挤压伤综合征

挤压综合征一、概念广义地讲人体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏均可理解为挤压伤：如胸腔受到挤压，产生肋骨骨折和肺挫伤。在产科，当婴儿出生时头颅被产钳夹伤等。但是通常我们临床上提到的挤压伤往往有特定的含义，它是指挤压伤：人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受重物长时间（1小时以上）压榨或挤压后所造成的损伤。通常受压肌肉组织大量变性、坏死，组织间隙渗出、水肿。临床表现为受压部位肿胀，感觉迟钝或缺失，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。如果进一步出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，则称为挤压综合征。也有学者将之称为创伤性横纹肌溶解症。也称为外伤性无尿综合征，缺血性肌坏死综合征、Bywaters氏综合征、外伤性肌红蛋白尿急性肾功能衰竭综合征。二、挤压伤及挤压综合征的病理生理改变挤压伤的关键是肌肉组织大量坏死。持续挤压造成肌肉组织缺血、缺氧，肌肉损伤，毛细血管通透性增加，在外界压力解除后，局部血液循环重建，组织间隙出血、渗出，整个肌肉群肿胀，却没有可扩展的空间。以前臂为例，尺骨和桡骨之间有牢固的骨间膜，肌肉又被筋膜分隔包裹，没有弹性，顺应性差，这样只会导致封闭的筋膜间区内压力持续增高。升高的压力反过来又会加重肌肉组织坏死。大量渗出使有效血容量减少，加上创伤引起的中枢神经及内分泌系统紊乱，就可引起肾缺血。肌肉坏死，大量肌红蛋白、磷、镁、酸性代谢产物释放入血，加重创伤后肌体的全身反应，促进急性肾功能衰竭的发生，特别是在体液和尿液酸度增加的情况下，肌红蛋白以酸性正铁血红蛋白的形式更易在肾小管沉积，加速急性肾功能衰竭的发生。当发生以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾功能衰竭时，挤压伤也就演变为挤压综合征。挤压综合征的全身变化主要是急性肾功能衰竭的代谢变化，临床表现和生化紊乱主要由水、电解质和酸碱平衡失调引起。病情轻者历时3〜5日，病重者1〜2周；3周以上仍不恢复者，后果严重，死亡率高达40%。急性肾功能衰竭根据尿量的变化一般分为三期：少尿或无尿期，多尿期和恢复期。近年来由于复苏技术的进步，不经过少尿期的患者增多。三、现场急救处理一旦发现有人被重物埋压时，就应：（1）力争及时解除挤压伤员身上的重物，以减少挤压综合征的可能。（2）对伤肢要做好制动，尽量减少伤员活动，并将伤肢暴露在凉爽处，或用凉水降低伤肢温度。这些措施均可以降低伤肢组织内的代谢和毒性物质的吸收。（3）注意绝不能抬高伤肢，更不能对伤患处进行按摩、热敷和活动，因为这样会加快毒物吸收并严重损伤肾功能。（4）对伴有开放性出血者，应及时止血。有骨折时应给予临时固定。经以上现场急救处理后，立即组织送医院作进一步救治。四、需行的辅助检查：血常规：判断感染及失血状况。尿常规：判断损伤程度及肾功能状况。尿比重：连续监测判断肾功能状况。尿肌红蛋白：定性及定量，作为诊断依据。血气分析：判断酸碱平衡及肺功能。血电解质：判断电解质平衡状况。血肌酐：判断肾功能状况。血肌酸磷酸激酶：判断肌肉损伤程度。出、凝血机能：监测预防DIC出现。心电图：判断有无高、低血钾。X线摄片：判断有无骨折及软组织损伤状况。五、全身治疗：（一）挤压伤阶段（1）抗休克，大量补液。应在监护下予以充分的容量复苏，早期成人每日输液量可达6L/天。（2）碱化尿液：一般予以碳酸氢钠静滴。可使尿中的酸性正铁血红素溶解度增加，有利于排出，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾功能，预防酸中毒。（3）利尿、脱水（甘露醇）：在充分容量复苏的基础上，利尿脱水有助于增加肾血流量，防止肾功能衰竭，同时可减轻筋膜间区内的压力，使部分患者避免行筋膜间区切开术。（4）抗感染：使用广谱抗生素，包括抗厌氧菌。注射破伤风抗毒素。（二）挤压综合征阶段上述措施对预防急性肾功能衰竭很有好处。若已出现急性肾功能衰竭，则应按急性肾功能衰竭处理。（1）严格控制液体摄入量。（2）治疗代谢性酸中毒。（3）纠正水、电解质紊乱，尤其是高钾血症。（4）预防及控制感染。（5）促进肾功能恢复。（6）加强营养。（7）血液净化措施，包括血液透析疗法和持续血液过滤等以挽救患者的生命。六、局部（伤肢）治疗：筋膜切开术目的：可以缓解间区压力，打断病理改变中的恶性循环，改善血液循环，防止肌肉神经等进一步缺血坏死。适应证：①肢体明显肿胀，张力高，或局部有淤斑、水疱发生。②尿肌红蛋白持续阳性。③筋膜间区压力超过40mmHg或（舒张压-30mmHg）。方法与要点：①切开所有受累的筋膜间隔区，必要时切除部分腓骨，充分暴露肌肉。②方向沿肢体长轴。③切开后作彻底清创，难以判断肌肉组织是否坏死时，应在隔日检视。不作一期缝合。④注意无菌操作。⑤勤换药，密切观察伤口变化。副作用：①容易继发感染。②大量渗出，丢失体液及胶体。截肢术：肢体损伤严重，无可挽回时，可行截肢术。高压氧：促进伤肢神经、肌肉恢复。七、预防：因本症的死亡率轻较高所以预防是关键。一般的预防措施有：伤后补乳酸林格氏液和胶体液：伤后尽快补充。如胶体液可用血浆或右旋糖酐可按每1%受压面积输入胶体液80-100ml，每受压1小时，每公斤体重补液3-4ml加24小时所需量1500ml计算，为伤后第一天补液量，以后根据情况调整但若以发生挤压综合征时，则不能按上述补液，并要控制输液量碱化尿液：因挤压综合征常有酸中毒，所以早期即应用碱性药物以碱化尿液，预防酸中毒防止肌红蛋白与酸性尿液作用后在肾小管中沉积。可口服碳酸氢钠液或静脉输入5%碳酸氢钠，每日给予25〜30左右利尿：当血压稳定之后，可进行利尿，使在肾实质受损害前有较多的碱性尿液通过肾小管，增加肌红蛋白等有害物质的排泄。可用20%甘露醇快速静脉输入其高渗透压作用可使肾脏血流增加，使肾小球滤过率增加，肾小管保持充盈状态减轻肾间质水肿，防止肾小管中凝集物沉淀，从而保护肾功能所以宜早期应用。解除肾血管痉挛:挤压伤后，血液中肾素组织胺等收缩血