合并特殊疾病的患者抗血小板个体化合理用药策略

合并特殊疾病的患者抗血小板个体化合理用药策略第一页，共四十页，2022年，8月28日抗血小板治疗是ACS患者必须的药物治疗环加氧酶抑制剂阿司匹林（Aspirin）二磷酸腺苷（ADP）受体抑制剂氯吡格雷（Clopidogrel）普拉格雷（Prasugrel）替格瑞洛（Ticagrelor）磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑（Cilostazol

）第二页，共四十页，2022年，8月28日抗血小板药物在ACS治疗中疗效显著

阿司匹林可降低心梗（MI）和冠心病（CHD）等严重心血管疾病的发生率氯吡格雷治疗组在短/长期内心血管死亡、心梗及卒中发生率均显著降低YusufS，NEnglJMed，2001;345:494-502ATTCollaboration，Lancet，2009May；373（9678）:1849-60P=0.00002主要冠心病发生率（%/年）第三页，共四十页，2022年，8月28日抗血小板药物在ACS治疗中疗效显著TRITON-TIMI38：普拉格雷治疗组在心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组

PLATO：

替格瑞洛治疗组在心血管死亡、心梗或卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组第四页，共四十页，2022年，8月28日ESC最新指南公布：

2012STEMI指南第五页，共四十页，2022年，8月28日ESC最新指南公布：

2012NSTE-ACS指南第六页，共四十页，2022年，8月28日ACS患者可合并的特殊疾病消化道出血肾功能不全TIA/卒中病史第七页，共四十页，2022年，8月28日ACS患者可合并的特殊疾病消化道出血肾功能不全TIA/卒中病史第八页，共四十页，2022年，8月28日抗栓治疗的关键——平衡缺血风险与出血风险抗血小板治疗在减少血栓事件发生，带来巨大临床获益的同时，出血事件发生的风险也在增加FerreiroJL.ThrombHaemost.2010Jun;103(6):1128-35.第九页，共四十页，2022年，8月28日抗血小板药物在降低血栓事件同时出血风险增加事件率（%）NSP=0.03NSP=0.03P=0.02事件率（%）P=0.03P=0.01TRITON-TIMI38：普拉格雷治疗组非CABG大出血和危及生命的出血发生率显著高于氯吡格雷治疗组PLATO：替格瑞洛组非CABG相关大出血及致命性颅内出血发生率显著高于氯吡格雷组，但两组间总体大出血发生率没有显著差异第十页，共四十页，2022年，8月28日WOEST研究：

各患者最严重出血事件的出血部位患者例数(n)其他部位出血包括：眼、泌尿生殖器、呼吸道、腹膜后、口腔、起搏器囊袋DewildeW,etal.presentedattheESC2012.第十一页，共四十页，2022年，8月28日出血风险评估是ACS治疗决策的重要组成部分BassandJP,HammCW,ArdissinoD,etal.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.2007年ESCUA/NSTEMI指南：出血风险的评估是决策过程的重要组成部分I,B制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管途径)I,B2011年ESCUA/NSTEMI指南更新强调：诊断及危险分层推荐：推荐用已建立的评分工具评估预后及出血风险（如GRACE危险分层、CRUSADE出血评估）I,B第十二页，共四十页，2022年，8月28日CRUSADE评分可有效的评估ACS出血风险SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.2009;119;1873-1882.CRUSADE出血评分计算器可从获得第十三页，共四十页，2022年，8月28日关于消化道出血风险的评估与预防合理给予抗血小板治疗选用低消化道风险的药物调整至最低有效剂量，即ASA75-100mg/日、氯吡格雷75mg/日评估和筛查消化道出血高危人群对高危人群，应用抑酸药物或胃黏膜保护剂进行预防第十四页，共四十页，2022年，8月28日评价抗血小板治疗引起消化道出血的流程2008年ACCF/ACG/AHA减少抗血小板药物和NSAIDs消化道风险专家共识推荐：BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909.抗血小板治疗适应症含1项以上危险因素：年龄≥60岁使用类固醇激素消化不良或胃食管反流病症状检测Hp，如阳性则给予治疗评估消化道出血风险溃疡并发症病史溃疡疾病史(非出血性)消化道出血双联抗血小板治疗联合抗凝治疗是否是PPI等第十五页，共四十页，2022年，8月28日消化道出血时ACS患者心血管事件风险评估特征高危中危低危病史48h内心绞痛症状加重陈旧心梗或其他AS史胸痛特征正发作的静息痛>20min静息痛>20分钟，但已缓解，有中高度冠心病可能休息和硝甘可缓解的心绞痛夜间心绞痛；2周内新发AP，无加重和静息痛，有中高冠心病可能性心绞痛严重程度、频率和持续时间增加；低运动量诱发的心绞痛；2月到2周内新发的心绞痛临床发现缺血相关的肺淤血或S3；新出现或加重的MR杂音；心动过缓或过速年龄>70岁心电图伴ST段变化>0.5mm的静息痛新出现的束支传导阻滞持续的室速多个导联存在固定的Q波静息时ST段压低<1mmT波改变心电图正常或无变化的心肌标志物升高，如肌钙蛋白>0.1ng/mL轻度升高，如0.1<TNT<0.01正常第十六页，共四十页，2022年，8月28日消化道出血时失血量及严重度判断分级失血量ml血压mmHg心率次/分血红蛋白g/L症状休克指数轻度<500基本正常正常无变化头昏0.5中度500~1000下降>10070~100晕厥、口渴、少尿1.0重度>1500收缩压<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊>1.5第十七页，共四十页，2022年，8月28日对于高危患者，“按需（间断或必要时）”使用PPI对CYP2C19的抑制强度泮托拉唑-雷贝拉唑<埃索美拉唑<奥美拉唑<兰索拉唑可使用黏膜保护剂，H2受体拮抗剂PPI与氯比格雷第十八页，共四十页，2022年，8月28日噻吩吡啶类与PPI应用的专家共识推荐AbrahamNS,HlatkyMA,AntmanEM,etal.Circulation.2010;122(24):2619-33.当前，PPIs与氯吡格雷联用可降低氯吡格雷抗血小板作用的支持证据尚不够充分不推荐在低上消化道出血风险患者中常规使用PPI，这些患者因PPI预防治疗所得的获益较少对于既往有上消化道出血，及存在多个上消化道出血危险因素者(高龄、同时使用抗凝药/类固醇/NSAIDs，或Hp感染等)，可给予PPI治疗关于噻吩吡啶类与PPI联用，临床因综合考虑CV事件与GI并发症，积极权衡获益与风险2010ACCF/ACG/AHA：

第十九页，共四十页，2022年，8月28日消化道出血后的个体化应对策略抗血小板治疗根据不同出血状况，调整用药（停用阿司匹林？）出血治疗急性消化道出血的处理Hp根除治疗内镜检查及治疗第二十页，共四十页，2022年，8月28日特殊情况的出血风险管理EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-642011ESC血栓工作组对出血的管理策略第二十一页，共四十页，2022年，8月28日小结ACS患者可发生消化道出血发生消化道出血后应评估患者心血管系统风险和出血所致风险（出血量及是否需要输血）使用PPI大量出血时内窥镜检查及局部处理有效尽量保留氯比格雷，必要时停用阿司匹林可联合抗凝药物第二十二页，共四十页，2022年，8月28日ACS患者可合并的特殊疾病消化道出血肾功能不全TIA/卒中病史第二十三页，共四十页，2022年，8月28日ACS患者超过1/3合并肾功能不全GRACE：纳入14个国家11774例ACS患者，中重度肾功能不全者>30%肾功能不全所有ACS患者STEMI患者NSTEMI患者正常/轻度64.5%65.1%64.1%中度28.9%28.6%29.0%重度6.7%6.4%6.9%肾功能不全分级：轻度CCr>60ml/min中度CCr30-60ml/min重度CCr<30ml/minSantopintoJJ.Heart.2003;89(9):1003-8.第二十四页，共四十页，2022年，8月28日中国ACS-PCI患者约60%合并CKD回顾性研究，ACS-PCI患者肾功能状态调查协作组在39个中心入选3589例行PCI治疗的ACS患者，其中62.6%合并肾功能不全肾功能状态eGFR（mL/min）例数（%）肾功能正常≥901339(37.4%)轻度肾功能不全60-901778(49.5%)中度肾功能不全30-60434(12.1%)重度肾功能不全<3038(1.0%)2250例（62.6%）霍勇.北京大学学报（医学版）.2007,39(6):624-629.第二十五页，共四十页，2022年，8月28日肾功能不全与ACS患者院内出血相关GRACE，肾功能不全是ACS患者院内出血的预测因素1中国ACS-PCI患者肾功能状态调查，院内出血的危险因素（校正后）2ColletJP.EurHeartJ.2005;26(21):2285-93.霍勇.北京大学学报（医学版）.2007,39(6):624-629.OR95%CIP值年龄（>65岁）1.9071.107-3.280.02肾功能（eGFR每降低10mL/min）1.1331.011-1.270.032第二十六页，共四十页，2022年，8月28日CURE，氯吡格雷可降低ACS合并CKD患者

的心血管事件发生危险CURE，超过1/4患者入选时eGFR受损（<60ml/min），根据肾功能将入选的NSTE-ACS患者分为低、中和高三组，轻中度肾功能不全患者可因氯吡格雷治疗显著获益KeltaiM.EurJCardiovascPrevRehabil.2007Apr;14(2):312-8.低eGFR：，P<0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P<0.05)高eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)第二十七页，共四十页，2022年，8月28日CURE，氯吡格雷不增加

ACS合并CKD患者的大出血风险CURE，ACS合并CKD患者出血危险较肾功能正常患者增高，氯吡格雷治疗不增加这类患者大出血和危及生命出血的风险（主要是导致小出血风险增高)KeltaiM.EurJCardiovascPrevRehabil.2007Apr;14(2):312-8.第二十八页，共四十页，2022年，8月28日CREDO，氯吡格雷不增加

ACS合并CKD患者的出血风险CREDO亚组分析的结果提示：肾功能降低的ACS患者，应用氯吡格雷治疗出血风险并无升高基于肌酐清除率对患者进行分层1年时大出血的相对危险RR(95%CI)大出血小出血大或小出血输血GRF≥90ml/min0.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.22.42.62.83.0GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血输血大出血小出血大或小出血输血GRF<60ml/min1.168(0.741-1.841)0.929(0.498-1.732)1.235(1.010-1.511)1.233(0.980-1.551)1.595(0.970-2.621)1.579(0.883-2.825)1.310(1.058-1.622)1.241(0.965-1.595)1.124(0.511-2.476)0.546(0.250-1.189)1.081(0.822-1.420)1.265(0.890-1.798)氯吡格雷更好安慰剂更好BestPJ.AmHeartJ.2008Apr;155(4):687-93.第二十九页，共四十页，2022年，8月28日在中重度肾功能不全患者，氯吡格雷75mg

有效抑制血小板聚集而不增加出血时间研究中氯吡格雷对血小板聚集的抑制作用在第8天和第9天达峰值25%（P<0.05）治疗第5-8天，氯吡格雷对出血时间的影响最大，末次给药后第7天这一影响消失氯吡格雷对5µmol/ADP诱导的血小板聚集的抑制作用氯吡格雷给药后的绝对出血时间DerayG.ClinDrugInvestig.1998;16(4):319-28.第三十页，共四十页，2022年，8月28日在透析患者中使用，氯吡格雷安全性良好一项纳入877例末期肾病或进展性CKD患者的多中心、随机对照、双盲研究结果显示：和安慰剂比较，透析患者应用氯吡格雷不增加任何程度的出血风险各组P值均>0.99事件率（%）DemberLM.JAMA.2008;299(18):2164-71.第三十一页，共四十页，2022年，8月28日替格瑞洛在肾功能不全患者中的证据无论患者eGFR<60ml/min还是≥60ml/min，替格瑞洛组主要终点(心血管死亡/心梗/卒中)的发生率均低于氯吡格雷组，且大出血风险相似PLATO研究肾功能亚组提示：Circulation2010,122:1056-1067第三十二页，共四十页，2022年，8月28日PLATO研究：替格瑞洛组血清肌酐和尿酸升高的发生率显著高于氯吡格雷组考虑到PLATO研究排除了需要血液透析的患者，替格瑞洛在肾功能不全患者中的应用仍然需要更多的证据AmHeartJ2009;157:599-605NEnglJMed2009;361:1045-57第三十三页，共四十页，2022年，8月28日小结国内外研究表明，ACS患者中超过1/3合并肾功能不全氯吡格雷可降低ACS合并CKD患者的心血管事件发生风险，且不增加出血风险无论患者肾功能如何，与替格瑞洛相比氯吡格雷大出血风险相当，但考虑到替格瑞洛升高血清肌酐及尿素水平，且缺乏需血透治疗患者的证据，在肾功能不全患者中的应用仍需要更多的循证证据第三十四页，共四十页，2022年，8月28日ACS患者可合并的特殊疾病消化道出血肾功能不全TIA/卒中病史第三十五页，共四十页，2022年，8月28日真实世界中约12.3%ACS患者有卒中/TIA病史CPACS研究前瞻性的调查了2004年9月至2005年5月中国18个省ACS患者的诊断，危险分层和处理现状；约12.3%的ACS患者既往有卒中病史Heart2008;94:554–560随机对照研究：PL