关于事故调查的原则任务与程序

事故调查与预防长沙市安全生产监管局冯卫：0731-886665761/25/20231目前我国的安全生产形势怎样?1、事故仍然处于高发期；2、安全生产的基础非常薄弱；3、生产企业的规模小、装备落后；4、人员素质低，安全意识相当落后；1/25/20232我市2009年各类安全事故的比例2009年全市共发生各类事故2389起、死亡337人、重伤1570人、直接经济损失2849.5万元。1、生产经营事故50起、死亡48人、6人重伤、直接经济损失1992.6万元，占14%；2、火灾事故936起、3人死亡、无人受伤、直接经济损失507.9万元；3、道路交通事故1368起、死亡283人、重伤1548人、直接经济损失328.7万元，占84%；4、水上交通发生事故3起、3人死亡、无人重伤、直接经济损失9.5万元；5、农业机械发生事故32起、无人死亡、16人重伤、直接经济损失10.8万元。1/25/20233大家对安全的认识误区1、基本上停留在是否已经发生了事故，是否可能发生事故；2、别人是这样做了，没出事，所以我也可以这样做；3、以前我经常是这样做的，没出事，所以安全；1/25/20234主要内容1.关于事故分类与等级2.关于事故调查主体4.关于事故调查的程序

3.关于事故调查的原则与任务5.关于事故处理

6.关于事故预防

1/25/20235主要内容1.关于事故分类与等级1/25/20236事故分类---按行业1、矿山事故；2、道路、铁路、水上交通和民用航空事故；3、建设工程事故；4、民用爆炸物品和化学危险品事故；5、火灾事故；6、锅炉、压力容器和管道等特种设备事故；7、其他事故。1/25/20237事故分类---按等级（一）特别重大事故---30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；（二）重大事故---10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；（三）较大事故---3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；（四）一般事故---3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。1/25/20238事故分类---按类别

物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他伤害。(20类)1/25/20239主要内容1.关于事故分类与等级2.关于事故调查主体1/25/202310事故调查主体体第十九条特特别重大事故故由国务院或或者国务院授授权有关部门门组织事故调调查组进行调调查。重大事故、较较大事故、一一般事故分别别由事故发生生地省级人民政府府、设区的市市级人民政府府、县级人民民政府负责调查。省省级人民政府府、设区的市市级人民政府府、县级人民民政府可以直直接组织事故故调查组进行行调查，也可以授权或者者委托有关部部门组织事故调查查组进行调查查。未造成人员伤伤亡的一般事事故，县级人人民政府也可可以委托事故故发生单位组组织事故调查查组进行调查查。1/7/202311事故调查主主体建议省人民民政府规定定:原则上统一一授权省、、市（州））、县（市市）安全生生产监督管管理局组织织事故调查查组分别对对重大事故故、较大事事故、一般般事故进行行调查。。1/7/202312事故故调调查查主主体体第四四十十五五条条特特别别重重大大事事故故以以下下等等级级事事故故的的报报告告和和调调查查处处理理，，有有关关法法律律、、行行政政法法规规或或者者国国务务院院另另有有规规定定的的，，依依照照其其规规定定。。1/7/202313事故故调调查查主主体体1．．《《煤煤矿矿安安全全监监察察条条例例》》第第十十八八条条规规定定：：““煤煤矿矿发发生生伤伤亡亡事事故故的的，，由由煤煤矿矿安安全全监监察察机机构构负负责责组组织织调调查查处处理理。。””----煤煤矿矿重重大大事事故故、、较较大大事事故故、、一一般般事事故故，，均均由由湖湖南南煤煤矿矿安安全全监监察察局局及及其其监监察察分分局局组组织织调调查查组组进进行行调调查查。。1/7/202314事故调查主体体2．《民用航航空器事故和和飞行事故征征候调查规定定》第七条规规定：“（一一）民航总局局负责组织的的调查包括：：国务院授授权组织调查查的特别重大大事故；运输输飞行重大事事故；外国民民用航空器在在我国境内发发生的事故。。（二）地区区管理局负责责组织的调查查包括：运运输飞行一般般事故；通用用航空事故；；航空地面事事故；事故征征候；民航总总局授权地区区管理局组织织调查的事故故”。-----民用航航空器事故由由民航管理局局按照管理权权限组织调查查组进行调查查。1/7/202315事故故调调查查主主体体3.《《铁铁路路法法》》第第五五十十七七条条的的规规定定：：““发发生生铁铁路路交交通通事事故故，，铁铁路路运运输输企企业业应应当当依依照照国国务务院院和和国国务务院院有有关关主主管管部部门门关关于于事事故故调调查查处处理理的的规规定定办办理理。。””1/7/202316事故调查主主体4．《消防防法》第三三十九条规规定：“火火灾扑灭后后，公安消消防机构有有权根据需需要封闭火火灾现场，，负责调查查、认定火火灾原因，，核定火灾灾损失，查查明火灾事事故责任。。对于特大大火灾事故故，国务院院或者省级级人民政府府认为必要要时，可以以组织调查查。”----火灾灾较大、一一般事故调调查由公安安消防机构构负责实施施，火灾重大事事故由省人人民政府组组织调查组组进行调查查.1/7/202317事故调查主主体5．《道路路交道法》》第七十三三条规定：：“公安机机关交通管管理部门应应当根据交交通事故现现场勘验、、检查、调调查情况和和有关的检检验、鉴定定结论，及及时制作交交通事故认认定书，作作为处理交交通事故的的证据。””----由公安交交通管理部部门处理交交通事故。。涉及有关管管理方面的的原因时，，在公安交交通管理部部门进行事事故认定的的同时，由由省、市（（州）、县县（市）人人民政府授授权省、市市（州）、、县（市））安全生产产监督管理理局组织事事故调查组组分别对道道路交通重重大事故、、较大事故故、一般事事故进行调调查（向省省政府建议议）。1/7/202318事故调调查主主体6．《《中华华人民民共和和国内内河交交通安安全管管理条条例》》第五五十一一条规规定：：“海海事管管理机机构接接到内内河交交通事事故报报告后后，必必须立立即派派员前前往现现场，，进行行调查查和取取证。。”第第五十十六条条规定定：““特大大内河河交通通事故故的报报告、、调查查和处处理，，按照照国务务院有有关规规定执执行。。”----内内河交交通较较大事事故、、一般般事故故的调调查处处理由由海事事管理理机构构负责责实施施，重大内内河交交通事事故由由省人人民政政府组组织调调查组组进行行调查查。1/7/202319事故调调查主主体☆注意三三点：第二十十条上上级级人民民政府府认为为必要要时，，可以以调查查由下下级人人民政政府负负责调调查的的事故故。建议省省政府府规定定：中中央在在湘及及省属属企业业重大大事故故、较较大事事故，，由省省安全全生产产监督督管理理局组组织调调查组组进行行调查查。中中央在在湘及及省、、市属属企业业一般般事故故，由由市（（州））安全全生产产监督督管理理局组组织调调查组组进行行调查查。1/7/202320事故调查查主体自事故发发生之日日起30日内（（道路交交通事故故、火灾灾事故自自发生之之日起7日内）），因事事故伤亡亡人数变变化导致致事故等等级发生生变化，，依照本本条例规规定应当当由上级级人民政政府负责责调查的的，上级级人民政政府可以以另行组组织事故故调查组组进行调调查。1/7/202321事故调查查主体第二十一一条特特别重大大事故以以下等级级事故，，事故发发生地与与事故发发生单位位不在同同一个县县级以上上行政区区域的，，由事故故发生地地人民政政府负责责调查，，事故发发生单位位所在地地人民政政府应当当派人参参加。1/7/202322事故故调调查查主调查查组组法法定定成成员员单单位位第二二十十二二条条事事故故调调查查组组的的组组成成应应当当遵遵循循精精简简、、效效能能的的原原则则。。根据据事事故故的的具具体体情情况况，，事事故故调调查查组组由由有有关关人人民民政政府府、、安安全全生生产产监监督督管管理理部部门门、、负负有有安安全全生生产产监监督督管管理理职职责责的的有有关关部部门门、、监监察察机机关关、、公公安安机机关关以以及及工工会会派派人人组组成成，，并并应当当邀请请人人民民检检察察院院派派人人参参加加。。事故故调调查查组组可可以以聘聘请请有有关关专专家家参参与与调调查查。。1/7/202323生产安安全事事故调调查牵牵头部部门表表10-29人依据1-2人3-9人1县安监监局市安监监局省安监监局公安交交警★省安监监局公安部部令70号号铁路运运输企企业铁路法法海事局局省安监监局国务院院令355号道路交通

铁路运输内河交通民用航空建设工工程民航管管理局局民爆物品化学危险品火灾县安监监局公安县安监监局公安消消防特种设设备技术监监督局局?市安监监局市安监监局省安监监局省安监监局省安监监局147号省安监监局其它县安监监局市安监监局县政府府(安安监局局)市政府府(安安监局局)省政府府(安安监局局)省安监监局234567航空法法消防法三定方案493令安安法煤监分局煤监局国务院296号省安监局非煤矿山煤矿1/7/202324主要内容1.关于于事故分类类与等级2.关于于事故调查查主体3.关于于事故调查查的原则与与任务1/7/202325事故调查查原则与与任务三个基本本原则：：实事求是是、尊重重科学的的原则及时、准准确的原原则“四不放放过”的的原则事故原因因没查清清不放过过，责任人员员没处理理不放过过，整改措施施没落实实不放过过，有关人员员没受到到教育不不放过1/7/202326事故调查查原则与与任务第四条规规定事故调查查处理应应当坚持持实事求求是、尊尊重科学学的原则则，及时时、准确确地查清清事故经经过、事事故原因因和事故故损失，，查明事事故性质质，认定定事故责责任，总总结事故故教训，，提出整整改措施施，并对对事故责责任者依依法追究究责任。。1/7/202327事故调查原原则与任务务第二十九条条事故调调查组应当当自事故发发生之日起起60日内提交事故调调查报告；；特殊情况况下，经负负责事故调调查的人民民政府批准准，提交事事故调查报报告的期限限可以适当当延长，但但延长的期期限最长不超过过60日。1/7/202328事故调查原则则与任务五大基本任务务：（一）查明事故发生生的经过、原原因、人员伤伤亡情况及直直接经济损失失；（二）认定事事故的性质和和事故责任；；（三）提出对对事故责任者者的处理建议议；（四）总结事事故教训，提提出防范和整整改措施；（五）提交事事故调查报告告。1/7/202329事故调调查原原则与与任务务第二十十五条条事事故调调查组组履行行下列列职责责：（一））查明明事故故发生生的经经过、、原因因、人人员伤伤亡情情况及及直接接经济济损失失；（二））认定定事故故的性性质和和事故故责任任；（三））提出出对事事故责责任者者的处处理建建议；；（四））总结结事故故教训训，提提出防防范和和整改改措施施；（五））提交交事故故调查查报告告。1/7/202330事故调调查原原则与与任务务第三十十条事事故故调查查报告告应当当包括括下列列内容容：（一））事故故发生生单位位概况况；（二））事故故发生生经过过和事事故救救援情情况；；（三））事故故造成成的人人员伤伤亡和和直接接经济济损失失；（四））事故故发生生的原原因和和事故故性质质；（五））事故故责任任的认认定以以及对对事故故责任任者的的处理理建议议；（六））事故故防范范和整整改措措施。。事故调调查报报告应应当附附具有有关证证据材材料。。事故故调查查组成成员应应当在在事故故调查查报告告上签签名。。1/7/202331事故调查查原则与与任务第二十七七条事事故调查查中需要要进行技技术鉴定定的，事事故调查查组应当当委托具具有国家家规定资资质的单单位进行行技术鉴鉴定。必必要时，，事故调调查组可可以直接接组织专专家进行行技术鉴鉴定。技技术鉴定定所需时时间不计计入事故故调查期期限。1/7/202332事故调查原原则与任务务第二十六条条规定，事事故调查查中发现涉涉嫌犯罪的的，事故调调查组应当当及时将有有关材料或或者其复印印件移交司司法机关处处理。1/7/202333事故调查原原则与任务务第三十一条条事故调调查报告报报送负责事事故调查的的人民政府府后，事故故调查工作作即告结束束。事故调调查的有关关资料应当当归档保存。1/7/202334主要内容1.关关于于事事故故分分类类与与等等级级2.关关于于事事故故调调查查主主体体4.关关于于事事故故调调查查的的程程序序3.关关于于事事故故调调查查的的原原则则与与任任务务1/7/202335事故调查查处理程程序图原因分析析事故定性性责任分析析防范措施施通报会现场勘察察收集材料料提取物证证证人证言言计算损失失技术鉴定定接报事故故组建调查查组制定方案案前期调查查调查组会会议准备阶段段调查阶段段分析阶段段审理阶段段处理阶段段调查组会会调查报告告报告审查查资料归档档政府批复复落实处理理公布结果果监督检查查1/7/202336主要内容容1.关关于事故故分类与与等级2.关关于事故故调查主主体4.关关于事故故调查的的程序3.关关于事故故调查的的原则与与任务5.关关于事故故处理1/7/202337事故处理理包括六个个部分：：给予事故故单位和和有关人人员行政政处罚。。对负有事事故责任任的国家家工作人人员进行行处分。。事故单位位对本单单位负有有事故责责任的人人员进行行处理。。负有事故故责任的的人员涉涉嫌犯罪罪的，依依法追究究刑事责责任。落实防范范和整改改措施。。向社会公公布事故故处理情情况。。1/7/202338第三十二二条重重大事故故、较大大事故、、一般事事故，负负责事故故调查的的人民政政府应当当自收到到事故调调查报告告之日起起15日内内做出批复复；特别别重大事事故，30日内内做出批复复，特殊殊情况下下，批复复时间可可以适当当延长，，但延长长的时间间最长不超过30日。事故处理理1/7/202339事故处理理第三十二二条规规定，有有关机关关应当按按照人民民政府的的批复，，依照法法律、行行政法规规规定的的权限和和程序，，对事故故发生单单位和有有关人员员进行行行政处罚罚，对负负有事故故责任的的国家工工作人员员进行处处分。事故发生生单位应应当按照照负责事事故调查查的人民民政府的的批复，，对本单单位负有有事故责责任的人人员进行行处理。。负有事故故责任的的人员涉涉嫌犯罪罪的，依依法追究究刑事责责任。1/7/202340事故处处理第三十十三条条事事故发发生单单位应应当认认真吸吸取事事故教教训，，落实实防范范和整整改措措施，，防止止事故故再次次发生生。防防范和和整改改措施施的落落实情情况应应当接接受工工会和和职工工的监监督。。安全生生产监监督管管理部部门和和负有有安全全生产产监督督管理理职责责的有有关部部门应应当对对事故故发生生单位位落实实防范范和整整改措措施的的情况况进行行监督督检查查。1/7/202341事故处理理第三十四四条事事故处理理的情况况由负责责事故调调查的人人民政府府或者其其授权的的有关部部门、机机构向社社会公布布，依法法应当保保密的除除外。1/7/202342事故处理理行政处罚罚包括以以下几个个方面：：1.事故故单位的的罚款（第三十十七条事事故发发生单位位对事故故发生负负有责任任的，依依照下列列规定处处以罚款款：（一）发发生一般般事故的的，处10万元元以上20万元元以下的的罚款；；（二）发发生较大大事故的的，处20万元元以上50万元元以下的的罚款；；（三）发发生重大大事故的的，处50万元元以上200万万元以下下的罚款款；（四）发发生特别别重大事事故的，，处200万元元以上500万万元以下下的罚款款。）1/7/202343事故处理2.事故单单位主要负负责人的罚罚款。（第三十八条条事故发发生单位主主要负责人人未依法履履行安全生生产管理职职责，导致致事故发生生的，依照照下列规定定处以罚款款；属于国国家工作人人员的，并并依法给予予处分；构构成犯罪的的，依法追追究刑事责责任：（一）发生生一般事故故的，处上上一年年收收入30%的罚款；；（二）发生生较大事故故的，处上上一年年收收入40%的罚款；；（三）发生生重大事故故的，处上上一年年收收入60%的罚款；；（四）发生生特别重大大事故的，，处上一年年年收入80%的罚罚款。）1/7/202344事故处理理3.暂扣扣、吊销销证照的的行政处处罚。（第四四十条事事故发发生单位位对事故故发生负负有责任任的，由由有关部部门依法法暂扣或或者吊销销其有关关证照；；对事故故发生单单位负有有事故责责任的有有关人员员，依法法暂停或或者撤销销其与安安全生产产有关的的执业资资格、岗岗位证书书；事故故发生单单位主要要负责人人受到刑刑事处罚罚或者撤撤职处分分的，自自刑罚执执行完毕毕或者受受处分之之日起，，5年内内不得担担任任何何生产经经营单位位的主要要负责人人。为发生事故故的单位提提供虚假证证明的中介介机构，由由有关部门门依法暂扣扣或者吊销销其有关证证照及其相相关人员的的执业资格格；）1/7/202345事故处理4.其他违法法行为的罚款款处罚。（第三十五五条、第第三十六条））5.其他行政政处罚。（如停产整整顿、关闭等等）1/7/202346事故处处理注意执执法主主体的的合法法性：第四十十三条条本本条例例规定定的罚罚款的的行政政处罚罚，由由安全全生产产监督督管理理部门门决定定。法律、、行政政法规规对行行政处处罚的的种类类、幅幅度和和决定定机关关另有有规定定的，，依照照其规规定。。1/7/202347主要要内内容容1.关关于于事事故故分分类类与与等等级级2.关关于于事事故故调调查查主主体体4.关关于于事事故故调调查查的的程程序序3.关关于于事事故故调调查查的的原原则则与与任任务务5.关关于于事事故故处处理理6.关关于于事事故故预预防防1/7/202348怎么么确确保保安安全全,不不发发生生事事故故？？1、、对对物物而而言言就就是是如如何何确确保保它它的的稳稳定定状状态态；；2、、对对人人而而言言是是怎怎样样保保持持清清醒醒的的自自律律意意识识、、对对危危险险状状况况的的一一种种独独醒醒、、对对规规范范操操作作的的坚坚持持、、对对事事故故的的超超前前预预防防。。人是是安安全全生生产产的的核核心心、、关关键键。。1/7/202349体会一生于忧患,死死于安乐。1/7/2023502006年年11月15日日10时25分分，位位于宁宁乡县县双凫凫铺镇镇宁乡乡兴旺旺加油油站内内的宁宁乡县县汇成成润滑滑油经经营部部发生生爆炸燃燃烧事故。。造成成当场炸炸死5人，，受伤3人，，直接接损失失约300余余万万元。。11.15燃烧烧爆炸炸事故故1/7/202351事故发生生经过2006年9月，全国柴油价格上涨，利益驱动下，唐桂英以汇成润滑油经营部的名义购进大量劣质柴油，储存在兴旺加油站后坪。11/7/202352爆炸燃烧烧事故现现场示意意图1/7/202353爆炸11月15日，，四名安安装人员员违章焊焊接管道道时，引引起油罐罐内的油油气发生生爆炸燃燃烧。因遭到顾顾客投诉诉，唐桂桂英寻求求将劣质质柴油过过滤加工工调合成成能使用用的柴油油的方法法。经与与有关人人员联系系后，购购进大量量加工设设备、组组织有关关人员于于11月月13日日起开始始在兴旺旺加油站站后坪的的汇成经经营部内内用电焊焊和气焊焊违章进进行设备备和管道道安装。。21/7/20235431/7/2023551/7/2023561/7/2023571/7/2023581/7/2023591/7/2023601/7/2023611/7/2023621/7/202363唐桂英及其四四名操作人员员严重缺乏安安全意识,采采取不正当的的安全行为,违章操作，，导致了事故故发生!原因分析1/7/202364体会二细节决定成败败。1/7/2023652005年1月13日17时30分分许,湖南同同达富科技化化工有限公司司在租赁的岳岳麓化工厂车车间内，发生生8死、6伤伤的重大爆炸事故，其中５５人是现场操操作人员，３３人为过路人人员，经济损损失达433.8万元。。给家人和其其他人员带来来的巨大的伤伤害和痛苦。。1.13燃烧烧爆炸事故1/7/2023661、该企业为为长沙市的高高新技术企业业；事故背景资料料2、生产的产产品是用于空空调冷凝管上上的水性涂料料，含水量90%以上，，为非危险化化学品，是日日本同类产品品的替代品；；3、技术负责责人为中国科科学院化工研研究所副所长长、高级工程程师、博士、、全国重点培培养的十大青青年化工专家家。4、为改善主主导产品的性性能，经大量量试验，需要要添加一种危危险化学品----叔丁丁基过氧化氢氢。1/7/202367事故发生经过过2005年元月8日，技术负责人在前期试验室成功试制的基础上，组织工人生产叔丁基过氧化氢。应该说生产过程控制还算严格，温度、压力控制也非常到位，较好的完成了产品的生产！因叔丁基过氧化氢的比重与水相近，略轻于水。经过5天的静置分层、降温后，于元月13日下午，组织分装。1/7/202368容积200公斤加入75公斤叔丁基过氧化氢不停滚动平安无事倾倒加入无水硫酸钠容积200公斤1/7/202369分别在5个桶中加入200公斤叔丁基过氧化氢倾倒其中一个时爆炸加入无水硫酸钠1/7/202370事故故原原因因：：该该厂厂相相关关人人员员现现场场进进行行叔叔丁丁基基过过氧氧化化氢氢干干燥燥过过程程中中的的剧剧烈烈滚滚动动等等不不当当操操作作，，造造成成叔叔丁丁基基过过氧氧化化氢氢发发生生碰碰撞撞、、摩摩擦擦，，以以及及硫硫酸酸钠钠干干燥燥升升温温等等综综合合因因素素作作用用下下引引发发的的爆爆炸炸。。专家家组组认认定定1/7/2023711/7/2023721/7/2023731/7/2023741/7/2023751/7/2023761/7/202377该企业技术术负责人具具备相当高高的专业知知识，生产产的每个细细节、每个个环节都组组织得相当当严谨，而而且试验在在前，生产产在后。为为什么还是是发生了事事故呢？仍仍然是在最最后的细节节上没有把把握好，让让自己及四四名工作人人员粉身碎碎骨。1/7/202378细节决定定成败，，细节也也决定安安全。请请大大家从身身边的每每一个细细节上把把握，确确保我们们的生命命财产安安全！1/7/202379体会三三“自以以为是是”是是事故故之源源。1/7/2023802007年年3月月14日7时55分分，浏浏阳市市工业业园区区的湖湖南以以翔化化工有有限公公司叔叔丁基基过氧氧化氢氢发生生一起起化学学品爆炸事故。。造造成4人死死亡，，3人人受伤伤，经经济济损失失298余余万万元。。3.14燃燃烧爆爆炸事事故同类事事故1/7/2023811、、该该企企业业为为浏浏阳阳市市的的高高新新技技术术企企业业；；事故故背背景景资资料料2、、生生产产的的产产品品为为阻阻燃燃剂剂、、交交联联剂剂；；危危险险化化学学品品---叔叔丁丁基基过过氧氧化化氢氢只只是是一一个个中中间间产产品品；；3、、总总经经理理郭郭成成为为高高级级工工程程师师、、研研究究生生、、我我市市安安全全生生产产方方面面的的青青年年化化工工专专家家。。多多次次参参加加化化工工生生产产项项目目的的安安全全审审查查。。4、、未未经经许许可可，，改改变变生生产产工工艺艺。。1/7/2023821、、在在反反应应釜釜加加入入叔叔丁丁醇醇，，然然后后分分别别一一次次性性加加入入硫硫酸酸和和双双氧氧水水，，加加料料完完毕毕，，升升温温至至一一定定温温度度保保温温反反应应，，在在45℃℃至至76℃℃之之间间分分几几个个阶阶段段保保温温，，总总的的反反应应时时间间8-10小小时时。。2、、该该工工艺艺通通过过了了专专家家论论证证，，但但是是，，该该工工艺艺存存在在一一些些问问题题：：一一是是反反应应缓缓慢慢，，生生产产时时间间长长；；二二是是产产品品中中含含有有二二叔叔等等杂杂质质，，三三是是废废水水中中带带走走一一些些未未反反应应完完全全的的物物料料和和产产品品，，容容易易发发生生安安全全事事故故。。事故前工工艺1/7/202383未经审批批私自改改变投料料顺序：：先在反应应釜加入入50%双氧水水，然后后在一定定温度下下滴加98%浓浓硫酸作作为催化化剂。浓浓硫酸滴滴加完成成后滴加加85%叔丁醇醇进行