健康评估-皮肤检查

第三节皮肤【教学基本要求】理解皮肤的各种异常体征重点难点皮肤的各种异常体征皮肤有表皮、真皮和皮下组织3层组成，表皮位于皮肤最外层，最外层。由于细胞形态不同，又可以分为2层，外面是角质层，由死亡的角化细胞组成；内面是细脑层，由黑色素和角蛋白组成。表皮层无血管分布，它的营养由真皮层供给。真皮层位于表皮之下，占皮肤大部分，血供丰富，含有结缔组织、皮脂腺、汗腺、毛褒，以及淋巴管相神经。最下层是皮下组织，含有脂肪、汗腺和部分毛囊。毛发、指甲、皮脂腺和汗腺是皮肤的附属器官。皮肤检查的内容包括：颜色、湿度、温度、弹性、压疮、皮疹、皮下出血、水肿。一、颜色皮肤颜色与毛细血管的舒张状态和分布、色素量、血液充盈度及皮下脂肪的厚薄有关。中国人正常皮肤颜色微黄发红，黑人比较黑但个体差异很大应结合巩膜，结膜，舌，唇等检查确定。苍白由于贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致。见于惊恐、寒冷、休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全。发红由于毛细血管扩张、血流加速或红细胞量增多所致。生理情况下，见于饮酒、运动等时；病理情况下见于发热性疾病如肺结核、肺炎球菌肺炎，或阿托品、一氧化碳中毒等。发绀皮肤粘膜呈青紫色主要为单位容积血液中还原血红蛋白增多或异常所致。严重贫血患者，即使氧合血红蛋白都处于还原状态，也不足以引起发绀。发绀常见的部位为：口唇（舌t最早）、耳廓、面颊、肢端黄染皮肤粘膜呈黄色。主要见于黄疸，血中胆红素浓度超量所致。早期或轻微时仅见于巩膜及软腭粘膜，较明显时才见于皮肤。常见于胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病。黄疽色泽在胆道梗阻性黄疸呈黄绿色或暗黄色，在肝细胞性黄疸呈桔黄色，在溶血性黄疸呈柠檬色。过多食用胡罗卜等蔬菜，血中胡罗卜素超过2500mg/L，可致皮肤黄染，部位多出现于手掌、足底、前额及鼻部，而巩膜和口腔粘膜一般不会出现黄染。长期服用带有黄色素的药物如呋喃类、阿的平类，也可导致皮肤黄染，严重者可出现巩膜黄染，其与黄疸所致者的不同之处在于巩膜黄染以角膜周围最明显。色素沉着因表皮及内层黑色素增加所致部分或全身皮肤色泽加深，称色素沉着。生理情况下，身体外露部分、以及乳头、腋窝、生殖器、关节、肛门等处色素较深，如这些部位的色素明显加深，或其它部位出现色素沉着，才具临床意义。全身性色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退症，也可见于肝硬化、肝癌晚期以及长期使用砷剂、马利兰等药物。妊娠妇女面部、额部可发生棕褐色对称性色素斑，称妊娠斑。老年人全身或面部可有散在色素沉着，称老年斑。色素脱失正常皮肤均含有一定量的色素，由于酪氨酸酶缺乏以致体内酪氨酸不能转化为多巴胺而形成黑色素，所引起皮肤丧失原有色素称色素脱失。常见有白瘢风、白斑（常发生在口腔粘膜和女性外阴部，色素脱失斑片多为圆形或椭圆形，面积一般不大，因可能发生癌变，应当重视）及白化症（为全身皮肤和毛发色素脱失，由先天性酪氨酸酶合成障碍引起，为遗传性疾病）。二湿度（moisture）皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关，由于正常人的植物神经功能因人而异，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。在气温高、湿度大的环境里出汗增多是生理的调节反应。异常发现风湿病、结核病、甲状腺功能亢进、佝偻病，或发热期出汗过多夜间睡后出汗为盗汗（nightsweat），是结核病tuberculosis的重要征象。无汗时皮肤异常干燥，见于维生素A缺乏、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等。三温度全身皮肤发热见于发热、甲状腺功能亢进。发凉见于休克、甲状腺功能减退症等。局部皮肤发热见于疖肿、丹毒等炎症。肢端发冷可见于雷诺病。四弹性皮肤弹性即皮肤紧张度，与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。儿童、青年人弹性好，中年以后弹性减低，老年人弹性差。评估时常取手背或上臂内侧部位，用示指和拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皮肤皱褶迅速平复。弹性减弱时皮肤皱褶平复缓慢，见于长期消耗性疾病或严重脱水病人。而发热时由于血流加速.周围血管充盈，皮肤弹性增加。五水肿水肿是皮下组织的细胞内及组织间隙液体储留过多所致。轻度水肿单靠视诊不易发现，需与触诊结合。如以手指加压组织后发生凹陷，称为凹陷性水肿。粘液性水肿及象皮肿虽也表现为组织明显肿胀，但指压后并无组织凹陷，称为非凹陷性水肿。根据水肿的程度，可以分为轻、中、重三度：轻度：仅见于眼睑、胫骨前、踝部皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快。中度：全身组织均可见明显水肿，指压后可出现较深的凹陷，平复缓慢。重度；全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。六皮肤损害包括原发性，继发性，血管性损害，可为皮肤本身的病变，或是局部的皮肤的反应（一）皮疹皮疹的种类很多，常见于传染病contagiousdisease＞皮肤病skindisease＞药物及其他一些物质的过敏反应allergicresponse等。观察和记录皮疹的出现与消失时间、发展顺序、分布部位、形状大小、颜色，压之是否退色，平坦或隆起，有无骚痒及脱屑等。斑疹：局部皮肤发红一般不凸出皮面，见于斑疹伤寒、丹毒、风湿多形性红斑等。玫瑰疹：是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2—3mm。是病灶周围的血管扩张所形成，拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。丘疹：局部皮肤颜色改变且凸出皮面见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。斑丘疹：在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹见于风疹、猩红热、药物疹。荨麻疹：为稍凸出皮面，苍白色或红色，大小不等的局限性水肿，常伴骚痒。为速发型皮肤变态反应所致常见于各种异体蛋白性食物或药物过敏（二） 压疮又称压力性溃疡，为局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良所致的皮肤损害。多见于枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髋部、骶尾部、膝关节内外侧、内外踝、足跟等身体受压部位。临床上根据组织损伤程度分为淤血红肿期：皮肤红肿，有触痛。炎症浸润期：红肿扩大、变硬、表面由红转紫、并有水泡形成。浅表溃疡期：水泡逐渐扩大、溃破、继发感染。坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向深部扩展（三） 皮下出血皮肤粘膜出血见于出血性疾病、重症感染、某些中毒及血管损害性疾病。，根据其直径大小可分为：直径＜2mm，称为瘀点。小的瘀点容易和红色的皮疹相混淆，皮疹在加压时一般可以退色或消失，瘀点和小红痣加压后皆不退色，但小红痣触诊时可感到稍高出皮面，并且表面光亮。直径3—5mm，称为紫瘢直径＞5mm以上称为瘀斑片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。皮肤粘膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些中毒及外伤等。（四）蜘蛛痣蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故称为蜘蛛痣。蜘蛛痣的大小不等，直径可由帽针头大到数厘米以上。蜘蛛痣出现的部位大多在上腔静脉分布的区域内，如面、颈（最常见）