急诊分诊方法与技巧

21急诊分诊方法与技巧概述急诊分诊是指依据病人的主拆、主要病症和体征进展初步推断，分清疾病的诊治。即评估病情、分出疾病的类别〔级别〕和明确疾病专科。预检分诊包括院前预检分诊和院内预检分诊。〔一、院前预检分诊1.单个病人现场预检转送这五个方面。大批伤员现场预检EMSS的运输工具、高水平的医院急诊效劳和强化治疗〔加强监护病房。〔急诊分诊〕急诊分诊的目的：1、依据病情的轻、重、缓、急安排病人的就诊次序，优生处理危急症。23、尽快供给初步的急救程序及适当的护理措施。的安康指导。5、运用分诊技术，给病人进展病情分级。二．分诊工作程序一、接诊病人到达急诊室后，护士应马上查看病情，安排病人坐在候诊椅上或躺在病情变化。二、病情评估评估原则：突出重点、紧急评估和快速分类。〔望、触、叩、听、嗅〕方细节；③看清：与主诉相符合的病症及体征。〔一〕分诊评估运用的手段与技巧1的初步评估，使之成为一种观看病人的习惯。面色，有无苍白、发绀，颈静脉有无怒张等。知皮温、毛细血管充盈度；触苦痛部位，了解涉及范围及程度。脓性伤口的气味等。法来证明可能的推断。2、LanyWeedSOAP〔1〕S〔subjective,主诉：收集病人告知的全部资料。〔2〕O〔objective，观看：实际上看到的是什么。〔3〕A〔assess,评估：综合上述状况对病情进展分析与推断。〔4〕P〔plan,打算：组织抢救程序和进展专科分诊。3、PQRST〔1〕P〔provokes,诱因之加重。〔2〕Q〔quality，性质：苦痛是怎样的，病人是否可以描述。〔3〕R〔radiates，放射：苦痛位于什么地方，是否向其他部位放射。〔4〔severity，程序1-10〔5〕T〔time,时间长的时间。〔二〕评估内容1、一般状况评估年龄、性别、活动力量、姿势、语言力量、行为、面部表情、呼吸、气味、伤口评估等。2、生命体征气道、呼吸、循环、体温、有无出血。3、糊涂程度 括对光反响、大小、是否相等。4、皮肤状况评估皮肤色泽、温度、有无淤斑等。5、不同病人的评估重点瞳孔。有无出血。年龄大者应排解心肺问题。苦痛病人要评估苦痛持续的间、部位及有无放射痛，鉴别一般胸痛与心绞痛和心肌梗死。肝性脑病、低血糖昏迷等。〔三〕糊涂程度评估法大小和病人的反响性。AVPUA、警觉〔alert〕V、对声音刺激的反响〔respondwvocalstimuli〕P、只对苦痛的反响〔respondsonlypainfulstimuli〕U、无反响〔unresponsive〕Scale,GCS〕是更具体的神经系统评估，AVPU〔四〕创伤评估和评分法1、创伤评估法对病人的评估包括初步评估和进一步评估。初步评估：即ABCs评估。〔airway〕B、检查呼吸和通气〔breathing〕C、检查循环、掌握出血、建立循环〔circulation〕〔disability〕:意识、瞳孔E、暴露和环境掌握〔exposure/environmentcontrol〕进一步评估：从头到脚评估步骤CRAMS、TSLSS，其CRAMS5C：circulatilon——循环呼吸A:abdomen——腹部运动语言三、分诊经过必要的护理评估，初步推断疾病的类别和病情的轻重缓急，并安排适宜院。〔明显的〕需要承受急救的病人，明确：①现存问题；②具体的资料；③生命体征评估；④指定优先秩序及治疗范围。疗分诊评估。〔一〕病情的分类或分级色做标记以示区分。病情分类1、I〔一类〕即急危症病人状况：有生命危急，生命体征不稳定需要马上急救，进入绿色通及老年复合伤等。目标反响时间：即时〔刻2、II〔二类〕即急重症病人状况：有潜在的生命危急，病情有可能急剧变化，需要紧急处理36发而猛烈的头痛，开放性创伤，儿童高热等。目标反响时间：少于15〔即在15，能在目标反95%的病人。3、III〔三类〕即紧急的病人。如高热、寒战、呕吐、闭合性骨折等。90%的病人。4、IV〔四类〕即亚紧急疾病急性发作的病人，如哮喘、小面积烧伤感染、轻度变态反响等。90%的病人。5、V〔五类〕即非急诊病人状况：状况不会转差，可等候也可到门诊诊治。目标反响时间：少于180分钟，能在目标反响时间内处理90%的病人。治疗时机，甚至危急病人生命。1、护士必需生疏分诊程序，坚守工作岗位，责任心强。必要的检查和初步推断。绿色通道，并马上通知有关医生进展急救处理，病情稳定后再行挂号付费。工呼吸、胸外心脏按压、吸痰、止血包扎等。四分诊程序心搏骤停病史：病史：●意外事故●心血管疾病●手术意外等室颤初次评估ABCs推断危及生命的状况心脏停搏心电机械分别分类别/分科安置于相应的区域ABCDE再次/进一步评估找出心搏骤停的十大缘由：5H、5T心搏骤停图解：1、A—气道；B—呼吸；C—循环；D—意识；E—暴露/环境掌握。2、5H—低血容量、缺氧、酸中毒、低/高血押、低体温；5T—毒物/药物中毒、心包填塞、气胸、血栓、冠状动脉、血栓-肺。头痛病史：病史：内科、神经内科、脑外科等疾病初次评估ABCs推断有无危及生命的状况●颅内高压●脑疝分类别/分科安置于相应的区域再次评估ABCDE再次/进一步评估意识状况头痛的程度：稍微、猛烈跳动性头痛的特点血管牵拉性高血压性等伴随病症：有无发热、眩晕、恶心、呕吐部位：颅内、颅外、全身器质性痛或功能性疾病相应的试验室检查：脑电图、CT、MRI等头痛图解：1、A、B、C、D、E2、颅内、外动脉血管扩张引起跳动性痛，用缩血管剂后可减轻。3、高血压性头痛为持续性、紧急性跳痛或胀痛，位于前额、后枕伴头晕。4、颅内占位性病变为布满性钝痛，咳嗽或用力时加重伴恶心、呕吐。5、偏头痛起病快，为局限于一侧眼眶、额、颞部的猛烈跳痛。胸 痛病史：病史：●炎性病变●胸腔占位病变●物理、化学刺激等初次评估ABCs推断有无危及生命的状况●心绞痛●急性心肌梗死●肺栓塞●自发性气胸等分类别/分科安置于相应的区域ABCDE再次/进一步评估诱发因素：紧急、劳累、饱餐等胸痛部位：心前区、胸背后等胸痛性质：刀割样、撕裂样等伴随病症：恶心、呕吐、呼吸困难、发绀、寒战等缓解或加重因素：用药、休息有无缓解等相应的试验室检查：ECG等胸痛图解：1、A、B、C、D、E2、心绞痛表现为胸骨后窒息样剧痛，紧急、劳累等诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解。3、心肌梗死时苦痛放射至左肩，不缓解，伴呼吸困难、发绀、恶心、呕吐、大汗、晕厥。4、气胸、肺炎表现为刀割样苦痛，咳嗽或深呼吸时加重，伴发热、寒战。腹 痛病史：体位、年龄、即往史初 ●心肌梗死次ABCs

●肺梗死评 ●休克等估分类别/分科 相应的区域再次评估ABCDE再 ：右上、下腹、左上、下腹、脐周、布满性或游走性次/ 进— 步评估 持续时间：持续性、阵发性、有无缓解期有无放射痛及部位相应的试验室检查：血常规、X线、B超、腹腔穿刺腹痛图解：1、A、B、C、D、E2、胆石症、胆囊炎表现为右上腹痛，为阵发性绞痛，向右肩部放射。3、肠梗阻表现为脐部苦痛，伴呕吐、排便排气停顿。4、急性腹膜炎、肠穿孔表现为右下腹痛，为弥散性或游走性苦痛，伴发热等。5、泌尿系统疾病等表现为下腹苦痛，向会阴部放射，伴血尿、尿痛、尿急。咯 血肺或心脏病史咯泡沫样血肺或心脏病史咯泡沫样血初次评估●休克ABCs推断有无危及生命的状况●窒息●肺不张●肺炎分类别/分科安置于相应的区域ABCDE再次/进一步评估出血的次数、量颜色及性状伴随病症：有无发热、咳嗽、贫血、胸痛等相应的试验室检查：血常规、痰液、XCT、纤支镜咯血图解：1、A、B、C、D、E2、肺部感染、肺结核、肺炎、支气管扩张表现为咯血伴发热、咳嗽、咳痰。3、肺栓塞表现为咯血伴胸痛、卧床，有深静脉炎史。4、出血性疾病表现为咯血伴面色苍白、贫血、血小板等特别。5、心血管病表现为咯血伴高血压病史。消化道出血食管、胃、十二指肠及胰腺、胆道等病变，出血食管、胃、十二指肠及胰腺、胆道等病变，出血初次评估ABCs推断有无危及生命的状况●晕厥●窒息●休克分类别/分科安置于相应的区域ABCDE再次/进一步评估出血的次数、量颜色及性状有无诱发因素：劳累、紧急、饱食伴随病症：有无黑便、腹痛、腹泻、贫血、肿块等相应的试验室检查：血常规、血生化、呕吐物OB消化道出血图解：1、A、B、C、D、E2、肝硬化、门脉高压表现为大量呕血，色红、量多，呈喷射状，伴休克。3、溃疡病表现为呕血或黑便，伴上腹节律性苦痛，服抗酸剂或进食后缓解。4、结肠癌表现为进展性贫血、不规章发热、腹泻，大便隐血试验持续阳性， 及肿块。5、急性出血性坏死性小肠炎表现为突发性腹痛、腹泻、便血，暗红色或鲜红色，糊状血便，伴全身衰竭表现。意识丧失、无反响意识丧失、无反响初次评估ABCs推断有无危及生命的状况●颅高压●脑疝分类别/分科安置于相应的区域再次评估ABCDE再次/进一步评估推断昏迷的严峻程序：嗜睡、浅昏迷、深昏迷评估瞳孔大小、反响性生命体征有无转变ECG、CT、MRI、EEG6-7昏迷图解：1、A、B、C、D、E2、颅内压增高表现为昏迷伴体温上升，脉搏变慢，呼吸深慢，血压上升。3、有机磷农药中毒表现为昏迷伴大蒜味呼吸、双瞳孔缩小等。4、急性失血、四周循环衰竭、脑的不行逆操作表现为昏迷伴血压下降，脉搏先快后慢，瞳孔散大固定。中毒自服、误服药物、毒物史、吸入自服、误服药物、毒物史、吸入CO等病史初次评估ABCs推断有无危及生命的状况●呼吸抑制●肺水肿●脑水肿分类别/分科安置于相应的区域ABCDE再次/进一步评估瞳孔的大小、外形、反响性生命体征有无转变皮肤、粘膜颜色有无转变伴随病症：有无抽搐、发热、谵妄、精神失常等6-8中毒图解：1、A、B、C、D、E2、有机磷农药中毒表现为瞳孔缩小、心率减慢、大蒜味呼吸、肌纤维抖动。3、巴比妥类药物中毒表现为昏迷、瞳孔缩小、体温下降、呼吸减慢。4、一氧化磷中毒表现为昏迷，伴皮肤、粘膜樱桃红色。呼吸系统疾病等病史、呼吸费力呼吸系统疾病等病史、呼吸费力初次评估ABCs推断有无危及生命的状况ARDS分类别/分科安置于相应的区域再次评估ABCDE再次/进一步评估呼吸困难的性质：吸气性、呼气性、混合性呼吸频率、节律有无转变：深、快、毕式、潮式呼吸等呼吸气味：烂苹果味等伴随病症：有无高热、胸痛、咯血等相应的试验室检查：血气分析、血糖、尿素氮、肌酐、尿酸等呼吸困难图解：1、A、B、C、D、E2、急性肺炎、胸膜炎、心包炎表现为呼吸困难伴发热。3、自发性气胸、大叶性肺炎、心肌梗死表现为呼吸困难伴胸痛。4、支气管扩张、空洞性肺结核表现为呼吸困难伴咯血。休 克四周循环衰竭征象四周循环衰竭征象初次评估ABCs推断有无危及生命的状况●代谢性酸中毒ARDS●心力衰竭●肾衰竭DIC分类别/分科安置于相应的区域再次评估ABCDE再次/进一步评估生命体征及四周循环的转变有无严峻的创伤病史：失血、苦痛等有无严峻的感染病史：体温、白细胞有无转变有无糖尿病史或家庭史：饥饿感、出汗、无力等有无心脏病、严峻的心律失常病史：低心排综合征相应的试验室检查：血常规、凝血功能、血生化、血气等休克图解：1、A、B、C、D、E2、上消化道出血、外伤性肝脾裂开表现为循环血量削减、血压下降、猛烈苦痛。3、药物过敏表现为喉头水肿、呼吸困难、支气管痉挛、循环衰竭。4、严峻的感染病表现为感染象征，如体温、白细胞上升。发热发热病史初次 ●ABCs评 ●发热程度估

推断有无危及生命的状况 高热惊厥分类别/分科

安置于相应的区域再次评估ABCDE再 ：有无皮疹、寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大、昏迷次/进 细菌？一有无感染病灶步 细菌？评估相应的试验室检查：血常规、胸片等6-11发热图解：1、A、B、C、D、E2、风疹、水痘、伤寒、药疹等表现为发热伴皮疹。3、大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎表现为发热伴寒战。4、中枢神经系统感染、中毒性脑病、脑外伤等表现为发热伴昏迷。5、病毒等感染、血液病等表现为发热伴淋巴结、肝脾肿大。头部外伤史：时间、部位、缘由头部外伤史：时间、部位、缘由初次评估ABCs推断有无危及生命的状况●颅内高压●脑疝分类别/分科安置于相应的区域再次评估ABCDE再次/进一步评估GCS昏迷评分瞳孔的变化：大小、形态、反响性生命体征的变化伴随病症：头痛、恶心、呕吐神经系统的转变：深浅反向、脑膜刺激征关心检查：X线、CT、MRI头部外伤图解：1、A、B、C、D、E2、GCS3、轻度颅脑操作表现：①GCS13～154GCS912分；②昏迷12小时内；③神经系统体征阳性〔轻度；④生命体征转变。5GCS8分；②昏迷12小时以上；③神经系统体征阳性〔明显；④生命体征转变〔显著。颈部外伤史颈椎制动初次评 ABCs 生命的状况估

●呼吸道梗阻●失血性休克分类别/分科 安置于相应的区域再次 再次评估ABCDE/进 检查局部：伤口、淤斑、肿胀、气管位置、颈静脉充盈状况、捻发音一步 伴随病症：声嘶、咯血、发绀、喘鸣、吞咽困难评估 关心检查：B超、X线、CT、造影及试验室检查6-13颈部外伤图解：1、A、B、C、D、E2、血管损伤表现为伤口大量出血、扩张性血肿或搏动性血肿，听诊为血管杂音。3、喉、气管操作表现为呼吸困难、喘鸣、皮下气肿、伤口有气体进出、声嘶。4、咽、食管操作表现为吞咽困难、漏出涎液/食物残渣。5Horner征〔上眼脸下垂、瞳孔缩小、无汗〕阳性。胸部外伤史：受伤时间、缺点、着力部位胸部外伤史：受伤时间、缺点、着力部位初次评估ABCs推断有无危及生命的状况●心包填塞●休克●反常呼吸●张力性/开放性气胸●大量血胸分类别/分科安置于相应的区域再次/进一步评估ABCDE胸部的视、触、叩、听伴随病症：呼吸困难、胸闷、皮下气肿、咯血等关心检查：胸穿〔不凝血/气体、X线、B超、CT、试验室检查胸部外伤图解：1、A、B、C、D、E2、肋骨骨折表现为胸痛、压痛、胸廓挤压试验阳性，严峻时见反常呼吸。3、气胸表现：①胸闷、气管移位〔偏向健侧/降〔患侧X线：胸膜腔积气。4/实音；③听诊：呼吸音下降〔患侧胸穿：不凝血；⑤X5、肺挫伤表现：①咯血、咳白色泡沫样痰、气促；②听诊：湿罗音；③X线：肺野斑点状/片状阴影。腹部外伤史腹部外伤史初次评估ABCs推断有无危及生命的状况●休克分类别/分科安置于相应的区域再次评估ABCDE再次/进一步评估视诊：淤斑、伤口、腹胀触诊：腹痛的部位、性质、腹膜刺激征叩诊：移动性浊音听诊：肠鸣音腹部外伤图解：1、A、B、C、D、E2线：横膈上升。3、空腔脏器操作表现：①腹痛〔猛烈液；④X骨盆、四肢外伤外伤史：暴力性制、大小、作用范围外伤史：暴力性制、大小、作用范围初次评估ABCs推断有无危及生命的状况●休克●大血管、神经损伤●脂肪栓塞●挤压综合征分类别/分科安置于相应的区域ABCDE再次/进一步评估闭合伤：淤血、肿胀、畸形、苦痛、特别活动、骨擦音、弹性固定开放伤：伤口口部位、大小、出血量骨盆挤压/分别试验肢体感觉、运动关心性检查：CT、X线、血管造影骨盆、四肢外伤图解：1、A、B、C、D、E2、骨盆骨折表现为局倍肿胀、苦痛、骨盆挤压/分别试验阳性或伴血尿、排尿困难。3、骨折表现为肿胀、苦痛、畸形、特别活动、骨擦音、传导叩击痛、活动功能障碍。4、脱位表现为关节畸形、苦痛、肿胀、活动功能障碍、强性固定。脊柱外伤史：暴力性质、大小、受伤姿势脊柱外伤史：暴力性质、大小、受伤姿势全身制动、中立位初次评估ABCs推断有无危及生命的状况●脊髓