反流性食管炎治疗进展

反流性食管炎进展反流性食管炎

RefluxEsophagitis(R.E.)定义：酸碱反流导致的食管粘膜破损

Esophagealmucosalbreaks=Esophagealmucosalerosionorulceration2、Accepted-A Evidence-A

胃食管反流病（GERD）

Gastroesophagealrefluxdisease

定义：胃或十二指肠内容物反流入食管所致的临床症状或食管粘膜组织结构改变食管炎流行病学西方国家烧心反流症状发生率10－20％北京上海调查：

GER症状 8.97%GERD 5.77%RE 1.92%中国一项研究：

内镜检查5.8%有RE80%非心源性胸痛由GERD引起GERD流行病学GERD

在全球范围内正迅速成为上消化道最常见疾病

Hp根除导致产酸增加

体重增加脂肪摄入增加体力活动减少的生活方式暂时性下食管括约肌松弛（10－15秒以上）食管裂孔疝是发生GERD的两个主要原因

GuidoNJTytgat1999.12.Madrid1999.3Madrid1999.3碱性反流性食管炎碱性环境中非结合胆酸水溶性，损伤食管粘膜，胰蛋白酶活性维持90分钟酸性环境中,结合胆酸水溶性↑,损伤食管粘膜胰液中卵磷脂在磷指酶A的作用下，形成溶血卵磷脂，破坏食管粘膜。RE的内镜分型Savary-Miller分型（1978年）I级：一处或多处贲门上方非融合性的粘膜损害、红斑伴或不伴有渗出或表浅糜烂II级：融合性糜烂渗出病变，但未完全累积食管全周III级：糜烂或溃疡波及食管全周，但未引起狭窄IV级：慢性粘膜病变或溃疡、管壁纤维化、缩短、瘢痕化伴Barrett食管RE内镜分型

食管炎的东京分型（1996年）O级：食管无异常发现I级：发红或白色混浊II级：糜烂、溃疡在齿状线上5cm以内未波及1/4周径III级：糜烂、溃疡在齿状线上5－10cm可见有融合者但未及全周，溃疡不及1/4周径IV级：糜烂达全周或在齿状线10cm以上，溃疡超过1/4

周径注：Barrett有或无、长度，狭窄有或无、直径。RE内镜分型

中国RE内镜诊断及分级（1999年8月25日烟台）分级 食管粘膜内镜下表现 积分O级 正常（可有组织学改变） 0I级 点状或条状发红、糜烂无融合现象 1II级 有条状发红、糜烂，并有融合但非全周性 2III级病变广泛、发红、糜烂融合呈全周性或有溃疡 3注明：各病变部位（食管上、中、下段）和长度；狭窄部位、直径和长度；Barrett食管改变部位，有无食管裂孔疝食管炎洛杉矶内镜分型A、至少一处粘膜破损（Mucosalbreaks)

病变长度不超过5mm，宽度不超过相邻两条粘膜皱壁B、至少一处粘膜破损病变长度超过5mm，宽度不超过相邻两条粘膜皱壁C、粘膜破损宽度超过两条以上粘膜皱壁但不及75％食管周径D、粘膜破损超过75％食管周径

粘膜破损＝粘膜糜烂或溃疡

RE的诊断大多数具有反流症状的病人无内镜下食道炎目前内镜技术水平对充血红斑、脆性增加等微小病变的诊断不可靠cannotbedetectedreliablywithcurrentendoscopytechnologies强调反流症状在诊断中的重要性、烧心特异性90％24小时pH监测对PPI治疗效差的病人评估PLACEOFpHMONITORINGANDOTHERINVESTIGATION30Accepted-A:Twentyfourhouresophagealacidexposureisnotsufficientlysensitiveforittoserveasadiagnosticgoldstandardforrefluxdisease.Evidence-A:Normalacidexposurevaluesarerecordedinuptoaquarterofpatientswithotherwisetypicalrefluxesophagitis,andinaboutonethirdofpatientswithendoscopynegativerefluxdisease.Theclassificationofnormal/abnormalacidexposurechangesinaminorityofpatientswhentheyarestudiedasecondtime.Coregroup:thesubstantiallimitationofthediagnosticsensitivityofesophagealacidexposurevaluesisnotwidelyrecognised.

From:Anevidence-basedappraisalofrefluxdisease management--TheGenvalWorkshopReportRE的治疗目的：控制症状，防治并发症，预防复发。一般治疗：抬高床头，戒烟酒，低脂低糖，避免饱食。药物治疗：PPI2次/日*8周，剂量减半维持至少6月。

H2RA

促动力药，3－4次/日，并维持治疗碱反流加用达喜、硫糖铝外科治疗：药物无效或有并发症可考虑。

改变生活方式Stressedtheimportanceofanearlyeveningmeal减少脂肪摄入，尤晚餐避免咖啡、巧克力干扰LES功能减少体重抬高床头：严重夜间反流

11thAPCGE,2000,Hongkong

GERD是常见病美国成人10%，每天烧心40%，曾经烧心20%，可能出现溃疡、狭窄、Barrett’s食管GERD是慢性复发性疾病停止治疗，迅速发生，需长程治疗“低剂量维持疗法”，80%病人6月后复发，建立标准剂量维持治疗教育病人改变生活方式多数GERD是慢性终身性疾病改变生活方式是有效治疗的基础backbone25%病人改变生活方式症状控制高枕、避免饱餐脂餐、餐后直立位至少2小时戒烟，选用OTC控制症状H2拮抗剂和动力(AmpleEvidence)充分证据可控制50%GERD症状轻中度食管炎有效单用-联用-加大剂量-联用PPI治疗GERD最有效胃、食管PH监测对治疗效差，病人有益了解夜间酸分泌高水平和伴发的反流合理剂量，长期治疗，100%GERD有效11年长期随访，证明PPI安全性抗反流手术作用明确的手术指征仍有争论3年随访发现，内科药物，外科手术同样有效Losec治疗反流性食管炎有效、安全真正的内科治疗无效者少见充足剂量定时服药<45-50岁者考虑手术，费用/效益比佳GERD小结GERD是慢性复发性疾病，需终身治疗内科药物，外科手术都是有效的治疗选择RE的治疗Nocturnalacidbreakthrough

Hp-nagativeGERDorBarrett食管多见PPI治疗每日两次，效差睡前加用H2RA夜间酸分泌刺激主要是组胺20％的REPPI1次/日*4－6周，粘膜破损不愈合，尤其是Hp-nagative多见有食道外症状的RE、咳嗽、哮喘、喉炎，PPI治疗需2次/日或剂量加倍。RE的治疗评价

内镜阴性反流与食管炎治疗效果相同多数改善生活方式的办法效果不肯定

H2受体拮抗剂效果中等

PPI效佳碱性反流性食管炎治疗达喜硫糖铝促动力药严重的食管炎（LosAngelesCorD）PPI每日治疗或外科手术未确定

7其余病人PPI4－8周后停药以确定是否长程治疗RE的治疗评价症状复发者重复原有效治疗stepdown有效症状控制或外科手术尽管反流疾病内镜检查的价值有待评估，多数情况下内镜检查是有益的onceinalifetime症状改善是RE好转的敏感指标，不主张反复内镜检查

JohnDent:APAGECongressHongkong,Mar,2000食管癌指南

美国胃肠学会（ACG）1999早期治愈，晚期致命发病率有显著的地域差异中国林县每年新发130/10万美国每年新发<10/10万全美死亡数11200/年食管癌指南

美国胃肠学会（ACG）1999美欧西方国家食管癌类型发生改变

70年代90％鳞癌

90年代50％腺癌食管癌指南

美国胃肠学会（ACG）1999远端食管腺癌及贲门腺癌均有增加食管鳞癌及远端胃癌数稳定或有下降

1996年全美新发23500胃癌中约1/3为贲门腺癌提示有共同病因40~50年前，2~3%食管癌为腺癌70年代开始，美、西欧50%食管癌为腺癌绝大多数起源于Barrett’s食管贲门癌同样增加DDW2000SanDiego食管癌危险因素

性别鳞癌 M：F＝3：1

腺癌 M：F＝7：1

种族：鳞癌黑人：白人＝6：1

腺癌黑人：白人＝1：4年龄：鳞癌及腺癌极少发生在21岁以前死亡率随年龄增加，中位数60岁黑人发病年龄较白人年轻烟酒：鳞癌明显相关腐蚀性损伤、食管狭窄、慢性炎症、瘀滞长期刺激。Tylosis：罕见遗传疾病“Highestrisk”贲门失弛缓：尚无结论Barrett食管：唯一证实腺癌危险因素RiskofDevelopingAdenocarcinomaBarrett’s食管发展为食管癌的危险性是普通人群的30-125倍1cancer/100-180patient-years全美现有BE700,000例每年新发食管腺癌6,250例，每年新增0.5%Barrett’s食管

（1998年7月ACG）

定义变化1975年 柱状上皮1992年 柱状上皮或肠上皮化生长度超过3cm1998年 肠上皮化生食管肠上皮化生是食管及胃食管连接处腺癌的癌前病变。

Barrett’s食管定义柱状上皮任何长度(anylength)肠化DDW2000SanDiego

总人口1/250>60岁成人1/100

严重反流症状1/20

男:女>2“True”Barrett’s食管流行病学（>3.0cm)DDW2000SanDiego齿状线及肠化齿状线 肠化正常 13异常 15破损 44病变>2cm 88Hackelsbergeret.al.Gut1998;43:17齿状线及肠化齿状线 肠化正常 5异常 15破损<3cm 58破损>3cm或环周病变 67Wallneret.al.ScandJgastroenterol.2000:35-17WhentoBiopsy?异常食道粘膜WheretoBiopsy?异常食道粘膜Barrett’s食管的监测对象长期GERD症状年龄>50岁男性监测的原因食管癌的发病率在增加反流是食管腺癌的危险因素Earlydetection bettersurvivalDDW2000SanDiego监测目的发现不典型增生及早期食管癌治疗慢性活动性炎症,减少病理误诊监测方法每1-2cm取4处组织可疑病变部位特制活检钳亚甲兰染色检查时间长，不增加检出率无可靠的生物、基因标记物监测结果

77例BE伴不典型增生5年随访定期监测组生存率62%不定期监测组生存率20%P=0.0007MostCasesofBarrett’sEsophagusinthePopulationHaveNotBeenDiagnosed

多数Barrett’s食管未被诊断临床诊断Barrett’s食管22.6/10万尸解证实Barrett’s食管376/10万内镜普及目前临床检出率50/10万生前诊断1/16

无明确Barrett’s食管史的食管癌中无烧心症状占60%

如果以烧心作为诊断食管癌筛选指标40%可能误漏诊Barrett’s食管平均诊断年龄60岁最高患病率中点值40岁儿童极少发生Barrett’s食管

Barrett’s食管的早期诊断对病人个体有益，对总人口的食管癌死亡率影响不大,原因在于Barrett’s食管漏诊率过高，人群中的高反流症状发生率及相对较低的食管癌发生率致大规模人群内镜普查的费用/效益尚不理想。Barrett’s食管长度和腺癌患病率38%的腺癌<3cmBarrett’s33%的腺癌<1cmBarrett’s

Hamiltonetal.HumPathol1988,19:942短Barrett’s食管和不典型增生作者 短(%) 长(%)贲门肠化(%)Weston 8 24 Hirota 10 31 6Sharma 11 1Westonetal.AmJGastroenterol.1997,92:407Hirotaetal.Gastroenterol.1999,116:277Sharmaetal.Gut,2000,46:9不典型增生和食管癌不典型增生 食管癌(%)随防(Y)轻度 18 4.3重度 344.3BE合并不典型增生不典型增生 随访时间

阴性 内镜随机活检3－5年 轻 6个月×2次后每年重 无外科风险、切除每3月绝大多数Barrett食管病人无明显症状

GERD>2次/每周*6月者建议

“once-in-a-lifetime”endoscopy发现Barrett食管

2000年亚太胃肠会－香港

不典型增生 时间无－2次胃镜 3年轻度－再证实 1次/年至不典型增生消失重度 手术或内镜治疗BE合并不典型增生BE合并不典型增生不典型增生 随访时间

阴性 内镜两次阴性2－3年 轻度6个月×2次后每年

重度 再次确认手术3月后

MostCasesofBarrett’sEsophagusDoNotDieofCancerBarrett’s食管平均诊断年龄60岁综合四篇随访报道536例中158例死于其它疾病，6例（4%）死于食管癌多数Barrett’s食管并不发展成食管癌AgainstRCT研究未证实能减少死亡率BE不伴不典型增生,癌发病率0.5%/年食管癌不是BE的主要死因For治疗重度不典型增生能减少食管癌发病率发现早期食管癌易于治疗早期食管癌诊治费用低(同乳癌普查)BE治疗评价

PPIsH2RAs作用部分化生上皮减少动物模型研究证实化生上皮减少组织病理细胞分化程度,细胞增殖临床研究未能证实食管癌发生率下降BE治疗评价

贲门折叠术部分化生上皮减少十二指肠胃食管反流减少,但不完全临床研究未能证实食管癌发生率下降BE治疗评价

内镜治疗多极电凝(MultipolarelectrocauteryMPEC)52例BE长度平均3.1cm,接受MPEC平均3.6次,51/52例治疗成功,同时加服Losec40mgbid随访6月内镜活检40/52例(76%)肠化上皮消失BE治疗评价

内镜治疗氩离子激光烧灼(Argonplasmacoagulation)BE合并重度不典型增生

(HGD)的治疗HGD活检标本30-70%浸润性癌溃疡、结节病变高危标本取样误差常致食管癌漏诊BE合并重度不典型增生

(HGD)的治疗

食管切除手术死亡率4-7%早期并发症15-30%晚期并发症75%肠化不典型增生复发BE合并重度不典型增生(HGD)的治疗光敏剂卟啉激发光源紫外光光动力治疗（PhotodynamictherapyPDT）BE合并重度不典型增生

(HGD)的治疗

PDT+Losecvs

Losec

HGD消失72%31%

癌变10%19%

严重副反应2%0%

EMRfor早癌/HGD

35例结节或平坦病变EUST0/T1病变平均直径〈20mm1例轻度出血病理均无粘膜下侵犯随访12月97%无不典型增生NSAIDs