急诊医疗三基讲座幻灯黑白

急诊医学常见问题与处理技巧急救医学科目的ForpatientsForyouselfForyourhospital做急诊医生真的这么难？难顺序：诊断、治疗、交流不难顺序：交流、诊断、治疗我们每天的工作是否都完美？我们接待的病人，以后会不会告你？我们的口头语言表达会不会引起病人告你的同事或者其他科室？我们的病历书写是否成为你将来被告时法庭证物，而且明显对你不利？我们的医生是否按照医疗原则处理病人，有没有过度医疗或者医疗不到位？我们的医疗虽然无懈可击，但是我们对该医疗过程中的其他环节：比如检测内容、何时需要调整等一系列内容是否已经告知？是否记录在案？……

……?如何完美我们每天都必须小心翼翼地工作、认认真真和按时按点地书写医疗文书、不断地交代病情并且签署相关医疗和检查同意书。即使这样，稍不注意，还会惹来很多医疗纠纷为什么当今社会医疗纠纷多？医疗资源不能满足日益增长的病人需要；医疗意外与医疗事故防不胜防；相当多的医生对于防患医疗事故发生意识不强；医生依法行医、依法办事意识远远落后与当今社会发展进度；社会深层次原因很多……,……。各国都很注重医疗安全美国评鉴机构联合会（JCAHO）中华人民共和国卫生部（颁发安全年目标和要求）美国评鉴机构联合会（JCAHO）目标01：提升病人辨识的正确性：无论是给药、输血、采血、特殊的临床检查、及其它治疗或执行照护时，应使用至少两种辨识病人身份的方法（不含病人的房号或床号）。比如腕带使用。对于昏迷、无人看管的病人标识尤为重要。在执行任何侵入性的处置之前，要对病人、处置、部位做最后的确认，并做成适当的书面记录。目标2：提升医护人员间沟通的有效性执行口头或电话医嘱或以电话报告重要的检查结果，应以“重复复诵”的方式。院内不得使用之易犯错的缩写、简称及符号订出统一之标准，并详列之。当出现检验危险值时，应在规定的时限内通报主要负责人员。目标3：改善用药的安全性单位内不存放浓缩电解液（包含但不限于氯化钾、磷酸钾及浓度大于0.9%的氯化钠等）。外观相似或发音相似的药品清单，并需采取因药品外观相似或发音相似导致混淆错误的防范措施。4：消除手术部位错误、病人错误、术式错误建立并进行手术前确认流程（可使用查核表等工具），以确保病历纪录、影像信息等文件数据准备齐全。建立手术部位标记的程序，且需包含让病人参与共同确认的流程。

目标5：提升临床警示系统的有效性执行警示系统的日常预防保养与测试确定警示系统的设定与运作功能正常，其警示声响可以克服距离与单位内的噪音等因素，可被清楚的听到。目标7：确保病人连续性资料发展一流程以便掌握病人先前就医时所接受的药物治疗清单完整纪录，并使该纪录能与病人来院的就诊纪录一起保存，纪录中应包括医院提供的药物对照表。当病人转单位或转院时，完整的病人药物治疗明细应能正确的被传递至下一个照护者手中，以进行进一步相关医疗服务。目标8：减少病人因跌倒造成伤害的风险

目标13：避免因健康照护造成的压疮卫生部颁发安全年目标和要求卫生法律10部；行政法规32部；部门规章92部；相关法律法规13部；共147部。

依法执业第6条“医院专业技术人员具备相应……资格，不得超范围执业”。实习生独立开展诊疗工作;内科医生干外科工作；超范围手术（机构、医师）；非麻醉医师打腰麻等；护工及家属从事诊疗活动，应界定为非法行医。6.坚持公立医院公益性质，坚持合理检查、合理用药、因病施治。对于一时无法交纳费用的急救病人实施抢救卡制度，避免了因为费用问题延误抢救。7.执行《处方管理办法》，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，实施抗菌素分级管理，杜绝滥用。10.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；11.医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。设备和后勤保障管理第一部分第八项设备和后勤保障管理的考核内容第2条“……设备处于完好状态”。因为医疗设备处于不工作状态，延误了患者抢救时机，造成患者死亡。从因果关系上讲，患者的死亡除了自身疾病外，与医疗设备不工作之间有因果关系。《医疗事故处理条例》“……设备处于完好状态”后勤保障：中心供氧、负压、真空泵、水、电气等等。医疗事故争议发生的原因及特点医疗事故争议发生的原因及特点经济因素；就医过程中的信息不对称因素；医患个人心理因素；医疗文化因素；医疗发展水平于患者求医期望值之间产生矛盾。医疗事故争议发生的原因及特点一、医院方面的原因①、医护人员在诊疗护理工作中的过失行为，直接导致患者产生不良后果造成的医疗事故。面对事故，少数医院的领导和医生却采取了遮遮掩掩的态度，回避矛盾，有的甚至采取推卸责任、蒙骗患者及家属的做法。②、由于诊疗护理工作中医护人员的过失，给患者带来了痛苦或延长了治疗时间，增加了治疗费用。医疗事故争议发生的原因及特点③、有的虽然发生了不良后果，但并非是医务人员的过失行为直接造成的，而医方在诊疗护理过程中确实存在过错。比如：脑外伤病人观察不仔细，延误发现病情变化。医疗事故争议发生的原因及特点④、有的医疗机构核心制度不落实，部分临床医生不专研业务，基本技能较差，知识面窄，违反诊疗护理规范，导致误诊误治屡屡发生。医师专业面太广，一科独能，“全科医生”。强调多科协作，专科指导方法，有助于减少医疗争议，特别专科性很强的：如肿瘤、妇科、儿科、血液科……等，专科会诊指导，共同制定方案后治疗，可以避免很多问题。⑤、病案书写以及管理不当，病历书写字迹潦草无法辨认，病史采集不认真，遗漏重要的阳性体征，记录不及时、不详细，时间、姓名、年龄搞错，有的涂改、添加、删除、补记，甚至伪造销毁原始病历。典型忽视：上级医师查房记录、及时的病程记录手术记录代写……等。医疗事故争议发生的原因及特点⑥、医方缺乏与患方有效沟通，与患者签订知情同意书视为走过场，上级医师不直接对患者的疾病和诊疗方案进行告知，而是由低年资住院医生或进修医生来完成。上级医师要经常指导下级医师谈话技巧。⑦、医疗机构知识分子成堆，普遍存在文人相轻现象，患者在同一或不同医疗机构就诊时，接诊医生不负责任的议论、批评，使得患者对以往就诊的医院产生怀疑。医疗事故争议发生的原因及特点⑧、医务人员在对患者治疗时使用不规范的语言，随便议论与诊疗有关或无关的话题，说者无心听者有意。比如：医生议论，如果某某大夫在就不会……如果早些……如果……⑨、学派之间的争论，以及医院之间、同行之间不正当竞争导致的医疗事故争议，具体表现在大医院批评小医院，专科医院批评非专科医院。医疗事故争议发生的原因及特点10、过度医疗问题：医院过度市场化运作、担心医疗不足被病人告；医务人员医德医风下滑，少数医务人员接受甚至索取患者财物，使得患者及家属与医方产生敌对情绪。二、患方原因1、患者法律意识、自我保护意识增强;2、缺乏医学知识，对医学一知半解（并发症），认为医生误诊误治；3、少数患者就医动机不良，推卸家庭责任，进行医疗敲诈；4、根本问题，医疗费用上扬，就医自己掏腰包，国家不再大包大揽。5、“医闹”问题，三、社会因素1、群众对健康保健要求过高，对疾病治疗期望值过高，国家卫生经费投入不足；2、工伤、交通事故伤害转嫁，患方（肇事方）希望通过医疗时某些缺陷，获取补偿从而减轻自己的责任；3、新闻媒体不负责任的炒作；4、部分律师为了一己私利鼓惑患方滥诉；5、法律法规制定的偏差。医疗事故争议发生的原因及特点敏感的时间（交接班、夜间、节假日）敏感的科室（临床科室、辅助科B超、X光）敏感的人（纠纷集中在某几个医生）敏感的媒体（报纸、电视）敏感的地区（分布区域）敏感的群体（农民、下岗职工、老干部、医保人员）医疗事故的定义《医疗事故处理条例》第二条“……是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”医疗事故的定义1、具有违法、违规、违反诊疗护理规范过失行为；2、该行为与医疗伤害后果有因果关系；3、医护人员具有主观过失行为（法律意义）；4、医疗伤害后果必须达到《分级标准》规定的等级。医生的五项基本义务《执业医师法》明确规定了救治义务（医师法24条）现场心肺复苏、基本医疗处理。检查义务告知义务转移义务注意义务（一般注意、高度注意、善意注意）关于“误诊误治”的问题首先应当看到医学是一门探索中的科学，对于疾病的认识是有一个过程的，许多疾病在目前条件下，不能做出准确无误的诊断，因此误诊误治不等于医疗事故。科学客观、同级同等的原则是否违反诊疗护理规范，医疗机构是否具有过失行为；误治与患者的损害后果之间是否有因果关系来进行鉴定。高院审理医疗纠纷案件规定病历管理对患方的规定患方拒绝提供其保存的门诊病历资料或者抢夺医疗机构保存的病历资料后篡改、销毁、拒不归还，导致不能医疗机构举证困难的，由患方对医疗机构在医疗活动中具有过错承担举证责任。关于尸检问题对于患者死亡原因不明的，需要进行尸体解剖明确死因的，医疗机构有告知义务，是否告知以签字为准。对死因发生争议后，因家属拒绝或拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，医方对医疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系不负举证责任。常见问题与处理技巧

急诊医疗服务体系急诊医疗服务体系：24h不间断地为急诊伤病员服务，并能处理大规模伤病员(如自然灾害、人为事故）提供快速、有效和合理的急诊医疗服务。院前急救、院内(急诊科)急救、急诊ICU。传统的急诊科(室)在该系统中起着承前(院前)启后(院内)的作用。急诊医学特点1.跨科系和多学科的专业学科。具有紧急性、综合性、协作性很强的一门学科。2.急救对象是患者，对急危重症患者在急救措施上要有整体观、统一观、相关的医学哲理思维，并应具备广而深的有关业务知识与应激能力。3.急救形式和一般临床工作不相同，急救医疗是多个医务人员和医疗设备围绕一名患者进行抢救，故其医疗形式为“向心式”的。而一般临床工作医疗形式为“离心式”的。4.急危患者都是突然发病或发生伤害，因此计划的诊疗措施相对地少；而应激反应快，应变能力强的诊疗措施是急救医学的又一特点。5.急救工作员需要卫生行政部门强有力的领导与支持，只有在医政部门的统一领导下，才能卓有成效的发挥急救组织的作用。充分体现团队精神。所谓急诊是对没有危及生命但需要及时处置的病员；而急救则是指对急性危及生命需要及时紧急抢救的患者而言。因此，它突出的是一个“急”字，“时间就是生命”就体现了急救医学的核心。急诊与急救急诊工作范围

1.心肺复苏2.中毒救治3.多发伤救治4.多器官功能衰竭治疗5.各系统慢性疾病的急症救治急诊科工作的特点1.急（病情急、家属急、病人急、同事急、领导急、秘书急及其下属急）2.乱（就医环境）3.杂（病情复杂）4.多（多学科）5.缠（难缠）常见临床难处理情况醉酒病人1.病人常不能正确表述主诉，醉酒后的昏迷往往与神经系统病变容易混淆。例如：饮酒后合并脑出血。2.病人往往合并意外的损伤。例如：酒醉后摔倒导致颅脑外伤最为常见；此外，醉酒后导致的肝脾损伤也较多见。3.醉酒病人异常的兴奋，可以掩盖一些部位的损伤，例如软组织挫裂伤、肋骨骨折等。容易造成漏诊漏治。例如遗漏伤口缝合、遗留异物在体内等等，病人一旦清醒必定引发投诉。因此，醉酒病人必须作全面的体格检查。4.酒后意识不清,或者说豪言壮语说自已没事的病人,一定让他酒醒后查体没事再走,非走必须签字。病人男性，35岁，饮酒后呕吐并且呕吐物中带血，医师诊断为上消化道出血，请了消化科会诊，经过一般处理后留观。第二天，查房医师详细询问病史发现，病人饮酒后，有过夜起床上厕所时突然摔倒的病史。经过头颅CT检查，发现脑挫伤合并颅底骨折。经过及时处理，没有发生其他并发症治愈出院。妊娠和哺乳期病人1.这类病人常常因为早孕反应或者其他疾病来纠正，我们在处理病人时常常忽视这些问题，常规作X线检查，结果受到病人的投诉。处理这类投诉常常比较棘手。2.一些药物对哺乳期病人应用是有严格的规定，用药不慎，带来没晚没了的投诉。一些有文化的病人或家属常常一边输液一边看药物说明书，请特别留意。在腹痛病人一定要注意了解月经史和性生活史。特别注意的是大学生和已婚的病人。儿童及其青少年病人某些药物可以引起儿童生长发育例如：奎诺酮类药物影响肾脏和听神经的药物例如：氨基甙类药物急性咽周炎1.急性扁桃体炎病人2.急性会厌炎病人3.急性喉炎病人4.血管神经性水肿这类病人又使病情发展迅速，极易引起呼吸道梗阻。急性一氧化碳中毒问题急性一氧化碳中毒的病人入院后经过抢救症状很快就可以好转，症状的迅速好转往往造成已经治愈的假象，对后期的并发症认识不足。如果不坚持作高压氧治疗，容易并发迟发性脑病。该病一旦发生，难以治愈。有很多教训可以借鉴。我们遇到一例迟发性脑病病人的教训。急性冠心病和上感病人急性冠心病病人急诊时可以出现不同的症状，心前区疼痛虽然是最常见的症状，但是不典型的心肌梗塞临床上特别多见。有的病人以急性胃肠炎的表现作为首发症状，有部分病人已昏厥作为首发症状，容易误诊为急性胃肠炎和脑血管病变。因此，对于老年病人常规作心电图时必备的手段。上感病人常规做心电图、查心肌酶谱，有百益无一害。心梗病人第一时间处理非常重要。糖尿病病人1.昏迷的病人进入抢救室后首先要做血糖检查，排除低血糖或者高血糖性昏迷。2.对于糖尿病病人术液体尽量不要用含糖的液体，或者使用木糖醇。必须输注葡萄糖的病人，最好和病人或者家属说清楚，否则会引起不必要的医疗纠纷。急诊插胃管和洗胃问题1.胃肠道疾病常常需要插胃管，急性中毒的病人需要插胃管洗胃。对于一般的病人，这些操作危险性较小，但是对于危重病人如严重的心血管疾病，插管的操作可能导致迷走神经异常刺激，引起心跳骤停。2.肝硬化和食道静脉曲张的病人，插管的操作可能引起静脉曲张破裂出血，严重者可能导致死亡。遇到以上高危病人时，谈话和签字就显得尤为重要。急诊科医师与放射科关系1.我们常常会遇到这样的医疗纠纷，医生根据X片诊断为骨折或者没有骨折，与放射科最后诊断不符合，严重时还可能延误诊断和治疗。2.处理技巧：坚持以放射科的诊断为依据，一时不能得到诊断是应该在病历书写方面多做工作。比如：在病历上注明以放射科报告为准等等。CT检查的重要性和时间段的把握1.各种外伤病人只要诉头痛，都坚持给与CT检查。2.车祸伤病人有昏迷过程的病人坚持作CT检查。尤其是车祸外伤准备私了的病人，坚持作检查，不做必须签字3.留观的病人次日再作一次检查；留观时间较长的病人出院前再作一次检查，以防漏诊。肋骨骨折最好做胸部CT。醉酒病人如果出现明显的昏迷，坚持作CT检查。外伤病人坚持动态作CT检查观察。尤其是儿童。急诊病人伤口处理问题1.漏缝伤口。2.伤口内遗留异物，怀疑有异物，坚持缝合前摄片。3.忘记使用抗破伤风治疗。4.面部伤口面容问题，如果要求较高，最好请医学美容科医生配合处理。如果病人不愿意缝合，必须让他签字。癔症和精神病病人1.癔症病人主诉较多，不要轻易拒绝给他们作相应的检查，否则很可能漏诊漏治。2.精神病病人的主诉要慎重考虑，比如，服药自杀的精神病病人常常否认自己服药事实。此外，这些病人在医院期间要严密看护，防止自残或者伤害医护人员。如何避免急诊工作中的医疗纠高超的医疗技术高度负责的精神严格遵守医疗各项准则严谨的文笔功夫过人的交流能力各项实用技巧的合理运用医生与病人非语言沟通技巧重视第一印象举止端庄面部表情身体姿势手势距离与方向接触1.问诊,尽可能多收集病人信息.2.体检不能马虎3.辅助检查,要全.A.血要一次抽全(常规,电介质,糖,转氨酶,淀粉酶,CK同工酶,D-2聚合物,肾功能等),尿常规也要查(女性做妊娠试验)。B.心电图,必要时急诊加做心超C.胸片,腹部立卧片,必要时的胸部急诊CTD.头颅CTE.腹部B超.及腹部CT等记住：不要轻易向病人透露因为机器不行不能做某种检查重危病人进入抢救室1、吸氧2、静脉输液3、测量血压4、测量脉氧5、采血标本作相关检查6、通知医生或主任急诊工作十大忌

一忌问病不详细二忌查体不仔细三忌病历不规范四忌病情不交代五忌态度不够好六忌服务不到位:七忌病重不报告八忌疑病不会诊九忌没钱不抢救十忌签字无手续医院法院如何避免急诊工作中的医疗纠纷

1.首先记住病人不是朋友，真正的朋友不会把你推上被告席。你接待的病人有可能就是明天会把你推上被告席上的原告，那末，你就能以最大限度来避免医疗纠纷的发生。在当今中国特殊的医疗环境下，作为医生要作好自我保护。（注意熟人熟事）2.少说多做,有时沉默真是金，但同病人及家属的沟通工作一定要做好，必要的检查应多做，尽量让病人做决定,危重者要下病危重病后让家属签字，病人如果拒绝做某些检查或治疗要签字为证。（保存签字文件）3.永远不要把希望寄托在领导身上，但记得自己搞不定的一定要请示上级，不要逞强。4.记录要详尽，努力做到滴水不漏，上级医师指示要照做并记录，请有关科室会诊并要求会诊大夫留详细会诊记录并照行之，切勿班门弄斧。5.医嘱宁多勿少，该写的一定要写，患者不执行是

另一回事。用药也如此，不要因为经济问题违反治疗原则，贵重药物使用前和病人家属说清楚。选择疗效差的药物要说明。6.掌握轻重，学会病情评估，俗话说“眼中有活”，一眼看上去就知道哪个是要死的，哪个是暂时死不了的，特别遇到大批伤员时尤为重要。7.碰到危重病人，掌握以下步骤，有百利无一害：第一氧气，第二盐水，第三想上级。8．对于会诊记住：不要轻易相信别人，哪怕对方资历再高。因为会诊医师水平参差不齐，完全依赖会诊，你将被别人牵着鼻子走。9．再忙也要把医嘱说完，尤其是口头医嘱。病历及时记录。

10.对身上暂时无钱的、或者如外地打工真的无钱的，要一视同仁，给他基本的药物和检查，“宁可天下人负我，不可我负天下人”。欠费对医院是小事，对病人“欠治”也许就是我们“欠揍”，犯不着。11.全科同事要团结，遇事一致对外，要互相补台，不要当着病人或家属面批评医生或护士的工作失误。检查