心脏外科手术治疗心房颤动的现状与进展

北京安贞医院房颤诊疗中心孟旭、崔永强其对心脏手术围术期及远期疗效的负面影响等已为临床医生所熟知。近年来房颤的手术治疗已经成Cox-mazeIII“切与缝”技术早已为多种新型外科消融技术所取代，双房标准迷宫术式也越来越多地被改进和简化。先进的治疗理念与各种新型消融能源相结合，显著降低了手术难度及创伤。与导管消融的理念相结合，以阵发性房颤为对象的微创外科消融手术更是带来方法与适应证上的新突破。本文就近年来外科手术治疗心房颤抖领域的最新进展进行了回忆及总结。一、迷宫手术的安全性和获益1、迷宫手术的安全性最具意义的是Gammie等对美国STSTheSocietyofThoracicSurgeonsNationalCardiacDatabase67,389AFcorrectionprocedure〕对于常规心脏手术的可能影响。结果显示附加房颤纠正手术并不会增加心脏手术围术期的并发症率和死亡率。Melo5172344例(3%1679(97%)“切与缝”技术与死亡率的升高显著相关。Gammie6.8%〕要高于未施行房颤纠6.3(6%)要明显高于(1.4%学习文档仅供参考学习文档仅供参考学习文档仅供参考2、迷宫手术的获益Cox3000.3Ballaux203合并器质性心脏疾患的患者，术后的中风率为3%。根据Doty3770.8Melo3讨迷宫术后低中风率的原因主要有31.术后左房收缩功能的恢复2.左心耳的切除3.对于许多心脏术后病人，长期服用抗凝或抗血小板药物带来的良性影响。Kwak等的长期随访说明，对于术/Kim对于迷宫手术的远期成功率，除了Cox统的“切与缝”的迷宫手术确实能够带来很高的房颤治愈率Kim[18]对127例在风湿性二尖瓣手术同期接受“切与缝”迷宫手术的永久性房颤患者进行了观察，发现其疗效随术后时间的推移而逐渐下降，这与其Kim认为这一现象可能与心房壁的风湿性病变随时间进行性加重，或者心房组织的退行性变有关。二、新型房颤外科消融手术的研究进展1、切与缝技术与外科消融迷宫手术比较目前对于新型外科消融手术的总体成功率仍有不同评价。以应用最多的射频消融手术为例，Doty等对377例房颤手术患者进行了回忆性观察，其中220例患者施行“切与缝”迷宫手术，60例接受单极射频6Stulak于能够保证心房损伤线的透壁性。Geuzebroektechniques〕很难保证消融线的连续性和透壁性，也就无法到达电传导的彻底阻断，即使是双极射频系统有着透壁性反馈装置，也需要平均3次消融才能够到达肺静脉的电隔离；同时“切与缝”迷宫对全部4根肺静脉进行大范围隔离，实际上到达masssubstrate〕的效果，但是也存在着对心房整thrombogenic〕风险。2、干式双极射频消融系统Drybipolar,Isolator，AtricureDamianoBoxlesion〕的Cox-mazeIVMelby等[26100例应用AtricureTM1291%，作者认为利用干脏外科医生应用。3、冲洗式射频消融Cardioblate®，Medtronic〕手术是房颤外科治疗的另一种主要技术。理论上讲，射频能量的渗透，因此冲洗式射频能够增加消融线的深度。可控制性佳，特别是可以到达任何目的消融部位，例如二、三尖瓣环。同时经济性好。主要缺点在于能量Khargi例永久性房颤病人在心脏直视手术同期接受心内膜冲洗式单极射频治疗29个月，78%4%的病人继发持续性房性心律失常。结论认为，心内膜冲洗式单极射频技术安全、对于永久性房颤病人仍然能够取得较好的治愈率。统无法保障消融的透壁性，因此在疗效及其解释上存在很大问题，并且在难度大的心脏同期手术时，平均需增加18～25YeowLengChua1375冲洗式双极射频消融也是目前房颤外科治疗的主要技术。如前所述，与干式系统不同，冲洗式系统增加了盐水灌注，理论上增加了消融的透壁性，但对于双极消融来讲，该差异不大。其原因可能在于两种系统工作特点的相似性，均为钳夹式结构，射频能量均在双极电极间的心房组织内传递，同时两种装置本身来决定消融线是否到达透壁要求，因此总体来讲，目前冲洗式双极射频的临床疗效报道与干式双极射频相似。笔者在临床实践中也未发现二者的显著疗效区别。4、冷冻消融手术2这是射频、微涉及激光能量所不能比拟的。近期的研究报告无论是开胸直视消融还是微创手术，冷冻能量NOBlomström-Lundqvist的69906个月，45.7需要长期的研究随访来进一步证明该技术的安全性和有效性。Ghavidel的最新研究观察了90例二尖瓣疾病合并永久性房颤的病人，冷冻能源为NO，根据结果，2作者认为采用NO/2〕较好，同时不会显著地增加手术时间。但是通过该研究，可以看出NO效果明显不及氩气，首先消融时间长，其次该技术的初期疗效较氩气消融为低，也不如2单极射频消融的最新报告。Moten[43]近期汇报了其应用冷冻消融能量〔氩气〕，利用胸部小切口技术使用10cmCryoCathSurgiFrost®Maze41MazeMoten所采用的双房MazeN2OArgonCryoCath10cmFLEX1010cm45、高强度聚焦超声High-IntensityFocusedUltrasound,HIFUGroh[45]发表了美国最大的单中心HIFUEpicor,St.JudeMedical220脏手术同期的HIFU消融手术，由于该系统的UltraCinch引导装置的设计和该能量不会对冠脉血管造成损Groh认为本研究进一步确证了HIFU[44]相似。HIFUEpicor和普及，以及系统设计方面的改进。三、微创外科手术治疗房颤1、评价房颤微创治疗技术的标准WolfMini-mazeRandallWolf[47]。Wolf灼，其结果是微创手术后各种心律失常的发生率明显为低。2、微创手术优缺点Matsutani20学习曲线的讨论，Matsutani110Sagbas26556.2～11.3个月。该研究结果的重要性在于，首次提出目前的微创手术尚不适用于永久性房颤治疗的观点。对于永久性房颤来讲，增加额外消融线在一定程度上是必需的，这也是Cox迷宫手术获得高成功率的基础，但是在现阶段，额外心房Sagbas近、中期成功率都非常接近，稳定于90%左右，而导管消融的单次治疗成功率除了参差不齐外，总体上目前仍难以到达微创手术的疗效。现阶段微创消融技术的主要适应症无疑是阵发性房颤，而限制微创消融技术发展的瓶颈也是适应证问题。由于术野暴露，重要解剖结构的定位以及消融系统的设计限制等问题，目前微创手术仍以肺静脉前庭改进目前的消融技术2.发展能够既适合心外首先是微创手术技术的改进。通过上腔静脉后方，别离主动脉和肺动脉根部后方的心包横窦，采用新型的Multifunctional〕，在左房顶部施行1Maze3、微创手术的临床研究Edgerton[51]发表了国际上至今为止例数最多、随访策略最严谨的微创手术研究成果，共纳入74例病人，采用干式双极射频消融技术。术后13、614~2114-to21-dayautotriggeredevent24认为：1、术后停用抗心律失常药物需要基于6个月时的随访结果；、随访策略对于房颤疗效报告的重要性。与皮下植入的连续心电监测方法相比，随机ECG、本研究同样提出了目前微创射频消融手术对于持续性房颤的疗效问题。与此前的报导经验相同，研究者认为需要施行类似左房迷宫手术的径线方能到达对持续性房颤的良好疗效。孟旭报告了其中心施行微创射频消融手术的早期经验571～1048小时Holter结合ECG6总结Cox-mazeIII时代；近２年来飞速发展的微创消融手术改变了长期以来的房颤治疗格局，突破了