高危患者的降脂治疗策略

高危患者的调脂治疗策略

高脂血症流行状况从1984年到1999年出血性脑卒中呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中和冠心病死亡率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括缺血性脑卒中和冠心病）发病率正在升高。我国的队列研究表明血清总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一，人群中约10%的缺血性心血管病发病可归因于血清TC升高【TC≥5.7mmol/L（220ml/dl）】1984年到1999年北京冠心病死亡增加状况：

中青年男性增加最显著---------------------------------------------------------------------------------男性女性年龄

35-4445-5455-6465-74

35-4445-5455-6465-74

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------调查人口(X103)1984522581322179551537305191199914029005074101250884558413死亡数1984321823686737882034311999215496852195202034061433死亡率(1/100000)1984631114376116662261999155516847602373347%增长粗率154%76%47%27%040%10%54%调整后111%49%23%16%040%20%20%---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CirculationJCritchley,JLiuDZhao2004110:1236-12441984-1999年北京人群总胆固醇水平的升高02468男性女性198419994.35.334.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation2004110:1236-1244出血性脑卒中下降缺血性脑卒中和冠心病死亡率上升用IMPACTModel来分析从1984-1999年北京冠心病死亡率变化危险因素的增加胆固醇77％糖尿病19％BMI4％吸烟1％治疗改善减少的死亡AMI治疗41％二级预防20％心衰10％心绞痛：CABG&PTCA2％降压治疗24％4000020000

0-20000增加了1608例死亡治疗改善减少了642例死亡Circulation2004110:1236-124419841999-TC和LDL-C升高-冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素（1：2）5040302010150200250300150125100755025

0≤204205-234235-264265-294≥295

多重危险因素干预试验

(MRFIT)(n=361,662)

Framingham研究(n=5209)血清胆固醇(mg/dl)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%

冠心病危险性减少2%总胆固醇水平升高1%

冠心病危险性增加2%每1000人中冠心病发病数10年冠心病死亡率死亡数/1000Circulation.1990;81:1721-1733.AmJMed.1984;76:4-12.ASCOT研究表明，在降压基础上加用降脂治疗可进一步降低心脑血管事件降压治疗脑卒中40%冠心病16%降脂治疗

阿托伐他汀脑卒中27%冠心病36%10mg7个国家男性TC水平和总死亡率DataarefromtheSevenCountriesStudyof12,467menfromSouthernEuropeanCountries,theUSAandJapan.VerschurenWMetal.JAMA1995;274:131–136.胆固醇水平升高伴随死亡率增加DatafromtheShanghaistudy,conductedin9021Chinesepeoplewith8–13years’followup.NumbersofdeathsfromCHDineachbaselinecholesterolgroupareshownwithverticallines

thatrepresentonestandarddeviation.ChenZetal.BMJ1991;303:276–282.血浆脂蛋白分类（超速离心法）富含TG富含胆固醇，容易进入内皮下VLDLLDLHDL大颗粒，富含甘油三酯不直接致动脉粥样硬化，但是“帮凶”致动脉粥样硬化“元凶”抗动脉粥样硬化脂蛋白作用把脂肪转运到组织把胆固醇从肝脏转运到组织细胞把胆固醇从组织转运回肝脏LDL进入内皮下粥样斑块的形成稳定斑块LibbyP.Lancet.1996;348:S4-S7.不稳定斑块LibbyP.Lancet.1996;348:S4-S7.ɡ斑块破裂，血栓形成，引发事件斑块破裂引起急性事件不稳定心绞痛MI猝死稳定性(劳力性)心绞痛不稳定斑块！稳定斑块所以，从机制上，

LDL导致动脉粥样硬化大量循证研究证实：

1）降低LDL-C能明显减少冠心病和脑卒中发生率和死亡率

2）不增加非心血管死亡22.615.9/安慰剂组5年心梗发生率（％）WOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-16225项经典他汀类里程碑临床试验CAREn=4,159TC5.4mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lWOSCOPSn=6,595TC7.0mmol/l4Sn=4,444TC6.8mmol/l冠心病+胆固醇高冠心病+胆固醇不高无冠心病胆固醇高TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l无冠心病胆固醇不高LDL-C降低35％25％32％26％23％事件降低34％24％23％31％35％全球共认LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗荟萃分析显示：

LDL-C<100mg/dl，逆转斑块更显著-7.88(-16.31to0.55)0.07PValueTotal-3.90(-21.18to13.38)Yokohamaetal-30.00(-47.18to-12.82)Petronioetal-3.80(-24.84to17.24)Kawasakietal(atorvastatin:20mg/d)-0.50(-20.07to19.07)REVERSAL(atorvastatin:80mg/d)-3.70(-16.63to9.23)Jensenetal-8.20(-34.79to18.39)ESTABLISH1.20(31.45to33.85)GAINWMD（95%CI）研究LDL-C<100mg/dl（n＝443）PubMed上发表的1990年至2006年1月的研究，需符合以下条件：（1）基线和随访时用IVUS测量斑块体积，并进行分析；（2）至少1组患者使用他汀治疗GastónA.etal.AmJCardiol2007;99:5–10WMD：加权均差0.17pValue-4.22(-10.27to1.82)Total-7.00(-17.82to3.82)Tanietal5.10(-14.85to25.05)REVERSAL(pravastatin)-1.60(-23.18to19.98)Kawasakietal(pravastatin)-4.60(-13.01to3.81)NishiokaetalWMD（95%CI）研究LDL-C≥100mg/dl（n＝341）荟萃分析显示：

LDL-C<100mg/dl，逆转斑块更显著PubMed上发表的1990年至2006年1月的研究，需符合以下条件（共入选9个研究）：（1）基线和随访时用IVUS测量斑块体积，并进行分析；（2）至少1组患者使用他汀治疗LDL-C<100mg/dlLDL-C≥100mg/dl0-1-2-3-4-5-6-7-8-7.88-4.22各项研究中总的斑块体积改变（mm3）GastónA.etal.AmJCardiol2007;99:5–10中国血脂控制现状总体不理想血脂异常知晓和控制状况都远没有达标血脂控制的总达标率只有26.5%

冠心病患者的达标率只有16.6%中国人群血清血脂水平和异常率明显差异于西方人群以动脉硬化为基础的缺血性心血管病发病率升高何为高危患者？对患者进行心血管病危险分层极高危(Veryhighrisk)存在确立的冠心病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子

(尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脉综合征高度危险(Highrisk)冠心病：心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史、或有临床显著缺血证据冠心病等危症：中度高危(Moderatelyhighrisk)2+危险因子(10年危险10-20%)中度危险(Moderaterisk)2+危险因子(10年危险<10%)低度危险(Lowrisk)0-1危险因子即非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险＞15％，包括：有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化：如缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等糖尿病BP≥140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≥3项缺血性心血管病危险因素者

冠心病等危症心血管病主要危险因素高血压（BP≥140/90）mmHg或接受降压药物治疗吸烟低高密度脂蛋白胆固醇血症[HDL-C＜1.04mmol/L(40mg/dl)]肥胖（BMI≥28kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性≥90cm，女性≥85cm）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时＜55岁，一级女性亲属发病时＜65岁）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）我国血脂指南建议-062011年ESC/EAS血脂异常指南更新把心血管疾病（CVD）、2型糖尿病和中重度慢性肾脏病（CKD）等情况列为极高危。

《中国成人血脂异常防治指南》

LDL-C<80极高危:

1)急性冠脉综合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病

LDL-C<100高危:

1)冠心病或其等危症

2)10年危险性10-15%

LDL-C<130中危:（10年危险性5%-10%）

LDL-C<160低危:（10年危险性<5%）治疗目标值(mg/dL)危险等级2006年6月厦门心血管年会基于近来临床试验的证据建议修改的ATPIII在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点（mg/dL)危险分层LDL-C目标值启用TLC考虑药物治疗高度危险

冠心病或其等危症

(10年危险>20%)<100(2.6)可选:<70(1.8)100(2.6)>100(2.6)

<100(2.6):考虑选用药物中度高危

2+危险因子

(10年危险10-20%)<130(3.36)可选:<100(2.6)130(3.36)>130(3.36)

100-129(2.6-3.34)考虑选用药物中度危险

2+危险因子

(10年危险<10%)<130(3.36)130(3.36)>160(4.13)低度危险

0-1riskfactor<160(4.13)160(4.13)>190(4.91)

160-189(4.13-4.89):考虑选用药物GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239()内为mmol/L冠心病或

冠心病等危症10年CHD危险>20%<100mg/dl2个危险因素

10年CHD危险10-20%<130mg/dl0-1个危险因素10年CHD危险<10%<160mg/dl冠心病危险越高，LDL-C目标越低NCEPATPIIIJAMA.2001;285:2486-2497高危中危低危《中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》

2014.10.10

血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残LDL-C明显↓耐受性良好减低，尤其是死亡率HDL-C↑ALT↑TG↓肌病贝特类可能延缓动脉硬化的TG明显↓肌病（吉非罗齐）

进展，减少冠脉事件烟酸降低主要冠脉事件，TG↓颜面潮红，血可能减少总死亡率HDL-C明显↑糖↑高尿酸胆酸鳌合剂

N/ALDL-C↓胃肠不适、便秘胆固醇吸

N/A与他汀合用收抑制剂

LDL-C明显↓良好（依折麦布）

HDL-C↑

TG↓

当前高危患者的调脂治疗策略主要措施：积极、有效降低LDL-C终级目的：预防心脑血管缺血事件重要药物：他汀类“冷却易损斑块”

是降低高危患者危险的关键环节

ACS患者存在多处破裂的斑块80%患者存在一个以上的斑块ACS患者常常有多个不稳定斑块血管造影和IVUS显示的典型的多个不稳定斑块。罪犯血管为左前降支的堵塞部分（A.箭头所指为管腔）；IVUS在（B）和（C）又发现2个破裂斑块。Rioufoletal,Circulation2002;106:804-808.Angiographicandangioscopicimagesofa58-year-old

manwithanteriormyocardialinfarctionMultiple“vulnerable”plaques

detectedinnonculpritsegments10-12Culpritlesion(#8)detectedwiththrombus(red)

Multiple“vulnerable”plaquesdetectedinnonculpritsegments1-7多数ACS存在多发性不稳定斑块ReprintedwithpermissionfromAsakuraM,etal.JAmCollCardiol.2001;37:1284-1288.ACS(急性冠脉综合征)患者为再次复发冠脉事件的极高危患者

(

NHLBI1997-1999年注册资料显示：PCI患者中，1年内5.8%因斑块进展，在平均5.2个月内，直径狭窄从42±21%进展到84±14%

经历首次冠脉事件的患者，再发心血管事件的危险是普通人群的3-7倍；MI患者再发MI的危险比普通人群高5-7倍，卒中的危险高3-4倍)所有因ACS急性冠脉综合征)住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗——NCEPreport

NCEPATPIII指南：降胆固醇治疗的首要目标是降LDL-C首选他汀类药物，因为他汀是降低LDL-C最有效的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗高危患者他汀干预策略早治疗，早获益！强化治疗，更多获益！长期治疗，持续获益！他汀通过多种途径“冷却易损斑块”AdaptedfromRayKKetal.JAmCollCardiol.2005;46:1425-1433.降脂以外作用机制(早期/快速作用)血脂相关

(较慢/长期作用)ACS血脂或非血脂相关的病理机制内皮功能不全/激活抑制高凝/血小板激活抑制抑制抑制抑制炎症/免疫激活他汀肝脏胆固醇合成斑块破裂/血栓聚集富含脂质的斑块血栓脂核他汀降低血小板聚集，血栓形成(TM,PAI,TF)改善内皮功能(NO)抗炎作用(细胞因子,生长因子)减少黏附分子表达(CAMs,选择素)减少细胞凋亡减少动脉外膜新血管形成减少血管床退化(减少巨噬细胞和T细胞聚集,金属蛋白酶)他汀多效性的作用机制MIRACL结果相对危险=0.84

p=0.048阿托伐他汀安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间(周)累计事件发生率(%)记录第一次事件发生的时间:死亡(所有原因)非致死MI复苏成功的心脏驟停心绞痛加重伴有客观的新缺血证据，需要急诊住院17.4%14.8%JAMA2001，285(13)：1711-18ANewWaveofEvidencefromClinicalTrials：

强化降脂已成趋势－－获益更多StephenD.etal.CurrentOpinioninLipidology2006;17:626–630作者分析了大剂量、强他汀治疗将LDL-C降到很低水平时的临床获益和安全性死亡/MI/UA/血管重建/卒中CV死亡/MI/卒中/ACS死亡/MI/心脏骤停主要心血管事件主要终点↓16%（P=0.005)2.095vs.62普伐他汀40mgvs.阿托伐他汀80mgACS4162PROVE-IT↓11%（P=0.14)2.081vs.66辛伐他汀安慰剂20mgvs.40/80mgACS4497AtoZ↓11%（P=0.07）4.8104VS.81辛伐他汀20mgvs.阿托伐他汀80mgMI8888IDEAL↓22％（P<0.001)4.9101vs.77阿托伐他汀10mgvs.80mgMI或心绞痛和血管重建，LDL-C130-250mg/dl10001TNT结果平均随访时间（年）治疗后LDL-C水平（mg/dl)治疗人群特点入选人数试验PROVEIT亚组：

LDL-C降得越低，主要终点*降低趋势更明显*Death,MI,stroke,UArequiringrehospitalization,andrevascularizationAdaptedfromWiviottSDetal.JAmCollCardiol.2005;46:1411-1416.4个月时不同LDL-C水平患者的主要终点风险比>80-100(n=256)>60-80(n=576)>40-60(n=631)40(n=193)治疗4个月时的LDL-C(mg/dL)20.4治疗后LDL-C(mg/dL)低些更好高些更好≤40(n=193)>40–60(n=631)>60–80(n=576)>80–100(n=256)HR参照组，设为10.80(0.59,1.07)0.67(0.50,0.92)0.61(0.40,0.91)012051015202530患者(%)4个月时不同LDL-C水平患者主要终点发生率PROVEIT亚组：

LDL-C越低，死亡率和心梗发生率越低WiviottSDetal.JAmCollCardiol.2005;46:1411-1416.治疗4个月时的LDL-C(mg/dL)0.5>80-100(n=256)>60-80(n=576)>40-60(n=631)40(n=193)治疗4个月时的LDL-C(mg/dL)1.0>80-100(n=256)>60-80(n=576)>40-60(n=631)40(n=193)IDEAL-ACS亚组:专门针对ACS患者随访4.8年随机分组立普妥®80mg/天辛伐他汀20-40mg/天IDEAL研究8,888名CHD患者中的999名ACS患者随机分组前2个月内发生过心肌梗死的ACS患者患者群主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定型心绞痛、卒中和血管重建）研究结果：显著降低各种事件立普妥80mg与辛伐他汀20-40mg比较：主要终点（死亡和主要心血管事件）降低18%（p＝0.04）；再发心梗风险降低46%（p＝0.003）；主要冠脉事件（心梗、心源性死亡和心脏骤停）风险降低34%（p＝0.02)；所有心血管事件风险降低21%；IDEAL-ACS亚组分析提示：对ACS患者而言，应进行长期强化他汀治疗,强化与标准治疗相比，在5年随访中可安全地更大幅度降低事件风险强化治疗安全性可靠

CARDS:主要终点事件的降低相对危险降低37%(95%CI:17-52)年328305694651107410221361130613921351阿托伐安慰剂14281410安慰剂事件数127阿托伐他汀10mg事件数83累积风险(%)051015012344.75P=0.001LDL下降40%高血压患者的降脂试验ASCOT-LLAALLHAT-LLT阿托伐他汀10mg/日n=10256普伐他汀20－40mg/日n=10355SPARCL主要终点：

到发生致死或非致死卒中的时间16％12％8％4％0％致死或非致死卒中(%)1023456随机分组后时间（年）安慰剂阿托伐他汀调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整16％RRTheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559SPARCL次要终点：

到发生卒中或TIA的时间25％20％15％10％5％卒中或TIA(%)0％1023456随机分组后时间（年）安慰剂阿托伐他汀23％RR调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88),P<0.001*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559SPARCL次要终点：

到发生主要冠脉事件的时间8％6％4％2％主要冠脉事件(%)0％0123456随机分组后时间（年）安慰剂阿托伐他汀35％RR调整后HR(95%CI)*=0.65(0.49,0.87),P=0.003*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559次要终点：

到发生主要心血管事件的时间安慰剂阿托伐他汀25％20％15％10％5％主要心血管事件(%)0％102345620％RR调整后HR(95%CI)*=0.80(0.69,0.92),P=0.002随机分组后时间（年）*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559次要终点：

到发生所有冠心病事件的时间安慰剂阿托伐他汀16％12％8％4％所有冠心病事件(%)0％102345642％RR调整后HR(95%CI)*=0.58(0.46,0.73),P<0.001随机分组后时间（年）*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559次要终点：

到发生所有心血管事件的时间安慰剂阿托伐他汀40％30％20％10％所有心血管事件(%)0％102345626％RR调整后HR(95%CI)*=074(0.66,0.83),P<0.001随机分组后时间（年）*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559众多证据证实：

长期强化降脂，获益更多强化降脂的目标人群极高危患者：(Veryhighrisk)

确立的冠心病，+

1）糖尿病2）急性冠脉综合征

3)代谢综合征4)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟高危患者：(Highrisk)

1)冠心病2)冠心病等危症强化降脂的目标值极高危患者可选--LDL-C<70mg/dL(1.8mmol/L)高危患者--LDL-C<100mg/dL(2.6mmol/L)高危或中高危患者降低幅度至少30-40%二级预防中，

他汀治疗时间和剂量决定了获益程度FernieJ.A.etal.EuropeanHeartJournal2006;Deconline高危人群（N＝12762）：缺血性心脏病、脑血管或周围血管疾病、PCI、糖尿病主要终点：因AMI住院、死亡或终止研究0.51.01.5比值比（95%CI）有利于长期治疗有利于短期治疗未坚持治疗治疗18个月治疗2年治疗时间更长，获益更多0.51.01.5比值比（95%CI）有利于高剂量未坚持治疗等效剂量≤3等效剂量4/≥5治疗剂量更大，获益更多有利于低剂量注：等效剂量每增加1,起效剂量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效剂量分别为6、5、6。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效剂量均为7。

他汀使用是PCI预后的独立预测因子TakatoshiKasaietal.InternationalJournalofCardiology2007;114:210–21701.02.0比值比（95%CI）有利于他汀治疗有利于非他汀治疗全因死亡心血管死亡P=0.048P=0.02Adjustedanalysiswasperformedusingthefollowingcovariates:age,gender,bodymassindex(BMI),diabetesmellitus,hypertension,serumLDLcholesterollevel,currentsmoker,familyhistoryofcoronaryarterydisease(CAD),useofnitrates,nicorandil,h-blockers,angiotensinIIconvertingenzyme(ACE)inhibitors,calciumchannelblockers,diuretics,otherlipid-loweringdrugs,aspirin,warfarin,historyofpreviouspercutaneouscoronaryintervention(PCI)orcoronaryarterybypassgraft(CABG),presentationofacutecoronarysyndrome(ACS),leftventricularejectionfraction(LVEF),vesseldisease,leftanteriordescending(LAD)lesion,saphenousveingraft(SVG)lesion,protectedleftmaintrunk(LMT)lesion,proceduralsuccessandpropensityscore.调整后他汀治疗的风险比（hazardratio，HR）：相对危险性下降RIKS-HIA--Cox回归分析

他汀及/或14天内进行血管再通术比较心梗后的死亡率(14-365天，n=19,305)40040030030020020010010000CumulativeprobabilityofdeathCumulativeprobabilityofdeath.05.05.04.04.03.03.02.02.01.010.000.00None(12,313)只有他汀治疗*(4,707)14天内进行血管再通术(1,525)14天内进行血管再通术+他汀治疗*(760)34%(p<0.001)46%(p<0.001)64%(p<0.001)AdaptedfromStenestrandUetalJAMA2001;285(4):430-436;StenestrandUetalXXIIEuropeanSocietyofCardiologyAnnualCongress.Amsterdam,August26–30,2000.(天)荟萃分析显示：术前他汀治疗改善手术预后KatjaHindleretal.Anesthesiology2006;105:1260–127212个回顾性研究和3个前瞻性研究（n=223,010）入选手术：心脏、血管或非心血管手术0.11.010比值比（95%CI）有利于他汀治疗心脏手术血管手术心血管手术术前他汀治疗，术后总死亡率降低有利于对照组所有类型手术0.20.5250.62[0.48-0.79]0.41[0.27-0.61]0.54[0.44-0.66]0.56[0.43-0.71]以血脂水平作为目标以动脉粥样硬化作为目标

血脂治疗观念的变化按照化验单箭头治疗只有血脂水平高于“正常”者获益降到正常就停药治疗动脉粥样硬化或有危险因素的病人危险人群均可获益，与基线血脂水平无关坚持治疗，持续获益他汀类药物是动脉粥样硬化的病因治疗长期强化他汀治疗的安全性近期强化他汀临床研究和他汀研究荟萃分析一致证实他汀安全性不增加脑出血不增加癌症不增加自杀不增加非心血管死亡肝酶升高可逆，发生率通常1%-2%横纹肌溶解：1-2/100万阿托伐他汀80mg安全性证据已积累了万例以上MIRACLn=3086REVERSALn=654PROVEITn=4162TNTn=10001IDEALn=8888阿托伐80mgvs安慰剂阿托伐80mgvs普伐他汀40mg阿托伐80mgvs普伐他汀40mg阿托伐80mgvs阿托伐10mg阿托伐80mgvs辛伐他汀20-40mg没有发生与治疗相关的横纹肌溶解肝酶升高大于3倍正常上限的比率<1％SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718NissenSE,etal.JAMA.2004;291:1071-1080CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352PedersenTR,etal.JAMA;294:2437-2445WatersDD.AmJCardiol.2005;96(suppl):69F-75F高危患者如何选择他汀类药物？不同他汀,作用不尽相同现有他汀降低幅度>40%所需剂量

(在164个临床试验中他汀类药物降脂疗效对比)他汀每日剂量(mg)510204080阿托伐他汀1.51,31%1.79,37%2.07,43%2.36,49%2.64,55%氟伐他汀0.46,10%0.74,15%1.02,21%1.30,27%1.58,33%洛伐他汀--1.02,21%1.40,29%1.77,37%2.15,45%普伐他汀0.73,15%0.95,20%1.17,24%1.38,29%1.60,33%辛伐他汀1.08,23%1.31,27%1.54,32%1.78,37%2.01,42%BMJ2003:326;1-7降LDL-C超过40％（强化降脂）的他汀及其剂量药物治疗组24，000人安慰剂组14，000人《中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》

2014.10.10阿托伐他汀更大幅度降低ACS患者的CRPAtoZMIRACLPROVEIT治疗辛伐(40mg,80mg)vs安慰剂+辛伐20mg阿托伐80mgvs安慰剂阿托伐80mgvs普伐40mg随机患者数449730864162LDL-C降低

mmol/L(mg/dL)早期*1.61(62)1.63(63)0.85(33)晚期0.41(15)0.73(28)CRP降低(%)173438事件降低(%)早期*0*16*18†晚期‡11(无显著差异)16*Measured120daysafterrandomization.†Measured90daysafterrandomization.‡Measuredattrialcompletion—24monthsforAtoZandPROVEIT.mmol/L=mg/dLx.0259AdaptedfromNissenSE.JAMA.2004;292:1365-1367.REVERSAL研究LDL-C降低与斑块容积变化：

总体结果，LDL-C降低50%才能阻断斑块进展LDL-C变化%20151050-5-10-15斑块容积变化,mm3-80-70-60-50-40-30-20-1001020两个治疗组(n=502)虚线为平均值95%可信区间的上限和下限REVERSAL研究LDL-C降低与斑块容积变化：

降低相同LDL-C幅度，阿托伐他汀对斑块进展阻断作用优于普伐他汀组20斑块容积变化,mm3151050-5-15-20普伐他汀组(n=249)阿托伐他汀组(n=253)-80-70-60-50-40-30-20-1001020-80-70-60-50-40-30-20-1001020接受普伐他汀治疗患者LDL-C降低>50%斑块仍在进展.LDL-C降低相同幅度，阿托伐他汀组斑块进展低于普伐他汀组。虚线为平均值95%可信区间的上限和下限LDL-C变化%REVERSAL：

立普妥较普伐他汀更显著降低CRPNissenSEetalfortheREVERSALInvestigators.JAMA.2004;291:1071-1080.-36-5-40-35-30-25-20-15-10-50CRP与基线相比变化(%)P<0.001普伐他汀立普妥他汀药物的剂量强度

他汀药物的剂量强度

强化≠80mg阿托伐他汀

强化=目标的强化

强化策略：达标策略2007AHA/ACC，他汀循证证据进一步拓展AHA/ACC2007年会冠脉事件2主要心血管事件1卒中终点事件阿托伐他汀80mgvs.安慰剂阿托伐他汀10mgvs.安慰剂治疗药物无心脏病史研究期间卒中或TIA