合理营养干预对儿童青少年肥胖病伴高血压的治疗效果

合理营养干预对儿童青少年肥胖病伴高血压的治疗效果第一页，共五十三页，2022年，8月28日痛风(Gout)

高尿酸血症(Hyperuricemia)定义

嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组疾病表现高尿酸血症反复发作急性单关节炎痛风石(关节内及关节周围)、畸形或残疾痛风性肾实质病变第二页，共五十三页，2022年，8月28日流行病学世界各国发病率差异显著欧美地区高尿酸血症2%-18%，痛风0.2%-1.7%南太平洋的土著人群Nauru高尿酸血症64%

美国痛风0.275%（80年代）0.925%（2004年）英国痛风1.19%（1990年）1.4%（1999年）亚洲地区日本高尿酸血症3.5%（1991年）4.5%（2002年）我国发病率1948年首次报告2例痛风

高尿酸血症1.4%（1980年）10%（2005年）痛风0.2%（1992年）0.34%（1997年）0.9%%（2005年）第三页，共五十三页，2022年，8月28日流行病学性别与年龄大部分在30-70岁之间，最高发病年龄组男性在50-59岁，女性在50岁以后。

“重男轻女”男女比例为20：1，女性绝经后发病率↑（雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸盐结晶沉淀，且能促进尿酸排泄）种族与遗传我国高尿酸血症发病率低于西方人，黑人高尿酸血症发病率高于白种人。原发性痛风是常染色体显性遗传，高尿酸血症可能是多基因型的。第四页，共五十三页，2022年，8月28日流行病学饮食高嘌呤饮食（酒，海产品，动物内脏等）→尿酸合成↑→血尿酸浓度↑

饥饿诱发血浆乙酰乙酸和β羟丁酸↑豆制品的误解：我国和日本学者测试豆制品的嘌呤不太高，且常吃豆制品的出家人很少有痛风，故无需禁食豆类，可少量食用。

第五页，共五十三页，2022年，8月28日流行病学体重

呈明显相关。男性病人肥胖发生率为9.1%-16.3%。高尿酸血症中消瘦者仅占2.6%。肥胖→雄激素和ACTH（促肾上腺皮质激素）↓→抑制尿酸排泄第六页，共五十三页，2022年，8月28日流行病学职业

常见于脑力劳动者易感疾病高尿酸血症患者高血压发生率8.1%-13.6%DM发生率5.1%-15.74%高脂血症32%-66.5%冠心病3.2%-6.3%脑梗塞0.46%痛风合并高血压者为27.9%，

DM及IGT22.1%

高脂血症27.5%冠心病22.1%

脑梗塞0.68%

肥胖16.1%

第七页，共五十三页，2022年，8月28日流行病学地区与环境不同国家和地区的患病率不同。新西兰的Maori族和库克岛的Pukapukans族的患病率分别为10.4%和5.3%Nauru的男性64%有高尿酸血症地区差可能与膳食结构和生活方式不同有关。高原缺氧地区：缺氧红细胞↑→RBC内HGPRT、PRPP及APRT等功能紊乱→内源性嘌呤产生过多→血尿酸水平↑

缺氧→血中乳酸↑→血液偏酸性→尿酸沉积第八页，共五十三页，2022年，8月28日发病机制

嘌呤核苷酸代谢食物核蛋白蛋白质核酸单核苷酸肠核苷酸酶核苷酶磷酸嘌呤和嘧啶核苷戊糖胰核酸酶尿酸补救合成进入水解嘌呤最初多以核蛋白形式存在于食物中第九页，共五十三页，2022年，8月28日嘌呤核苷酸的结构GMPAMP第十页，共五十三页，2022年，8月28日核苷酸的生理功能核酸合成的原料为机体提供能量辅酶或辅基的组成成分参与物质代谢与生理调节第十一页，共五十三页，2022年，8月28日嘌呤核苷酸的合成代谢从头合成途径

(denovosynthesispathway)

补救合成途径

(salvagesynthesispathway)第十二页，共五十三页，2022年，8月28日嘌呤核苷酸的合成代谢嘌呤核苷酸的从头合成1.定义嘌呤核苷酸的从头合成途径是指利用磷酸核糖、氨基酸、一碳单位及二氧化碳等简单物质为原料，经过一系列酶促反应，合成嘌呤核苷酸的途径。2.合成部位肝是体内从头合成嘌呤核苷酸的主要器官，其次是小肠和胸腺，而脑、骨髓则无法进行此合成途径。第十三页，共五十三页，2022年，8月28日R-5-P（5-磷酸核糖）ATPAMPPRPP合成酶PP-1-R-5-P（磷酸核糖焦磷酸）在谷氨酰胺、甘氨酸、一碳单位、二氧化碳及天冬氨酸的逐步参与下IMPAMPGMPH2N-1-R-5´-P（5´-磷酸核糖胺）谷氨酰胺谷氨酸酰胺转移酶第十四页，共五十三页，2022年，8月28日（1）IMP的生成第十五页，共五十三页，2022年，8月28日①腺苷酸代琥珀酸合成酶③IMP脱氢酶②腺苷酸代琥珀酸裂解酶④GMP合成酶（2）AMP和GMP的生成第十六页，共五十三页，2022年，8月28日AMPADPATPADPATP腺苷激酶ADPATP激酶GMPGDPGTPADPATP鸟苷激酶ADPATP激酶（3）ATP和GTP的生成第十七页，共五十三页，2022年，8月28日

利用体内游离的嘌呤或嘌呤核苷，经过简单的反应，合成嘌呤核苷酸的过程，称为补救合成（或重新利用）途径。嘌呤核苷酸的合成代谢1.定义嘌呤核苷酸的补救合成第十八页，共五十三页，2022年，8月28日腺嘌呤磷酸核糖转移酶(adeninephosphoribosyltransferase,APRT)次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(hypoxanthine-guaninephosphoribosyltransferase,HGPRT)腺苷激酶(adenosinekinase)2.参与补救合成的酶第十九页，共五十三页，2022年，8月28日腺嘌呤+

PRPPAMP+PPiAPRT次黄嘌呤+PRPPIMP+PPiHGPRT鸟嘌呤+

PRPPHGPRTGMP+PPi3.合成过程腺嘌呤核苷腺苷激酶ATPADPAMP第二十页，共五十三页，2022年，8月28日嘌呤核苷酸的分解代谢核苷酸核苷核苷酸酶Pi核苷磷酸化酶碱基1-磷酸核糖第二十一页，共五十三页，2022年，8月28日嘌呤碱的最终代谢产物AMPGMPH（次黄嘌呤）GX（黄嘌呤）黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶第二十二页，共五十三页，2022年，8月28日人体尿酸来源食物富含嘌呤的核蛋白分解产生(20%)体内氨基酸核苷酸等小分子化合物内源性代谢途径产生(80%)内源性代谢紊乱较外源性代谢紊乱更重要！第二十三页，共五十三页，2022年，8月28日高尿酸血症的发生机制生成增多在原发性痛风中不足20%。内源性嘌呤代谢过程中，一旦酶的调控发生异常，即可发生血尿酸的增多或减少。致尿酸增多的主要有PRS亢进症、HGPRT缺乏症、APRT缺乏症。排泄减少原发性痛风中占80%-90%肾小管对尿酸盐的分泌↓，重吸收↑第二十四页，共五十三页，2022年，8月28日痛风发生机制高尿酸血症者有10%-20%发生痛风尿酸在体液中处于过饱和状态→尿酸盐结晶、沉积→反应性关节炎或（和）痛风石疾病一般>416.2mmpl/L(7.0mg/dl)致过饱和雌激素、温度、H+浓度可促进尿酸游离第二十五页，共五十三页，2022年，8月28日新观点过去尿酸是嘌呤分解代谢的废物近期尿酸是内源性的抗氧化剂

尿酸与动脉硬化：法国人冠心病发病率低可能与经常喝葡萄酒有关，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能具有抑制动脉硬化的作用。

尿酸与活性氧：尿酸能清除体内活性氧；体内维生素不足时，尿酸可替代它们进行抗氧化作用。例：囊性纤维瘤患者尿酸偏低，是由于这类病氧化刺激亢进，尿酸在处理活性氧时消耗过多所致。

尿酸与癌症：尿酸具有抗氧化、防止细胞突变的作用。有人认为尿酸可抑制机体癌细胞的发生。第二十六页，共五十三页，2022年，8月28日病因遗传因素环境因素疾病肥胖、高血压、慢性肾衰、糖尿病酮症酸中毒、白血病药物利尿剂、水杨酸其他剧烈运动、酗酒、缺氧、手术、放疗、化疗第二十七页，共五十三页，2022年，8月28日痛风的临床表现自然病程经历四阶段无症状高尿酸血症急性痛风性关节炎间歇期痛风石与慢性痛风性关节炎第二十八页，共五十三页，2022年，8月28日高尿酸血症男性>416µmol/L(70mg/L)女性>357µmol/L(60mg/L)不是一种独立的疾病随着血尿酸浓度的增高，发展成为痛风的趋势越高痛风性关节炎第一次发作后，无症状高尿酸血症即告结束第二十九页，共五十三页，2022年，8月28日高尿酸血症男性血尿酸（µmol/L）水平与痛风的发病率关系（%）

血尿酸<357357-410416-470476-529535-589>595发病率0.80.94.18.443.270.2第三十页，共五十三页，2022年，8月28日急性痛风性关节炎最常见的首发症状骤然起病，常发生于第一跖趾几小时内，受累关节变得热、暗红、肿胀、刀割或咬噬样疼痛疼痛高峰在24-48小时，持续数小时至数日有自限性。消退时关节部位有脱屑、肤色变暗急性发作若治疗不当，关节炎可迁延不愈或转移到其他关节第三十一页，共五十三页，2022年，8月28日急性痛风性关节炎第三十二页，共五十三页，2022年，8月28日间歇期两次发作之间，大多数第二次发作在6个月到2年之间未经有效治疗，发作频率增加，间歇期缩短，症状加剧，炎症持续时间延长，受累关节数目增加第三十三页，共五十三页，2022年，8月28日痛风石与慢性痛风性关节炎未经治疗的患者从首次发作到慢性症状出现或可见痛风石形成需3-42年不等，平均为11.6年痛风石的沉积与高尿酸血症的程度或时间正相关为黄白色赘生物，形态无规则，大而表浅，皮肤菲薄、破溃长期不愈，有白色物排出，可析出尿酸钠结晶核心为尿酸钠，周围为慢性炎症反应（巨噬细胞、上皮肉芽肿纤维增生）典型部位在耳轮、第一足趾、指、腕、膝、肘，甚至心脏侵犯关节和肌腱，使关节运动受限，造成肢体畸形和功能障碍第三十四页，共五十三页，2022年，8月28日第三十五页，共五十三页，2022年，8月28日痛风的肾脏病变高尿酸血症时，尿酸盐在肾脏内沉积引起肾脏病变20%的痛风患者有慢性进展缓慢的肾脏病与病程长短及治疗好坏有直接关系临床表现有腰痛、浮肿、高血压、轻度蛋白尿、尿呈酸性或血尿，晚期可出现氮质血症及尿毒症可逆性，早期诊断并治疗恰当可使病变减轻或停止发展第三十六页，共五十三页，2022年，8月28日肾结石尿酸结晶沉积在肾及尿路，形成泥沙样、砂砾状或大的结石原发性痛风中约有20%有尿酸结石男性多于女性表现为疼痛，腰及上腹部间歇发作性疼痛常伴有肉眼或镜下血尿、尿路感染第三十七页，共五十三页，2022年，8月28日第三十八页，共五十三页，2022年，8月28日痛风的诊断血尿酸男性416µmol/L(70mg/L)女性>357µmol/L(60mg/L)有痛风石关节液内找到尿酸钠结晶或组织内有尿酸钠沉积有两次以上发作有典型的关节炎发作（突然发病，夜剧昼缓，局限于下肢远端）用秋水仙碱治疗，48小时内缓解第三十九页，共五十三页，2022年，8月28日痛风症的药物治疗机制第四十页，共五十三页，2022年，8月28日营养治疗(1)保持适宜体重避免超重或肥胖肥胖病是脂代谢紊乱、高血压、高尿酸血症和痛风独立的危险因素美国麻省的Framingham研究资料表明男子体重10%血uricacid19.6mmol/L血GS0.14mmol/L血TC0.292mmol/L第四十一页，共五十三页，2022年，8月28日保持适宜体重避免超重或肥胖注意点减轻体重应循序渐进，切忌过快，否则机体产生大量酮体，酮体与尿酸相互竞争排除，使血尿酸热能供给20-25kcal/kgd与当前实际摄入相比相距不大一步到位；相距甚大分步到位每阶段减少500kcal营养治疗(2)第四十二页，共五十三页，2022年，8月28日多食碱性食物，保证液体入量充足

尿液PH与尿酸盐溶解度

PH=5溶解60mg/minPH=6溶解220mg/min

碱性食物：

含较多Na+、K+、Ca2+、Mg2+体内氧化碱性离子蛋白质含量甚微蔬菜、水果、马铃薯、甘薯、海带、紫菜、西瓜、冬瓜多饮白开水2000-3000ml(夜间应补充)营养治疗(3)第四十三页，共五十三页，2022年，8月28日第四十四页，共五十三页，2022年，8月28日合理饮食结构总能量限制前提下

Pro10-15%Fat20-30%CHO55-65%营养治疗(4)充足的碳水化合物可防止组织分解和产生酮体！第四十五页，共五十三页，2022年，8月28日避免饮酒营养治疗(5)乙醇血乳酸啤酒中含有大量嘌呤血尿酸酗酒与饥饿同时存在痛风急性发作的诱因肾小管排泌尿酸第四十六页，共五十三页，2022年，8月28日第四十七页，共五十三页，2022年，8月28日建立良好的饮食习惯

切忌暴饮暴食(脂肪、蛋白质摄入)

切忌随意漏食(饥饿、酮体)营养治疗(6)第四十八页，共五十三页，2022年，8月28日避免高嘌呤食物外源性尿酸占体内总尿酸20%内源性尿酸占体内总尿酸80%药物治疗进展已不提倡长期采用严格的限制嘌呤膳食营养治疗(7)第四十九页，共五十三页，2022年，8月28日食物中嘌呤含量分类(1)I含嘌呤较少食物(<75mg/100g)谷类：米、面、米粉、面条、通心粉、麦片、玉米、富强粉、蛋糕、精白面、馒头、饼干蔬菜类：白菜、苋菜、芥蓝、芹菜、韭