄呈正相关，李怡教授以为老年冠心病的主要病机为不通则痛，治疗应以祛邪为主，故案2治以化痰活血，但临床中不荣则痛亦属常见，关键仍在于四诊和参、辨证论治。老年人功能性便秘为临床常见病，给患者生活带来很大痛苦，李怡教授多从脾虚痰瘀入手调治，案4治以健脾化痰祛瘀。以上老年病案有一个共性，患者往往已诸病缠身、多病共存，这也是当下老年病的突出问题，即老年多系统病症共患。多系统疾病出现于同一个体，经常一人兼有多种、甚至十数种疾病，这些疾病常互相独立又互相影响，进而使病情变得复杂[1]。多系统病症同时并见，导致临床证候虚实兼有、变化多端，这就需要对其综合论治，结合老年人的病生理、心理特点、饮食习惯等方面，在中医理论指导下，制定相应的综合调治方案。因而李怡教授提出了老年多系统病症中医综合论治的观点[2]，在上述病例治疗经过中，对患者进行情绪抚慰、健康宣教，用药顾护脾胃、中病即止，衷中参西、以人为本，无疑不是综合论治的具体表现出;李怡教授近年又强调对老年衰弱的整体评估，制定了(中西医结合老年衰弱评估量表〕[3]，验之临床切合实际[4]。以下为参考文献