学校心理危机干预工作记录表_第1页
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学校心理危机干预工作记录表填写人:填写日期:年月日时分编号:报送人(签名)联系电话接报人(签名)接报时间学生姓名性别所在系别专业班级、学号联系电话危机问题归类危机发生及干预时间是否涉及生命安全主要情况描述(症状表现、起因、过程、情绪及其它状况,所有材料包括日记、信件等的复印件是否已经由院系心理辅导站移交心理研究与咨询中心。)汇报情况(所在系别已采取何措施;何时向何领导或何部门汇报,有何领导指示)干预方案及效果系书记意见心理健康教育中心意见校分管领导意见备注注:①此表填写人为介入心理危机干预的第一人。②此表一式两份,一份各院系留底存档,一份学院心理健康教育中心存档。

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