急性呼吸窘迫综合征的药物治疗

第八章急性呼吸窘迫综合征的药物治疗急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕量。ALI/ARDS指机体患病心源性以外的各种肺内外致病因素〔如严峻感染、创伤、休克等〕打击所致的急性、进展性缺氧性呼吸衰竭，是全身炎症反响综合征〔SIRS〕在肺部的表现。临床表现为顽固性低氧血症、呼吸窘迫，胸部X线显示双肺布满性浸润影，后期多并发多器官功能障碍综合征MOD。临床上对ALI/ARDS的治疗除乐观治疗ALI/ARDS死亡率的临床试验的证据，而药物治疗的疗效争议较大，很多药物仍处于临床试验中，所以需要特别说明的是ALI/ARDS的药物治疗没有“选择原则【相关药物】〔一〕糖皮质激素〔简称激素〕甲泼尼龙〔Methylprednisolone，甲强龙〕为人工合成糖皮质激素，抗炎作用强，对钠潴留作用微弱。氢化可的松〔Hydrocortisone，可的索，皮质醇〕本品为一种自然糖皮质激素，现已人工合成。(二)肺泡外表活性物质注射用牛肺外表活性剂CalfPulmonarySurfactantforInjection，珂立苏：本品是从安康生小牛肺中分别提取的肺外表活性物质。主要组分包括磷脂、胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸和少量肺外表活性物质蛋白〔SP55%1%～2%。〔三〕血管扩张剂

B和SP ，其中总磷脂不少于一氧化氮〔Nitricoxide，NO〕为一种血管内皮衍生性舒张因子，广泛参与生理调节的重要内源性递质。前列腺素E1〔ProstaglandinE1，PGE1，前列地尔，凯威捷，凯时〕为一种花生四烯酸的衍生物。PGE1不仅是血管活性物质，还具有免疫调整作用，可抑制巨噬细胞和中性粒细胞的活性，发挥抗炎作用。PGI2〔ProstaglandinI2I2〕为体内广泛存在的高度生物活性。N(四)N Acetylcysteine，商品名富露施〕NN强的抗氧化作用和黏痰溶解作用。〔五〕蛋白酶抑制剂〔Ulinastai143个氨基酸组成，是一种广谱蛋白酶抑制剂。【留意事项】〔一〕糖皮质激素甲泼尼龙片剂：2mg/片；4mg/片16～24mg24～8mg。针剂：20mg/支；40mg/支〔大剂量冲击〕每日30mg/k，分4次给药〔静滴或静注，连续4小剂量〔5mg〔k·d〕〔建议〕每日2mg/k，分次给药〔静滴或静注，连续14天，以后渐渐减量。氢化可的松片20～30mg2/31/3。有应激状况时，应适当加80mg，分次服用。10mg/支；25mg/支；50mg/支；100mg/支100～200mg0.95500ml混合均匀3～5天。不良反响及留意点：本类药物在应用时，必需严格把握适应证，防止滥用，避开发生不良反响和并发症。糖皮质激素在应用生理剂量替代治疗时无明显不良反响，不良反响多发生在应用药理剂量时，与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有亲热关系。大剂量或长期应用本类药物，可引起肥胖、痤疮、体重增加、下肢浮肿、紫纹、易出血倾向、创口癒合不良、月经紊乱、肱或股骨头缺血性坏死、骨质疏松及骨折、肌无力、肌萎缩、低血钾综合征、胃肠道刺激〔恶心、呕吐、胰腺炎、消化性溃疡或穿孔、青光眼、白内障、良性颅内压上升综合征、糖耐量减退和糖尿病加重以及儿童生长抑制等。另外可消灭精神病症，如欣快感、感动、谵妄、担忧、定向力障碍，也可表现为抑制。并发感染为肾上腺皮质激素的主要不良反响。以真菌、结核菌、葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和各种疱疹病毒为主。而感染本身为ARDS的主要病因，另外ARDS患者需要长期机械通气以及很多有创检测〔如中心静脉导管等，本身易并发感染，所以应用大剂量激素时应当必需同时予以有效的抗生素治疗，亲热观看病情变化，在短期用药后应快速减量、停药。ARDS患者，尤其是合并重症感染者，往往存在肾上腺皮质功能缺乏倾向，所应用激素后往往引起血糖上升，而ALI/ARDS患者常合并高血糖〔应激或重症感染，高血糖本身是导致死亡的独立危急因素，所以应留意检测血糖，实行强化胰岛素治疗。孕妇应慎用或禁用，妊娠期间特别是妊娠早期使用可能影响胎儿发育，有可能导致多发性畸形。小儿如长期使用肾上腺皮质激素，也须格外慎重。〔二〕注射用牛肺外表活性剂针剂：70mg/支用法：目前肺外表活性剂主要用于生儿ARDS，在成人ARDS中阅历不多，仍旧处在临床试验阶段，对其疗效以及具体用法、剂量等争议不一。本品仅可用于气管内给40～100mg/kg诞生体重。如能早期准时用药，70mg/kg多数病例即可取得良好效果；病情较重，胸片病变明显，动脉血氧分压较低，或有并发症的病例，偏大剂量可有更好效果。总剂量分4次，按平卧、右侧卧、左侧卧、半卧位挨次注10～15秒，注入速度不要太快，以免药液呛出或堵塞气道，每〔频率4～60次分钟～2〔留意勿气量过大以免发生气胸152名医务人员合作完成，注药过程中应亲热监测患儿呼吸循环状况，肺部听诊可有一过性少量水泡音，不必做特别处理。给药后4小时112～24〔6小时23次，剂量与首次给药一样。不良反响及留意点：，发生不良反响时应暂停给药，给以相应处理，病情稳定后再连续给药。给药后肺顺应性可在短时间内好转，应准时调低呼吸机通气压力，以免发生肺通气过度或气胸；吸入氧浓度也要依据血氧变化相应调整。在临床试验中用药3天后血液生化检查，结果显示本品对肝、肾功能无重要影响。ARDS刻长久反响，10%～20%15%～25%对治疗无反响。特别是极低体重儿，肺成熟度除肺外表活性物质外尚有肺血管和肺结缔组织等方面问题，窒息患儿常见仅具有临时效果。此外，给药开头的时间、剂量、呼吸机的调整，产前母亲是否应用激素都会影响治疗效果。给药后病情改善不明显时要考虑呼吸窘迫的其他缘由，如气胸，动脉导管重开放等。肺外表活性剂适用于生儿ARDS，在成人ARDS中目前一般不推举使用。〔三〕血管扩张剂1.一氧化氮〔NO〕气体〔动脉血氧分压增加其浓度以ppm〔百万分之一〕表示，从低浓度开头渐渐增加浓度〔1.25ppm或2.5ppm开头，浓度一般不超过80pp，每次吸入10～30分钟，疗程不定〔短则17小28天。不良反响及留意点：NO本身无毒性，但与氧生成有毒的NO2可导致肺损伤。，高铁血红蛋白的浓度过高造成氧离曲线左移，从而导致组织缺氧。吸入一氧化氮后支气管肺泡灌洗液中肺外表活性物质削减，活性下降。局部患者吸入NO治疗一段时间后终止吸入会产生反跳现象。一氧化氮吸入气体装置存在以下问题：①吸入一氧化氮进展治疗时不同的患者能很不完善，需要通过监测系统来调整一氧化氮吸入浓度，费时、费力，而且简洁引起NO/NO2NO/NO2的浓度而未设计信号反响系统进展自动调整步性差，多数一氧化氮供气系统由于掌握器的灵敏度较低，产生一氧化氮吸入系统与呼吸机同步工作时的时滞误差，而且在联机工作时操作极不便利。尽管赐予大剂量的吸入NO〔500～1000ppm〕是致命的，动物争论觉察吸入400ppmNO6个月，肺毒性很低。2.PGE1粉针剂，20μg/支μg〔k·s，再过5秒后增至0.2μg〔k·s。不良反响及留意点：有头痛、食欲减退、腹泻、低血压、心动过速；针刺部位局部肿胀、苦痛、发红及发热等。妊娠及哺乳期禁用。药液必需颖配制。3.PGI2针剂：500μg/支2～16ng/kg30ng/kg。10～20ng/kg。不良反响及留意点：10ng/kg时，可消灭头痛，腹部不适，高血糖等。20ng/kg时，可消灭血压下降，心律减慢，甚至晕厥。有出血倾向者禁用。PGI2PGI2用药剂量时除了要考虑肺泡腔外的无效剂量，还要留意所用雾化器的参数。〔四〕N600mg/片600mg1次。急性病症的疗程为5～10天，慢性病症的病人可依据具体状况服用数月。颗粒剂：100mg/包；200mg/包200mg23100mg23次。急性5～10天，慢性病症的病人可依据具体状况服用数月。不良反响及留意点：偶见恶心、呕吐、罕见皮疹和支气管痉挛等过敏反响。温水冲服〔≤40℃他药物。〔五〕蛋白酶抑制剂乌司他丁粉针剂：2.5U/支；5U/支；10U/支10U500ml50.9％生理盐水注射液中静脉滴1～21～310U2ml0.9％生理盐水注射液1～3次。并可依据年龄、病症适当增减。不良反响及留意点：不良反响包括：①血液系统：偶见白细胞削减或嗜酸性粒细胞增多；②消化系统：偶见恶心、呕吐、腹泻，偶有AST、ALT上升；③注射部位：偶见血管痛、发红、瘙痒感、皮疹等；④偶见过敏，消灭过敏病症应马上停药，并适当处理。有药物过敏史、对食品过敏者或过敏体质患者慎用。本品用于急性循环衰竭时，应留意不能代替一般的抗休克疗法〔输液、吸氧、外科处理、抗生素等，休克病症改善后即终止给药。本品溶解后应快速使用。对孕妇和可能妊娠妇女应依据病情推断需要慎用。哺乳妇女如必需使用应避开哺乳。儿童用药的安全性尚未确定；高龄患者应适当减量。【建议】〔一〕激素ALI/ARDS以下几种状况：①对于高危人群的预防使用，目前的争论已证明，对高危人群早期预防使用激素不能够预防ALI／ARDS的发生。②早期大剂量短程治疗，尽管在ARDS早期ARDSARDS预后，觉察ARDS728天的氧合、提高肺顺应性、削减感染以及感染性休克的发生等，但是增加了60天及180天的病死率。提示激素能败，人们又在探究早期赐予小剂量激素能否改善预后，争论觉察对感染性休克合并ARDSARDS中肾上腺皮质功能激ARDS〔替代〕作用。总之，目前国内外指南均不常规推举应用糖皮质激素来预防和治疗ARDS。〔二〕肺泡外表活性物质本品仅可用于气管内给药。本品的应用要在有生儿呼吸急救阅历的医师指导下进展，并严格遵守有关生工作根底上才能成功，特别是呼吸机的应用。为使本品的混悬液均匀，加水后有时需振荡较长时间10分钟左右，但勿用强4号细针头吸取药液。给药前要拍胸片证明气管插管的位置适中，勿插入过深，以防药液只流入一侧，同时要保持气道插管的通畅，必要时予以吸引。预备用本品治疗的ARDS患儿，给药前应用呼吸机的参数宜偏低，留意压力勿过高，因外表活性物质缺乏的肺，很简洁因肺强制扩张而损伤。给药后呼吸机的调整视病40～60次/0.5秒左右。给药后肺顺应性〔1小时〕很快好转，应准时检查血气，调整呼吸机参数〔压力、氧浓度，以免通气过度或血氧过高。ARDS的常规治疗手段，有必要进一步争论，明确其对ARDS预后的影响。〔三〕血管扩张剂NONO一般通过呼吸机管道给药，也可以通过面罩以及鼻导管。NONO2的形成。应用过程中需准确持NONO2Griess反响可以用来监测吸入混合气体中NO，浓度可以准确到ppm〔partspermillion，百万分之目前临床上尚没有牢靠的影像或生理参数来估量ALI/ARDS中吸入NO的反响NONO〔0～100pp，觉察10ppm吸入NO氧合改善最正确，而大剂量NO吸入导致氧合恶化。这些观看说明对于承受NO2天赐予NO浓度滴定以使其到达治疗的目标。临床上要推广一氧化氮吸入治疗，改进一氧化氮吸入系统，使一氧化氮吸入系统操作更加简洁，患者及家属简洁承受，且向智能化方向进展才会有前途。NO可使ARDS24～48小时内，且不能降低ARDS的病死率。因此，吸入NOARDS的常规治疗，害。〔四〕其他ALI/ARDS的药物治疗主要集中在激素，血管扩张剂〔NO〕以及外源性肺泡外表活性物质替代疗法，而其他的药物如蛋白酶抑制剂，重组人活性蛋白C，大剂量氨溴索，环氧化酶抑制剂，己酮可可碱〔Pentoxifylline〕及其衍生物利索茶碱，酮康唑，鱼油等，仅仅停留在理论以及临床试验中，指南均未常规推举使用。〔张根生沈华浩〕陈谦，金有豫，汤光，等.编药物学.16版.北京：人民卫生出版社，2023.中华医学会重症医学分会./急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南〔2023〕.中国危重病急救医学，2023，18：706 710.沈华浩，张根生.从炎症本质看急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征.中华急诊医学杂志，2023，15：965 966.孙芳，陈美云.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征药物治疗进展.国际呼吸杂志，2023，26：813 816.AdhikariN，BurnsKE，MeadeMO.Pharmacologictreatmentsforacuterespiratorydistresssyndromeandacutelunginjury：systematicreviewandmetaMed，2023，3：307 328.

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