事故案例讲义

事故案例讲义安全监察处宋刚2015年8月——2015年安全复训

一、今年上半年安全生产形势上半年全国事故总量、较大以上事故继续下降，共发生各类事故13.9万起、死亡2.6万人，同比分别下降7.5%和5.5%；发生较大以上事故498起、死亡2136人，同比分别下降11.7%和8.8%。但重特大事故时有发生，上半年共发生19起，与上年同期持平，特别是交通运输重特大事故多发，发生重特大事故12起，同比增加6起。道路交通发生重特大事故9起，同比增加4起。危险化学品领域：2015年7月26日7时左右，甘肃省庆阳市中石油庆阳石化公司常压生产装置发生泄漏着火事故，造成3人死亡、4人受伤（检修后未满1个月发生事故，可能是零部件不达标导致）7月26日6时38分，庆阳石化公司300万吨/年常压蒸馏装置操作工巡检时，发现渣油/原油换热器E-117/D浮头丝堵渗漏并伴有冒烟现象。随后，检维修公司派3名人员赶赴现场处理泄漏点。7时01分，丝堵在处理过程中突然崩出，热油喷出着火，造成正在换热器上方平台现场进行保温作业的徐州市防腐工程总公司3名员工死亡，另有4人受伤。经初步分析，事故直接原因为换热器E-117/D浮头丝堵泄漏，高温渣油（约340℃至360℃）喷出后遇空气自燃着火。事故同时暴露出企业设备及检维修管理不到位，现场承包商管理不严格的问题。事故详细原因正在调查中。发生事故的300万吨/年常压装置于6月27日开始检修，7月23日11时投料开车。2015年7月16日，山东省日照市山东石大科技石化有限公司液态烃球罐区发生着火爆炸事故，引起社会高度关注，影响重大，性质恶劣（事故企业管理混乱、安全意识淡薄、违规违章严重等问题突出，企业能有的问题他都有，后面要详细讲）2015年6月28日，鄂尔多斯市准格尔旗准格尔经济开发区内的伊东集团九鼎化工有限责任公司合成氨生产装置发生爆炸着火事故，造成3人死亡、6人受伤。（这是继3月3日内蒙古天润化肥有限公司发生3人灼烫死亡事故后，该旗辖区内发生的又一起较大典型事故。）2015年5月16日，山西省晋城市阳城县瑞兴化工有限责任公司发生中毒事故，造成8人死亡，事故典型，影响重大。（没有佩戴呼吸防护用品；使用工艺落后的间歇焦炭法二硫化碳生产装置）据初步分析析，事故的的直接原因因是：二硫硫化碳冷却却池内冷却却管泄漏，，1名操作作人员在未未检测有毒毒气体、未未办理受限限空间作业业票证、未未采取有效效防护措施施的情况下下进入池内内进行堵漏漏作业，造造成中毒，，其他13人连续盲盲目施救，，致使事故故伤亡扩大大。事故详详细原因正正在进一步步调查中。。2015年年4月21日，江苏省南京市中石石化扬子石石化公司在在运生产装装置发生着着火爆炸事事故。这起起事故是继继中石化扬扬子石化公公司2014年“6·9”爆爆炸着火事事故后发生生的又一典典型事故，，且影响重重大2015年年4月6日日，福建省省腾龙芳烃烃（漳州））有限公司司发生爆炸炸着火事故故。这起事事故典型，，影响恶劣劣事故简要经经过：2015年年4月6日日18时56分，腾腾龙芳烃（（漳州）有有限公司二二甲苯装置置停产检修修后开车时时，加热炉炉区域物料料泄漏达到到爆炸极限限，遇明火火发生爆炸炸，并引燃燃装置西侧侧的607、608号重石脑脑油储罐和和609、、610号号轻重整液液储罐，该该起事故造造成6人受受轻伤（其其中5人被被冲击波震震碎的玻璃璃刮伤），，另有13名周边群群众陆续到到医院检查查留院观察察。2015年年3月18日，山东省滨州市海明明化工有限限公司双氧氧水装置氢氢化塔发生生爆炸事故故，造成4人死亡，，2人受伤伤。这起事事故是今年年以来山东省发生的第第3起化工工和危险化化学品较大大事故，且且事故典型型、影响重重大2015年年2月19日，湖北省宜昌富升化化工有限公公司硝基复复合肥车间间2#造粒粒塔发生爆爆燃较大事事故，造成成5人死亡亡、2人受受伤。这起起事故典型型、影响重重大（经初步分分析，事故故原因是：：一混槽温温度超控制制指标175℃长达达一小时，，致使硝铵铵受热分解解，温度瞬瞬间达到600度以以上(硝酸酸铵在400℃以上上剧烈分解解发生爆炸炸4NH4NO3→→3N2+2NO2+8H2O），且且装置没有有设置超温温自动控制制措施，致致使一混槽槽内浆料喷喷出，漫流流到100m和96m层，发发生高温分分解爆燃））二、山东日日照着火爆爆炸事故案案例分析山东省日照照市石大科科技石化有有限公司““7·16”着火爆爆炸事故火光冲天1、事故现现场图片展展示浓烟滚滚消防战士在在奋力扑救救火灾航拍：日照照液化石油油气爆炸现现场航拍：日照照液化石油油气爆炸现现场航拍：日照照液化石油油气爆炸现现场爆炸现场受受损严重爆炸现场受受损严重群众纷纷撤撤离遇到这种情情况千万不不要围观！！！！还记记得山西寿寿阳山西寿寿阳“11.23””火锅店爆爆炸事故吗吗？造成14人人死亡，47人受伤伤的主要原因因就是围观观。2012年年11月23日19时时52分，，山西省晋晋中市寿阳阳县一家名名为喜羊羊羊的火锅店店发生爆炸炸燃烧事故故，造成14人死亡亡，47人人受伤。其其中，事故故发生时当当场死亡6人，另有有8人经抢抢救无效死死亡。2012年年11月23日19时时52分，，山西省晋晋中市寿阳阳县一家名名为喜羊羊羊的火锅店店发生爆炸炸燃烧事故故，造成14人死亡亡，47人人受伤。其其中，事故故发生时当当场死亡6人，另有有8人经抢抢救无效死死亡。2012年年11月23日19时时52分，，山西省晋晋中市寿阳阳县一家名名为喜羊羊羊的火锅店店发生爆炸炸燃烧事故故，造成14人死亡亡，47人人受伤。其其中，事故故发生时当当场死亡6人，另有有8人经抢抢救无效死死亡。2012年年11月23日19时时52分，，山西省晋晋中市寿阳阳县一家名名为喜羊羊羊的火锅店店发生爆炸炸燃烧事故故，造成14人死亡亡，47人人受伤。其其中，事故故发生时当当场死亡6人，另有有8人经抢抢救无效死死亡。2012年年11月23日19时时52分，，山西省晋晋中市寿阳阳县一家名名为喜羊羊羊的火锅店店发生爆炸炸燃烧事故故，造成14人死亡亡，47人人受伤。其其中，事故故发生时当当场死亡6人，另有有8人经抢抢救无效死死亡。2012年年11月23日19时时52分，，山西省晋晋中市寿阳阳县一家名名为喜羊羊羊的火锅店店发生爆炸炸燃烧事故故，造成14人死亡亡，47人人受伤。其其中，事故故发生时当当场死亡6人，另有有8人经抢抢救无效死死亡。2、事故概概况2015年年7月16日7时30分左右右，山东省省日照市山山东石大科科技石化有有限公司（（以下简称称石大科技技公司）液液化石油气气球罐区在在倒罐作业业过程中发发生着火爆爆炸事故，，造成2名名消防员轻轻伤、7辆辆消防车毁毁坏、部分分球罐以及及周边设施施和建构筑筑物不同程程度损坏,罐区周边边1公里范范围内居民民房屋门窗窗被震坏。。3、事故单位位基本情况况及事故简简要经过石大科技公公司是中国国石油大学学（华东））的校办企企业，事故故罐区共有有12个球球形储罐，，呈两排分分布，总库库容为1.5万m3，储存介质质为液化石石油气、丙丙烯和丙烷烷。石大科科技公司自自2014年4月以以来一直处处于停产状状态，2015年3月起，该该公司对12个球罐罐轮流倒罐罐，进行压压力容器检检测检验。。事故发生生前，罐区区储存物料料总量约3240m3。7月15日日16时30分，石石大科技公公司决定将将7＃罐内内液化石油油气（约900m3）导入至6＃罐，因因工厂制氮氮系统停车车，将6＃＃罐内充满满水置换空空气，对7＃罐进行行注水加压压，将其中中液化石油油气通过罐罐顶安全阀阀副线、低低压液化气气管线压入入6＃罐中中，同时通通过在6＃＃罐底部管管线导淋阀阀上连接消消防水带，，进行切水水作业，以以接收7＃＃罐中物料料。7月16日日7时30分左右，，约500m3液化石油气气进入6＃＃罐，因切切水口无人人监护，6＃罐水排排完后，液液化石油气气泄漏并急急剧气化，，遇点火源源引发火灾灾，导致8＃罐、6＃罐相继继爆炸，2＃罐、4＃罐烧毁毁。7月17日7时时24分左左右，现场场明火全部部扑灭。4、几个基基本概念（1）液化化石油气理理化特性及及危害信息息（2）什么么是倒罐？？储罐倒罐是是指将某个个储罐内的的液态液化化石油气通通过输送设设备和管道倒入另另一储罐的的操作过程。。要求储配配站至少配备备两台液化化石油气储罐罐，其目的的就是以备相相互倒罐。。倒罐操作步步骤：若将储罐ⅠⅠ中的液化化石油气倒倒入储罐ⅡⅡ，其操作作程序如下下：①打开气相相阀1和2，联通两两储罐的气气相管。②开启阀门门3和4，，关闭泵房房组阀门6和7，开开启阀门5和8。③按烃泵操操作规程开开启泵，倒倒罐作业开开始。④当Ⅰ号罐罐最低液位位或Ⅱ号罐罐达最高允允许液位时时立即停泵泵。⑤关闭阀门门1、2、、3、4，，做好操作作运行记录录。（3）什么么是切水？？在石油、石石化行业的的生产装置置，油品罐区对油罐的截截油排水操操作。同义词:脱脱水作用:油/液化气中中通常含有少少量的水，，在储存容器器中会发生生聚集，造成成容器下部部积水。切切水即为将将容器中积积水排出的的操作。5、事故暴露出出的问题该起事故暴暴露出事故故企业管理理混乱、安安全意识淡淡薄、违规规违章严重重等突出问问题，主要要表现为（六大问题题）：（1）严重违反石石油石化企企业“人工工切水操作作不得离人人”的明确确规定，切切水作业过过程中无人人现场实时时监护，排排净水后液液化气泄漏漏时未能第第一时间发发现和处置置。（管理的问问题、人的的问题、执执行力的问问题）我们员工日日常操作中中有没有这这种情况？？？？监护人做其其他工作去去了。。。。安全监护人人监护人，是是对无民事事行为能力力和限制民民事行为能能力的人（（如未成年年人或精神神病人）的的人身、财财产和其他他合法权益益负有监督督和保护责责任的人。。安全监护人职责责：具有相关工工作经验，，熟悉设备备情况。应认真学习习施工方案案及安全措措施，如有有疑问需及及时联系方方案编写人人员，必要要时应根据据现场实际际情况增加加安全措施施。应明确被监护护人员和监护护范围，工作作前对被监护护人员交待安安全措施，告告知危险点和和安全注意事事项。应始终在工作作现场，监督督被监护人员员遵守本规定定和现场安全全措施，及时时纠正不安全全行为。不得兼做其他他工作。临时离开时，，应通知被监监护人员停止止工作或离开开工作现场，，待监护人回回来后方可恢恢复工作。若若监护人必须须长时间离开开工作现场时时，应向相关关负责人申请请变更监护人人，履行工作作交接手续，，并告知全体体被监护人员员。带电作业应设设专职监护人人。监护人不不得直接操作作。监护的范范围不准超过过一个作业点点。监护人由由技术水平较较高及有相关关经验的人担担任。（2）企业违规将罐罐区在用球罐罐安全阀的前前后手阀、球球罐根部阀关关闭，低压液液化气排火炬炬总管加盲板板隔断。（安全设施问问题）安全阀被隔离离了，谁来保保障我们的安安全？？？注：印度博帕帕尔事故原因因之一就是：：安全设施失失效——火炬正处于维维修状况，与与工艺系统分分开了。前车之鉴，后后车之覆，1984年的的惨剧，2万万人死亡，6万余人需要要接受长期治治疗（3）操作人员未取取得压力容器器和压力管道道操作资格证证，无证上岗岗。（持证上岗问问题）锅炉压力容器器作业证无证操作害人人害己！！！！操作证是操作作的前提条件件，必须先证证后岗（4）通过罐顶部低低压液化气管管线，采用倒倒出罐注水加加压、倒入罐罐切水卸压的的方式进行倒倒罐操作，存存在很大安全全风险，企业业没有制定倒倒罐操作规程程，没有安全全作业方案，，没有进行风风险辨识。（方案措施问问题）所有作业活动动之前必须进进行风险辨识识、分享量化化、采取措施施（应对计划划）、风险监监控，最后的的目的是降低低风险，保证证安全！（5）未按照规定要要求对重大危危险源进行管管控，球罐区区自动化控制制设施不完善善，仅具备远远传显示功能能，不能实现现自动化控制制；紧急切断断阀因工厂停停仪表风改为为手动，失去去安全功效；；未设置视频频监控系统，，重大危险源源的管控措施施严重缺失。。（重大危险源源管理问题））问：什么是重大危险源？是指长期地或或临时地生产产、搬运、使使用或储存危危险物品，且且危险物品的的数量等于或或超过临界量量的单元。问：重大危险险源应该有哪哪些监测监控控体系？《危险化学品品重大危险源源监督管理暂暂行规定》（国家安全生产产监督管理总总局令第40号）第十三条规规定：危险化化学品单位应应当根据构成成重大危险源源的危险化学学品种类、数数量、生产、、使用工艺（（方式）或者者相关设备、、设施等实际际情况，按照照下列要求建建立健全安全全监测监控体体系，完善控控制措施：a重大危险源配配备温度、压压力、液位、、流量、组份份等信息的不不间断采集和和监测系统以以及可燃气体体和有毒有害害气体泄漏检检测报警装置置，并具备信信息远传、连连续记录、事事故预警、信信息存储等功功能；一级或或者二级重大大危险源，具具备紧急停车车功能。记录录的电子数据据的保存时间间不少于30天；b重大危险源的的化工生产装装置装备满足足安全生产要要求的自动化化控制系统；；一级或者二二级重大危险险源，装备紧紧急停车系统统；c对重大危险源源中的毒性气气体、剧毒液液体和易燃气气体等重点设设施，设置紧紧急切断装置置；毒性气体体的设施，设设置泄漏物紧紧急处置装置置。涉及毒性性气体、液化化气体、剧毒毒液体的一级级或者二级重重大危险源，，配备独立的的安全仪表系系统（SIS）；d重大危险源中中储存剧毒物物质的场所或或者设施，设设置视频监控控系统；e安全监测监控控系统符合国国家标准或者者行业标准的的规定。（6）安全培训不到到位，管理人人员专业素质质低，操作人人员刚刚从装装卸站区转岗岗到球罐区工工作，未经转转岗培训，岗岗位技能不足足。（培训问题））现在我们的安安全培训效果果如何？像右图中的例例子有吗？原因在哪？名词解释：是指为转换工工作岗位，使使转岗人员掌掌握新岗位技技术业务知识识和工作技能能，取得新岗岗位上岗资格格所进行的培培训。转岗培培训的对象一一般具有一定定的工作经历历和实践经验验，但转移的的工作岗位与与原工作岗位位差别较大，，需要进行全全面的培训，，以掌握新知知识、新技能能。转岗培训这样的例子我我们身边有没没有？最后害了谁？？答案是：我我们自己同时，事故还还暴露出地方方政府有关部部门压力容器器监管缺失、、对“两重点点一重大”（（重点监管的的危险化工工工艺、重点监监管危险化学学品和危险化化学品重大危危险源）监管管要求不落实实、对停产后后化工企业的的危险化学品品储罐区监管管不到位等问问题。企业关键要做做好自己的事事6、国家层面面的应对措施施（1）国务院院安委办对该该起事故挂牌牌督办（2）国务院院安委办开展展专项安全大大检查（3）下发油油气罐区防火火防爆十条规规定（1）各部门、分厂厂立即组织召召开事故案例例学习讨论会会，开展本次次事故案例的的学习、讨论论，深刻汲取取事故教训，，认真反思我我们自己安全全工作中是否否存在同样的的问题，下一一步要如何改改进。储运分分厂、油品加加工分厂要人人人写出学习习心得，其他他部门和分厂厂负责人和安安全员写出学学习心得，并并做好学习记记录。把别人的事故故当成自己的的教训（2）各分厂必须安安排达标准人人员、上标准准岗、干标准准活。要强化化管理人员、、技术人员和和操作人员的的配置，特别别是罐区等重重大危险源区区域，必须安安排业务素质质过硬，责任任心强的人员员进行管理和和操作。上岗岗前必须经过过安全培训、、操作规程和和岗标培训，，并考试合格格，特种作业业人员必须持持证上岗，具具备相应的安安全意识和操操作能力。（3）没有方案、措措施、规程不不准作业。管管理部门和分分厂必须建立立完善安全管管理规章制度度和操作规程程，确保管理理有章可循、、操作有规