家庭健康档案登录表格

自定义档案号：□□□□□□□□电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□家庭健康档案（主档案部分）户主： 家庭成员：共人（男人，女人）成员姓名： 家庭地址：区（县/州）街道（镇/乡）居委会（村）路—号（室）联系电话： 建档医生： 建档日期：年月日市社区卫生服务中心（站）福建省卫生厅统一印制

一、家庭基本情况:（一）、户籍成员一览表编号与户主关系姓名性别出生日期居住状况1户主年月日□□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道（镇/乡） 居委会（村） 路号室2年月日□□身份证号码□——— —————□□— - —————现居住地地址街道（镇/乡） 居委会（村） 路号室3年月日□□身份证号码——————————□□【—— - ———□现居住地地址街道（镇/乡） 居委会（村） 路号室4年月日□□身份证号码□——— —————□□— - —————现居住地地址街道（镇/乡） 居委会（村） 路号室5年月日□□身份证号码□——— —————□□— - —————现居住地地址街道（镇/乡） 居委会（村） 路号室（二）、非户籍成员一览表编号与户主关系姓名 性别J 出生日期居住状况1年月日□□身份证号码□□ —」□□□□□— □□□户籍地址2年月日□□身份证号码□L— □□□ □□□□户籍地址3年月日口□身份证号码□L— □□□ □□□□户籍地址4年月日□□身份证号码□L— □□□ □□□□户籍地址居住状况编码：02：长住（非户籍）05：不详02：长住（非户籍）05：不详03：住外辖区（户籍）04：长外出（不在本市）二、居民个人情况：1、基本资料：姓名：电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□!□□□父亲姓名：母亲姓名：自定义档案号：□□□□□□□口联系电话：工作单位：01、户口性质：□本市□外来02、民族：口汉族□其他03、身高:cm体重：Kg04、婚姻状况：□未婚口已婚□分居□离异口丧偶05、文化程度：□文盲口小学□初中口高中□中专□大专□大学以上06、职业状况：□工人□个体户口家务□待业□行政干部□教师□医务人员□职员□离退休□学生□农民□下岗□无业□其他07、医药费用承担：口医保□公费口自费□其他08、过敏史：□有□无□不详09、血型：□A型□B型□AB型□o型□不详10、□是否迁出/迁出日期 年月日 □是否死亡/死亡日期 年月日11、签了保健合同：□是□否2、健康危险因素：⑴吸烟情况：□不吸□过去吸现在不吸口吸烟；吸烟持续时间年；平均日吸烟量支⑵饮酒情况：口不饮或不常饮口饮酒:饮酒持续时间一年;平均日饮量一毫升⑶药物依赖情况：口安眠药□吗啡□其他 ⑷饮食习惯：口喜甜食□偏咸□偏淡□一般⑸每天以哪类食物为主：口素食□荤食□混合⑹每天进食鲜水果：□100g以下□100-300g□300g以上⑺运动方式：□步行□骑自行车□太极拳口气功□体操□球类□跑步□跳舞□游泳□其它⑻参加次数：□每周〈三次□每周＞三次□极少运动⑼运动时间：口＜30分钟口＞30分钟⑩居住条件（通风、采光、宽畅情况）：□差□一般□较好口良好⑪既往病史（包括医疗事件、生活事件）： ⑫预防接种史：

⑬家族史（只限于亲生父母）：□有□无□不详父母父母高血压□□肺结核□□心脏病□□精神疾病□□脑血管病□□白内障□□糖尿病□□先天性耳聋□□3、主要健康问题序号发生日期问题名称解决日期问题进展情况年月日年月日年月日年月日年月日年月日4、长期用药情况序号药名用药日期剂量、用法停止/变更日期不良反应年月日年月日年月日年月日年月日年月日5、暂时性健康问题序号问题名称发生日期就诊日期症状、体症治疗与指导意见年月日年月日年月日年月日年月日年月日6、健康问题描述：S.主观资料 。.客观资料 A.评估P.计划日期SOAP77、周期性健康检查表88、周期性上门服务记录：■■■■■、一日一日期项目年月日年月日年月日年月日自我感觉口良好□一般□不适口良好□一般□不适口良好□一般□不适口良好□一般□不适 -般检查身高体重血压心月市脾其它化验、影像检查主要健康问题未见异常（）2未见异常（）2未见异常（）3未见异常（）2保健指导负责医生

日期服务内容医生/护士年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年