口腔科学第四章牙体牙髓病

口腔科学第四章牙体牙髓病第一页，共八十五页，2022年，8月28日医学学习最主要的是抓住疾病的脉络。----------刘畅第二页，共八十五页，2022年，8月28日盔甲肉体及骨骼大脑，心脏布裤子坐骑马鞍第三页，共八十五页，2022年，8月28日从前有一个威猛的武士，身穿铠甲，脚跨龙马，征战四方从前有一颗初生的牙齿，洁白如玉，牢固可靠，经久耐用武士的无敌盔甲反复被敌人的毒酸腐蚀，自己又懒得清洗。于是牙釉质被产酸细菌腐蚀，自己又懒得洗澡，于是出现了龋病，俗称虫牙第四页，共八十五页，2022年，8月28日第三章.牙体牙髓病一.熟悉龋病、牙体牙髓病、根尖周疾病的病因及临床表现。二.掌握牙髓炎的应急处理第五页，共八十五页，2022年，8月28日第一节龋病龋病是一种由口腔中多种因素复合作用所导致的牙齿硬组织进行性病损，表现为无机质的脱矿和有机质的分解，随着病程的发展而由色泽变化到形成实质性病损的演变过程。第六页，共八十五页，2022年，8月28日第一节龋病病因：四者缺一不可细菌食物宿主时间第七页，共八十五页，2022年，8月28日1.细菌首先是变形链球菌与乳酸杆菌等靠唾液糖蛋白牢固地帖附在牙面上，形成一种稠密，不定型，非钙化的团块——牙菌斑，构成细菌致龋的生态环境。第八页，共八十五页，2022年，8月28日2.食物主要是指各种精制的碳水化合物，如面食，蔗糖制作的各种糕点，糖果等，这些食物富有粘性，易附着于牙面，特别是在牙齿的邻面，牙颈部，点隙，窝沟等不容易通过自洁作用被冲刷掉的部位停滞，在细菌的作用下发酵产酸，有利于龋病的发生。第九页，共八十五页，2022年，8月28日3.宿主牙齿的窝，沟，点隙，牙颈部和排列拥挤，错位的部位，易于积存食物并使菌斑聚集。或大手术后，干燥综合征等，导致口腔内自洁作用下降。自身的，一切有利于食物残渣聚集，不利于口水冲洗的原因。4.时间这个疾病为慢性疾病。第十页，共八十五页，2022年，8月28日临床上通常按龋坏的程度分为

浅龋，中龋，深龋。第十一页，共八十五页，2022年，8月28日1.浅龋为牙釉质龋或牙骨质龋，病变局限于牙釉质或牙骨质，初期在牙面上形成白垩色斑，以后因染色而成黄色的龋斑。有粗糙感或能钩住探针。病人无自觉症状。盔甲破损第十二页，共八十五页，2022年，8月28日2.中龋为牙本质龋，龋坏已由牙釉质或牙骨质进展到牙本质浅层，可见龋洞的形成，洞内有着色的软化牙本质与食物残渣，一般无自觉症状，有的对外界的冷，热，酸，甜刺激较为敏感，但刺激去除后症状立即消失。病入骨肉第十三页，共八十五页，2022年，8月28日3.深龋为牙本质龋，龋洞较深达到牙本质深层，无自发性痛，距牙髓组织较近，遇冷，热，酸，甜刺激或食物嵌入龋洞内均可引起疼痛。第十四页，共八十五页，2022年，8月28日龋病的好发部位龋病好发于磨牙，特别是下颌第一.二磨牙，其次是上颌第一.二磨牙，再次是上颌切牙，双尖牙。尖牙。最不容易发生的地方是下前牙两侧对称，下颌多于上颌，后牙多于前牙，下前牙最少第十五页，共八十五页，2022年，8月28日治疗1.牙体组织代谢缓慢，一旦破坏形成缺损，难以再生，只有靠人工修复。2.龋病的治疗原则是采取措施，停止病变继续发展，恢复牙体的形态和功能。第十六页，共八十五页，2022年，8月28日1.非手术治疗药物治疗（1）适应症：早期釉质龋，浅龋，静止龋（2）常用药物：氟化物，硝酸银（3）方法：

1石尖磨除表面浅龋，暴露病变部位

2清洁牙面，去除牙石和菌斑

3隔湿，吹干牙面，

4涂布药物再矿化治疗（1）适应症：光滑面早期龋，褐斑（2）常用药物：再矿化液体（3）方法：

1配成漱口液，每日含漱

2局部应用清洁，干燥牙面，将沾有药液的棉球置于患处，每次几分钟，每日三到四次第十七页，共八十五页，2022年，8月28日1.非手术治疗窝沟封闭见图第十八页，共八十五页，2022年，8月28日2.手术治疗1.磨除所有龋坏物质2.根据症状，选择一次修补还是先用药物进行牙髓安抚，然后在进行修补。第十九页，共八十五页，2022年，8月28日当毒液在不知不觉中渗入体内，武士开始痛苦不堪当细菌感染到牙髓，脆弱的牙髓出现炎性坏死，这就是牙髓疾病。第二十页，共八十五页，2022年，8月28日第二节

牙髓病牙髓炎是牙髓组织以血管扩张，充血为主要病理变化，对细菌感染或其他物理，化学刺激而产生的一种特殊防御性炎症。第二十一页，共八十五页，2022年，8月28日病因感染因素（生物）

龋病发展到牙本质，细菌及其代谢物通过各种途径进入牙髓腔，造成牙髓组织炎症。物理刺激包括温度，电流，创伤等因素。化学刺激龋齿治疗时强力的消毒药物，如酚，酒精，硝酸银等，当使用不当时，可刺激牙髓发生病变。第二十二页，共八十五页，2022年，8月28日临床表现疼！疼！疼！！！！！！牙髓组织被坚固的牙本质包裹在髓腔中，当发生炎症病变的时，炎症性渗出物无处引流，内压逐渐增大，不仅使牙髓组织坏死，且压迫牙髓神经引起疼痛。第二十三页，共八十五页，2022年，8月28日临床上常以牙髓的病理变化把牙髓炎分为急性牙髓炎与慢性牙髓炎。第二十四页，共八十五页，2022年，8月28日1.急性牙髓炎

发病急，以剧烈疼痛为主要症状，疼痛的特点是：1.自发性阵发性疼痛

２.夜间疼痛加剧３.温度刺激可使疼痛加剧４.疼痛不能定位第二十五页，共八十五页，2022年，8月28日2.慢性牙髓炎

可由急性牙髓炎转变而来，有些牙髓的感染由于细菌的毒力较弱，机体的抵抗力强，牙髓血液循环良好，开始就是慢性过程。深髓继发的牙髓病变大多数都是慢性炎症。

慢性牙髓炎一般没有剧烈的自发疼痛，或只有间歇性钝痛，温度刺激或食物嵌入髓洞，可使疼痛加剧，但不如急性者剧烈。第二十六页，共八十五页，2022年，8月28日2.慢性牙髓炎1慢性闭锁性牙髓炎：牙髓尚未暴露，但多可查及深龋洞、去净腐败坏死物质后无肉眼可见的露髓孔。如果细菌的毒力没有增强，外界又无新的感染侵入时，被包绕的病变暂时不会向外发展，所以，慢性炎症可以维持较长时间。临床上没有明显的自发痛或有偶发的钝痛，但是几乎所有患者都有长期的冷、热刺激痛病史。2慢性溃疡性牙髓炎：牙髓组织已暴露，表面形成溃疡。一般没有明显的自发痛，但当食物嵌入患牙洞内时会出现剧烈的疼痛。3慢性增生性牙髓炎：多发生于年轻人，牙髓已暴露，由于经受轻度而持久的刺激，引起增生反应。患牙大而深的龋洞中有红色的“蘑菇”形状的肉芽组织或牙髓息肉，可充满整个洞内并达咬合面，探之无痛但极易出血。第二十七页，共八十五页，2022年，8月28日治疗治疗原则（1）缓解急症：建立引流，消炎止痛；（2）控制感染：消除感染源，杜绝再感染；（3）修复牙体缺损，恢复患牙的形态和功能。那么有没有不疼的牙髓疾病呢？第二十八页，共八十五页，2022年，8月28日牙髓坏死症状体征

1、患牙一般无自觉症状。

2、牙冠可存在深龋洞或其他牙体硬组织疾患，或是有充填体、深牙周袋等。

3、牙冠变色，呈暗黄色或灰色，失去光泽。

4、牙髓活力测验无反应。

5、X线片显示患牙根尖周影像无明显异常。

治疗方案根管治疗。

第二十九页，共八十五页，2022年，8月28日死髓牙第三十页，共八十五页，2022年，8月28日那么有没有不能无法进行根管治疗的牙髓病？第三十一页，共八十五页，2022年，8月28日牙髓钙化

牙髓钙化有两种形式，一种是结节性钙化，又称作髓石。髓石形成多见于冠髓，为一些大小不等圆形或卵圆形的钙化团块，常围绕一核心成层状，极少的髓石内含有不规则的牙本质小管另一种是弥漫性钙化。弥散性钙化是在牙髓内沉积无数细小钙盐颗粒，犹如砂粒状，常见于根髓内

第三十二页，共八十五页，2022年，8月28日（一）应急处理1.开髓引流

2.安抚治疗

3.牙髓失活根管治疗第三十三页，共八十五页，2022年，8月28日根管治疗术定义治疗牙髓病和根尖周病的一种方法，通过清除根管内的炎症牙髓和坏死组织，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周组织的不良刺激，防止根尖周病的发生或促进根尖周病的愈合。第三十四页，共八十五页，2022年，8月28日根管治疗的步骤根管预备

1开髓

2测量根管工作长度

3根管清理

4根管扩大

5根管预备方法（略）

第三十五页，共八十五页，2022年，8月28日

根管消毒

1

药物消毒

CPFC碘仿2电解消毒

3微波消毒

4激光消毒CP：樟脑酚，用于消毒窝洞及感染较轻的根管,也可用于牙髓炎的镇痛及牙周脓肿，其具有镇痛作用。FC：甲醛甲酚，常用于坏疽或有严重感染根管的消毒,因其不安全性能，已经基本停止使用。碘仿：能干燥创面，促进肉芽组织形成，有利于根尖周组织的修复和根尖孔的愈合，适用于脓液多、渗出物多以及乳牙的根管充填。第三十六页，共八十五页，2022年，8月28日

根管充填

1充填材料牙胶尖，银尖塑料尖根管糊剂

2充填方法侧压充填法垂直加压充填法牙胶热塑注射充填法第三十七页，共八十五页，2022年，8月28日为什么需要盖髓术第三十八页，共八十五页，2022年，8月28日盖髓术盖髓术（pulpcapping）是使用药物覆盖于近髓的牙本质上或露髓的牙髓创面上，使牙髓病变恢复的保存生活牙髓的治疗方法。目前常用的盖髓剂首选氢氧化钙类制剂。包括直接盖髓术和间接盖髓术第三十九页，共八十五页，2022年，8月28日（1）间接盖髓术（indirectpulpcapping）1）定义应用于深龋近髓或外伤牙冠折断近髓无明显牙髓炎症的患牙。症状轻微的轻度牙髓充血的患牙。

2）适应症1因机械或外伤的年轻恒牙2外伤性穿髓孔不超过0.5mm第四十页，共八十五页，2022年，8月28日3）常用盖髓剂氢氧化钙4）操作步骤

1制备洞型，清除龋坏组织

2放置盖髓剂

3永久充填第四十一页，共八十五页，2022年，8月28日（2）直接盖髓术（directpulpcapping）1)定义用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力的方法

2）适应症

1深龋，外伤等近髓的患牙

2深龋引起的可复性牙髓炎

3无自发痛和穿髓孔的慢性牙髓炎第四十二页，共八十五页，2022年，8月28日3）常用盖髓剂氧化锌丁香油酚黏固剂

4)操作步骤

1去腐

2放置盖髓剂

3充填第四十三页，共八十五页，2022年，8月28日牙髓切断术一）定义是指切除炎症牙髓组织。以盖髓剂覆盖在牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法二）适应症根尖未发育的年轻恒牙露髓第四十四页，共八十五页，2022年，8月28日三)操作步骤

1无菌操作

2去除龋坏组织

3揭髓室顶

4切除冠髓

5放盖髓剂

6永久充填第四十五页，共八十五页，2022年，8月28日第六节根尖周病指局限于牙根尖的牙骨质、根尖周围牙周膜和牙槽骨等尖周组织的疾病，多有牙髓病的感染通过根管扩散而来。。第四十六页，共八十五页，2022年，8月28日病因造成牙齿根尖周炎的原因主要有三种：

１.感染(生物)为最常见原因

２.化学刺激各种化学药物治疗牙髓时浸出根尖引起

３.创伤（物理刺激）各种暴力均可引起第四十七页，共八十五页，2022年，8月28日临床上常将根尖周炎分为急性根尖周炎慢性根尖周炎第四十八页，共八十五页，2022年，8月28日临床表现

急性根尖周炎多数为慢性根尖周炎急性发作，原发者较少。是牙齿根尖部牙骨质及其牙周膜和牙槽骨的炎症，即根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖组织形成化脓性炎症的一系列反应过程。浆液性----浆液性炎症是以浆液渗出为主的炎症。渗出的浆液在炎症痊愈时较易被吸收。尤其是浆膜或粘膜表面的损伤易再生修复，可不留痕迹。化脓性----化脓性炎是以中性白细胞大量渗出为主并伴有不同程度的组织坏死和脓液形成的炎症。脓液内含大量白细胞、溶解的坏死组织和少量浆液把这些变性、坏死的中性白细胞称为脓细胞。第四十九页，共八十五页，2022年，8月28日主要表现为自发性或持续性疼痛，各种压力与叩击均可引起疼痛。患者能定位患牙。热痛冷缓解。牙齿浮出感。第五十页，共八十五页，2022年，8月28日叩痛明显，牙齿浮出感。疼痛剧烈，达到最大峰值，最松动疼痛缓解，但牙龈出现明显肿胀，按压可自牙齿旁边流出脓液。不松动，疼痛轻第五十一页，共八十五页，2022年，8月28日第五十二页，共八十五页，2022年，8月28日慢性根尖周炎

可由急性根尖周炎破溃引流，全身症状缓解转为慢性，也可能开始就是慢性过程。表现慢性根尖脓肿，根尖肉芽肿或根尖囊肿。临床上多无明显自觉症状，或偶有轻微的钝痛。检查时可见患牙龋坏，牙髓坏死，轻度叩击痛。根尖区相对的颊侧牙龈上有经久不愈的瘘管。第五十三页，共八十五页，2022年，8月28日第五十四页，共八十五页，2022年，8月28日治疗

根尖周炎的急性期治疗以去除病因，建立引流，消炎和止痛为主。局部可开放牙髓腔使根尖周围的炎症渗出通过牙齿根管引流。第五十五页，共八十五页，2022年，8月28日牙体牙髓疾病主要脉络便是细菌感染侵袭的程度。从一开始的牙体疾病牙髓疾病

根尖周疾病罪魁祸首便是叫牙菌斑的东西。所以刷牙才是不看牙医的唯一途径。而错误的刷牙方式将导致你的牙齿提前退休。第五十六页，共八十五页，2022年，8月28日第三节楔状缺损第五十七页，共八十五页，2022年，8月28日牙唇、颊侧硬组织发生缓慢消耗所致缺损，常呈楔形第五十八页，共八十五页，2022年，8月28日病因1.刷牙：横刷（俗称干净病）2.牙颈部薄弱解剖结构60%30%10%第五十九页，共八十五页，2022年，8月28日3.龈沟内的酸性渗出物：龈缘下硬组织缺损4.牙体组织疲劳：颊侧牙颈部为咬合应力集中区楔状缺损刷牙牙颈部的结构酸的作用牙体组织的疲劳第六十页，共八十五页，2022年，8月28日临床表现1.楔状外观，边缘整齐，表面坚硬光滑，可有着色2.浅型、深型——无症状、牙本质过敏（无法耐受冷热酸甜）

穿髓——牙髓病、根尖周病、牙横折第六十一页，共八十五页，2022年，8月28日鉴别诊断

楔状缺损

根面龋发生部位

牙齿唇颊侧颈部

牙颈部包括舌面形状

楔形

环状颜色

牙体组织颜色

棕黑色质地

光滑坚硬

质软第六十二页，共八十五页，2022年，8月28日治疗改变刷牙方法

Bass法第六十三页，共八十五页，2022年，8月28日浅型、无过敏症状：不处理牙本质过敏：脱敏治疗缺损较大：玻璃离子、复合树脂充填治疗充填前充填后穿髓：根管治疗治疗第六十四页，共八十五页，2022年，8月28日第四节、牙本质过敏症Dentinhypersensitivity第六十五页，共八十五页，2022年，8月28日牙本质过敏：牙在受到外界刺激（温度、化学、机械）所引起的酸痛症状。发作迅速、疼痛尖锐、时间短暂。不是一种独立的疾病，而是多种牙体疾病共有的症状。第六十六页，共八十五页，2022年，8月28日病因

任何使釉质完整性受到破坏、牙本质暴露的牙体疾病均可引起。引起牙本质敏感的临床情况牙龈退缩牙周手术造成的牙根暴露牙颈部磨损磨牙症第六十七页，共八十五页，2022年，8月28日敏感牙齿带来的潜在影响患者对口腔卫生措施的依从性受到影响牙本质敏感会影响：菌斑控制措施牙龈健康长期的口腔健康第六十八页，共八十五页，2022年，8月28日牙本质敏感的恶性循环牙本质敏感牙齿丧失牙龈退缩细菌数量增加牙周疾病回避刷牙关键区第六十九页，共八十五页，2022年，8月28日牙本质敏感的处理2种主要的阻断机制封闭牙本质小管氟化物磷酸钙氟保护漆，涂层修复激光阻断神经应答硝酸钾氯化钾第七十页，共八十五页，2022年，8月28日第二节四环素牙第七十一页，共八十五页，2022年，8月28日在牙齿的发育矿化期，服用的四环素族药物，结合到牙组织内，造成的牙齿的染色第七十二页，共八十五页，2022年，8月28日它对人体钙离子有亲和力，与钙结合在一起，生成一种四环素钙的黄色复合物。如果牙冠正在发育钙化阶段，这种复合物就沉积在牙冠上，使长出的牙齿发育不全并出现黄染现象。金霉素引起者呈灰棕色，四环素和土霉素偏于黄色，去甲金霉素黄色最深。第七十三页，共八十五页，2022年，8月28日发病机制四环素四环素牙孕妇婴幼儿乳牙恒牙日光

妊娠4个月及以后乳牙着色7岁以下儿童恒牙着色、釉质缺损四环素胎盘第七十四页，共八十五页，2022年，8月28日四环素族药物本身的颜色降解而呈的色泽（与日晒有关）四环素在牙本质内的结合部位与釉质本身的结构有关严重釉质发育不全、釉质完全丧失时，着色的牙本质明显外露轻度釉质发育不全，釉质呈白垩色，可遮盖着色牙本质，使牙色接近正常牙着色的部位和程度取决于:第七十五页，共八十五页，2022年，8月28日牙齿着色第一阶段（轻度）整个牙面黄色或灰色分布均匀，无带状着色第二阶段（中度）牙着色由棕黄色至黑灰色第