“BZ25-1B4井人员眼睛受伤”事故调查报告

中海油服天津分公司“BZ25-1B4井人员眼睛受伤”事故调查报告一、事故经过

9月28日19：30分，BZ25-1B平台B4井正在起测试管柱，起至最后带孔管与7”RTTS封隔器时，带孔管与封隔器丝扣已经卸松但没有液体和气体渗出。工具工程师指挥司钻上提带孔管，当带孔管和封隔器分开的瞬间一股油气喷出，井口钻工张德峰、王迎新、王栋刚卸完丝扣，架工赵会强准备推带孔管，4人被喷至脸部和全身，四人均感觉眼内有异物且无法睁开。当时张德峰、赵会强、王栋、王迎新4人在井口作业均未戴防护镜，护目镜挂在脖子上。

现场立即用矿泉水替4人冲洗，并送至生活区用清水清洗。经清洗后，王栋、王迎新眼睛可以睁开，但有点痛。

一、事故经过

张德峰没有问题。赵会强双眼仍然无法睁开。队长及时向陆地项目组汇报。现场监督通知值班船“德成”立即送4人去“海洋石油113”让医生检查和处理，经医生冲洗处理后：张德峰眼睛没有问题；王栋、王迎新眼睛可以睁开，但还是有点痛。赵会强眼睛已经可以睁开，但较其他2人困难。联系陆地飞机，21：30由王涛将赵会强、王栋、王迎新三人送回陆地治疗。22:30分到达渤海石油医院，由当班眼科主任医生用专用仪器检查，诊断结果及处理措施如下：赵会强，双眼开启较困难，结膜充血，眼角膜细胞有脱落现象，（主治医生说经过一夜休息眼角膜细胞能够很快回复），眼球光反应正，深线等正常，未见其他异常。经医生冲洗后包扎。一、事故经过

王迎新和王栋，双眼结膜充血，眼球光反应正常，深线等正常，未见其他异常。主治医师当时诊断3人无大碍，给3人冲洗后开了些药品，嘱咐回宿舍休息，第二天早晨回医院复查。第二天早晨项目组带3人到医院眼科复查，眼科主任医师用专用仪器对3人再次进行了详细检查，赵会强眼角膜细胞脱落现象已经恢复，3人眼结膜充血已经明显减轻，并现场检测了视力，视力恢复正常，医生开了些眼药水嘱咐回家休息几天可痊愈。10月3日项目组到海招宿舍看望3人，确认3人眼睛已经恢复正常，目前受伤的3名员工已经到单位上班，经过学习教育后准备安排出海。二、事故损失情况（一）人员伤亡情况

本次事故造成3人轻伤，未损失工时。（二）财产损失情况

本次事故医生诊断、检查治疗和药物费用总计190元人民币，直接经济损失190元人民币（飞机运送人员费用未计）。

三、事故原因及分析（一）直接原因类别项目分项具体行为行

为

类遵守工作程序方面多人违规没有按照规定佩戴防护眼镜。保护方法的使用缺乏隐患存在意识对管柱内可能蹩压缺乏隐患存在意识。疏忽/意识缺乏决定欠妥或缺乏判断操作者判断能力差，没有意识到：带孔管被堵，其下面为封隔器，封隔器下面为圆堵堵死，可能会形成圈闭压力。三、事故原因及分析（二）系统原因类别项目分项具体行为人

为

因

素身体状况其他因素由于该班组人员马上要交班，下班，所以一方面工作一天造成身体有些疲劳，另一方面思想松懈平技术水缺乏技术实践钻工对管柱结构不熟悉，对管柱的功能了解不够

不经常操作的技术测试管柱在日常工作中很少遇到工

作

因

素工程/设计

施工监视不力钻工没有按照规定佩戴劳保用品，当班司钻队长未能及时提醒和警告，没有要求其改正工作规范/政策/标准/程序安全工作分析不足钻工及班组人员对可能出现的隐患及后果分析不足PSP强化措施不力对工作没有充分监测；钻工没有按照规定佩戴劳保用品，当班司钻队长未能及时提醒和警告，没有要求其改正四、责任认定及追究（一）事故责任认定1、当班司钻、副钻责任心差、安全意识淡薄，对公司的安全制度执行不到位，对员工的违章行为未及时制止，负班组管理不到位责任；

2、现场作业队长在抓安全生产工作的过程中，存在着抓制度落实不到位、管理不到位的责任，负有现场安全管理责任；3、当班钻工赵会强等人违反公司的作业安全管理规定，违章作业，是造成此次事故的直接责任人，对该事故负主要责任；

四、责任认定及追究4、钻井事业部QHD32-6项目组作业主管存在着对公司的各项安全规定监督落实不到位，对项目组各作业队伍管理不到位的责任。5、钻井事业部QHD32-6项目组经理存在着抓制度落实不到位、对项目组员工管理不到位的责任。（二）事故责任追究项目经理做为单位第一责任人，存在着抓制度落实不到位、对项目组员工管理不到位的责任，负有领导责任。罚款500元。项目组作业主管做为单位主要责任人，存在着对公司的各项安全规定监督落实不到位，对项目组各作业队伍管理不到位的责任。罚款500元。作业队长马中如存在着现场抓制度落实不到位，队伍管理不到位责任，责令其做出书面检查；罚款2500元、并扣除队长考核分30分、留岗察看3个月。五、责任认定及追究五、责任认定及追究（二）事故责任追究当班司钻刘海滨责任心差，现场制度未落实到人，对现场违章行为不及时纠正，负有班组管理不到位的责任。责令其做出书面检查。罚款2000元、留岗察看3个月。当班副钻魏明亮责任心差，安全意识淡薄，班组管理不严，对现场违章行为不及时纠正，负班组管理不到位的责任。责令其做出书面检查。罚款2000元、留岗察看3个月。当班钻工赵会强、王栋、王迎新、张德峰安全意识淡薄，明知劳保用品的重要性，还违章作业，对此次事故负主要责任，责令他们做出书面检查。各罚款500元。1、项目组立即召开安全会，紧急与海上肇事队伍联系，责令海上队伍认真分析本次作业人员眼睛受伤事故的原因，查找隐患并立即整改，进一步强调劳保用品的穿戴必须持之以恒，并要求海上队长安抚员工情绪，强化执行力度，组织作业人员做好下步工作。2、项目组经理9月29日出海到现场调查此次事故发生的原因,检查海上各作业队伍的管理情况;督促各项制度在现场的落实;项目组要求所有员工针对此次事故的发生深刻反省，再一次强调各主管人员必须狠抓各项制度的执行，检查自己的工作,找出工作中的不足并立即整改。3、通知海上各作业队伍立即检查所有作业人员的防护镜，将防雾效果差和划痕严重的防护镜立即进行更换。

六、整改措施六、整改措施4、将此事故紧急通知海上其它各作业队伍，要求各队针对此事故，立即召开安全会，进一步强调工作中劳保用品必须始终如一穿戴整齐，举一反三，查找人员隐患立即进行整改，工作中发现劳保穿戴不整齐的员工立即送回陆地处理,要求各队加强队长及司钻的责任心，组织本队人员，认真分析总结B4井作业人员眼睛受伤事故原因，严加防范。5、进一步要求海上各作业队伍认真开好安全风险分析会及作业班前、班后会，强化风险隐患意识，把好隐患关；认真执行好设备巡检保养制度和工作许可证等制度。6、继续执行好出海前的培训制度，作业人员每次出海提前1天到达单位，将各岗位的基础知识、安全操作规程、JSA与案例分析结合的培训作为出海前的必培内容，从而提高员工的基本技能和防范事故能力。六、整改措施7、项目组按照公司“岗位描述和培训手册”要求，加强项目组员工现场的岗位技能和安全技能培训，并充分利用海休时间有计划、有针对性的组织陆地安全操作规程、完井修井基础知识、案例分析讲解的培训，加强高岗位员工的责任心。通过持续有效地培训，来提高员工的岗位知识、安全意识和