皮肤性病学等多个文件-外科学创伤trauma

授课教师：张煜TEL：Email：第十二章创伤（Trauma）湖北医药学院第五临床学院外科教研室第一节创伤概论第二节创伤的诊断与治疗第三节战伤救治原则【教学目的与要求】

1、掌握创伤分类、病理、急救、转送和处理原则

2、熟悉软组织损伤的诊断和处理

3、熟悉开放性软组织损伤的诊断和处理

第一节创伤概论一、概念和分类第一节创伤概论

创伤的概念广义物理性、化学性或生物性致伤因素狭义机械性致伤因素创伤人体组织结构完整性破坏或功能障碍第一节创伤概论

创伤的危害生命健康的三大杀手：创伤、肿瘤、心血管疾病发达国家：在死亡率中居第4位在儿童级青少年中高居第1位美国，占所有年龄组的第3位中国，城市的第4位死因，农村的第5位死因

第一节创伤概论创伤的分类1.按致伤因素分类2.按受伤的部位分类3.按伤后皮肤完整性分类4.按伤情轻重分类第一节创伤概论

创伤的分类按致伤因素分类可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤等。颌面损伤颅脑损伤腹（腰）部伤四肢伤骨盆伤颈部损伤脊柱脊髓伤胸（背）部伤第一节创伤概论

创伤的分类按受伤的部位分类第一节创伤概论

创伤的分类

按伤后皮肤完整性分类开放性创伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通，此为开放性创伤。闭合性创伤：皮肤、黏膜保持完整，无开放性伤口者称闭合性创伤。

第一节创伤概论

创伤的分类闭合性创伤（closedinjury）（1）挫伤（contasion）：最常见的软组织创伤，为钝器或钝性暴力引起，表现为局部肿胀、触痛或皮肤红、青紫。（2）扭伤（sprain）：外力作用使关节超过正常的活动范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织撕裂破坏。（3）挤压伤（crushinjury）：机体或躯干肌肉丰富部位较长时间受钝力挤压，严重时肌肉组织广泛缺血、坏死、变性，随之坏死组织的分解产物，如肌红蛋白、乳酸等吸收，可发生挤压综合征，出现高钾血症和急性肾衰竭。（4）爆震伤（concussion）（冲击伤）：爆炸产生的强烈冲击波可对胸腹部等器官造成损伤，伤者体表无明显损伤，但胸、腹腔内器官或鼓膜可发生出血、破裂或水肿等。闭合性创伤常有深部器官损伤。第一节创伤概论

创伤的分类开放性创伤（openedinjury）（1）擦伤（abrasion）：粗糙物伤及皮肤表层，表皮及部分真皮被不规则地刮除。（2）刺伤：由尖锐器物刺入组织造成的创伤，伤口深而细小。（3）切割伤：多因锐利器械切割组织而造成损伤，切口长度、深度各不相同。创缘平整，仅少数伤口的边缘组织因有破碎而较粗糙。（4）裂伤：钝器打击所致皮肤和皮下组织断裂，创缘多不整齐，周围组织破坏较重。（5）撕脱伤：伤口不规则，浅表和深部组织撷脱、断裂，周围组织破坏较重，出血多，易感染。（6）火器伤：弹片或枪弹造成的创伤，可发生贯通伤（既有入口又有出口），也可导致盲管伤（只有入口没有出口），损伤范围大，坏死组织多，易感染，病情复杂。第一节创伤概论

创伤的分类按伤情轻重分类一般分为轻、中、重伤。轻伤：主要是局部软组织伤。中等伤：主要是广泛软组织伤、上下肢开放性骨折、肢体挤压伤、创伤性截肢及一般的腹腔器官伤。重伤：危及生命或致残。第一节创伤概论

创伤的分类

创伤评分相对量化，以计分的形式估计创伤的严重程度。院前指数（PHI）、创伤指数（TI）、简明创伤定级（AIS）和损伤严重度评分（ISS）等。第一节创伤概论二、病理（Pathological

）创伤的病理（Pathological）目的：1、修复受创伤的组织2、维持人体内环境的稳定本质：创伤后机体局部和全身的防御性反应局部反应全身反应第一节创伤概论

病理致伤因素结构破坏、细胞失活局部炎症反应全身反应并发症炎症介质细胞因子体温神经内分泌代谢免疫功能感染休克第一节创伤概论

病理创伤的局部反应创伤性炎症（inflammation）利：纤维蛋白原纤维蛋白填充裂隙和支架作用

WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒血流灌注增加提供细胞增生的营养成分

弊：大量渗出闭合性炎症组织内压力过高阻碍局部血液循环大量组织细胞的裂解产物损害其他器官细胞增殖（proliferation）组织修复（repair）创伤后全身反应：创伤后应激反应是机体创伤后对有害刺激做出的维护机体内环境稳定的综合反应。引发因素：组织损伤、精神因素、血管内液量的重新分布、器官功能不全等。途径：下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，分泌应激激素。机体反应：交感神经反应亢进。创伤后全身反应：神经--内分泌调节回吸收下丘脑垂体Na离子、水ACTH、ADH、GH交感神经血容量增加维持重要器官灌注醛固酮增加水钠排出减少儿茶酚胺血管收缩心排量↑肾上腺髓质肾素血管紧张素醛固酮创伤后全身反应：交感神经调控创伤后全身反应创伤后代谢改变能量消耗增加：一般可增加5-50%；烧伤患者100%。高血糖伴胰岛素抵抗。脂肪分解加速。蛋白质分解代谢增加。创伤后免疫功能改变水电解质紊乱人体基础代谢的需要的基本热量精确算法（千卡）

女子

年龄公式

18-30岁14.6x体重（公斤）+450

31-60岁8.6x体重（公斤）+830

60岁以上10.4x体重（公斤）+600

男子

18-30岁15.2x体重（公斤）+680

31-60岁11.5x体重（公斤）+830

60岁以上13.4x体重（公斤）+490

组织修复和创伤愈合

理想的组织修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。然而，人体各种组织细胞固有的增生能力有所不同。若某种组织创伤不能靠原来性质的细胞修复，则由其他性质的细胞（常是成纤维细胞）增生来代替。其形态和功能虽不能完全复原，但仍能修复创伤（纤维组织-瘢痕愈合），有利于内环境稳定。

修复的过程1.局部炎症阶段2.细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段3.组织修复塑形阶段修复过程以上细胞增生和组织塑形的过程中，有巨噬细胞和多种介质参与。血小板、淋巴细胞等其他细胞也释放出各种因子参与组织修复过程。在局部代谢方面，组织修复前期以合成代谢为主，为新生细胞和基质较快增加提供物质；至塑形后期有一部分分解代谢加速，使一部分基质减少。无论合成和分解代谢均有酶类的催化作用。修复的过程局部炎症反应阶段1.创伤后立即发生，可持续3-5天；2.血液凝固、纤维蛋白溶解、免疫应答、微血管通透性增高、炎性细胞渗出3.意义：清除损伤或坏死组织，为组织再生和修复奠基修复的过程细胞增殖分化和肉芽组织生成伤后24-48小时，伤缘上皮细胞开始增生；伤处开始出现成纤维细胞；血管新生：内皮细胞移动、分化、成熟；增生的成纤维细胞和新生毛细血管合称肉芽组织；原有的血凝块、坏死组织等，可被酶分解、巨噬细胞吞噬、吸收或从伤口排出。神经尚未长入，故无痛觉；肉芽组织亦可抗感染，清除吸收坏死组织。修复的过程组织塑形经过细胞增生和基质沉积，伤处组织可以初步修复。所形成的新组织如纤维（瘢痕）组织、骨痂等，在数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能需要。如瘢痕内含胶原过多，可使瘢痕过硬，不利于修复处的活动。随着机体状态好转和活动恢复，新生的组织可以变化调整。如瘢痕内的胶原和其他基质有一部分被转化吸收，使瘢痕软化又仍保持张力强度。修复的过程修复的过程肉芽组织的形态及作用组成：新生薄壁的毛细血管、增生的纤维母细胞及浸润的炎性细胞；肉眼：鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽。作用：①填补伤口及其他组织缺损；

②抗感染保护创面；

③机化或包裹坏死组织、血栓、炎性渗出物及其他异物。结局：肉芽组织在组织损伤后2-3天内即可出现，以后成熟为纤维结缔组织，并且逐渐转化为老化阶段的瘢痕组织。

修复的过程瘢痕组织的形态及作用瘢痕组织是指肉芽组织经改建成熟形成的纤维结缔组织。组成：大量平行或交错分布的胶原纤维束，纤维束呈均质、红染即玻璃样变。组织内血管减少，纤维细胞少。肉眼：颜色苍白或灰白半透明，质硬韧并缺乏弹性。作用：

①对机体有利影响：它能使损伤的创口或缺损长期牢固地连接起来，并使组织器官保持完整性及坚固性。

②对机体不利或有害的一面：

瘢痕组织弹力差，抗拉力弱局部膨出

瘢痕收缩器官变形，粘连，腔狭窄

瘢痕组织增生过度形成瘢痕疙瘩

创伤愈合的类型一期愈合二期愈合创伤愈合的类型一期愈合以原来的细胞为主。见于无感染的手术切口或其他无明显组织损失，创缘整齐、创面接触紧密的清洁创伤。在1～2日内，创面的组织液及血液凝固，粘合伤口。少量血凝块及坏死组织由嗜中性白细胞及巨噬细胞吞噬清除。第2～3日创口周围表皮细胞增生，逐渐覆盖伤口表面。3～5日后毛细血管及成纤维细胞开始在伤口边缘间穿梭般地生长，并有胶原纤维沉积，一周内把两个创面结连到一起。一般手术切口在2～3周，肉芽组织完全转变为瘢痕组织。此后2～3个月左右，创伤愈合组织的抗张力强度慢慢增强。创伤愈合的类型一期愈合创伤愈合的类型二期愈合损伤后组织破坏缺失较多、创面不整无法紧密对合时，不可避免地发生一定程度的感染及炎症。因而首先在创面出现一层由坏死组织及渗出物覆盖。若去掉表面覆盖物，可见创面为粉红色细颗粒状的肉芽组织。后肉芽组织逐渐成熟，成为瘢痕，瘢痕表面可覆以很薄的再生上皮，这层上皮往往缺乏丁突，真皮中缺乏附属器。较大伤口愈合后的瘢痕组织会强烈地收缩，造成局部组织变形或影响器官组织的功能。创伤愈合的类型二期愈合影响创伤愈合的因素

影响因素16325伤口及受创伤的细胞类型异物、血凝块血液供应感染营养状况4内分泌、免疫低下、药物、并发症影响创伤愈合的因素①受创伤的细胞类型是影响愈合的重要因素，完善的愈合只能生于稳定的和不稳定细胞受累时。若累及永久性细胞，则只能以形成瘢痕而愈合。②血液供应创伤组织的血液供应状况是愈合的重要条件，若受累组织受外力压迫或存在血管疾病（如血栓、动脉粥样硬化、静脉炎等），动脉血的输入或静脉血的引流减少，都不利于创伤的愈合，如股骨颈部的骨折常因无血管性骨坏死(又称无菌性骨坏死，病因不清楚。可能与创伤后骨折、脱位有关)而推迟愈合。③感染感染原释放的毒素可引起组织细胞的变质、坏死以及水肿、静脉性充血等，都不利于愈合，如手术切口可因明显感染而不能一期愈合。④内分泌、免疫低下、药物、并发症肾上腺皮质激素，如氢化可的松及泼尼松可抑制抗体产生，从多方面抑制炎症反应，抑制细胞增生，从而影响愈合。甲状腺素对愈合是必须的，粘液水肿（见甲状腺功能减退）时病人的创伤愈合便明显迟缓。糖尿病患者的嗜中性白细胞趋化物减少，吞噬能力降低，从而易受感染。⑤营养营养状况对愈合起着极重要的作用。蛋白质或氨基酸缺乏可明显推迟愈合过程，而充足的蛋白质供给可促进愈合，有人认为蛋氨酸和胱氨酸对愈合很重要，维生素C缺乏使脯氨酸及赖氨酸不能羟化，影响胶原的合成，金属酶以及RNA、DNA聚合酶的作用是依赖锌的，锌缺乏则影响RNA及DNA合成。⑥异物、血凝块均不利于愈合，也容易促使感染发生。其他如创伤组织损失多少、创伤部的保护（如防止感染、制动、包扎、保持适宜的温度等）均与愈合有关。伤缘不能直接对和。创伤并发症感染休克脂肪栓塞综合征凝血功能障碍器官功能障碍↑外科医生的作用是使二期愈合的创口尽量一期愈合。第二节创伤的诊断与治疗一、创伤的诊断创伤的诊断明确损伤的部位、性质、程度、全身性变化及并发症创伤的诊断受伤史受伤情况原因、时间、地点、体位、着力点伤后表现及演变过程意识、呼吸、疼痛、失血及处理情况伤前情况饮酒、高血压、慢性疾病及服药史创伤的诊断体格检查初步检查精神状态、生命体征、意识、体温等。详细检查按心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉和神经的检诊程序检查伤口检查创伤的诊断辅助检查实验室检查

血、尿常规+生化检查穿刺和导管检查

诊断性穿刺+灌洗导尿影像学检查

X线超声CTMRI手术

创伤的诊断创伤检查的注意事项1.先抢救，后检查2.步骤简洁，问病史和体检同时进行3.动作谨慎轻巧4.注意寻找隐蔽的损伤5.注意“沉默者”6.动态的观察第二节创伤的诊断与治疗二、创伤的处理创伤的急救院前急救院内救治后续专科治疗创伤的急救院前急救院前急救的目的

挽救生命稳定伤情心跳、呼吸停止，窒息，大出血，张力性气胸和休克优先创伤的急救

院前急救基础生命支持搬运复苏固定包扎止血通气通气（airway）呼吸道阻塞的主要原因颌面部损伤：异物阻塞，压迫，气管损伤重度颅脑损伤：舌根后坠，异物阻塞吸入性损伤：黏膜水肿肺部爆震伤：肺出血，气管损伤解除呼吸道阻塞的方式手指掏出异物颌面部外伤解除呼吸道阻塞的方式抬起下颌用于颅脑外伤舌根后坠级深昏迷而窒息者解除呼吸道阻塞的方式环甲膜穿刺或切开解除呼吸道阻塞的方式气管插管解除呼吸道阻塞的方式气管切开复苏（Breathing＆Circulation）止血指压法加压包扎法填塞法止血带法指压法加压包扎法填塞法止血带法包扎包扎的目的保护伤口减少污染压迫止血固定骨折、关节和敷料并止痛包扎常用材料包扎绷带包扎的方法环形包扎包扎绷带包扎的方法螺旋反折包扎包扎绷带包扎的方法8字形包扎包扎绷带包扎的方法帽式包扎包扎绷带包扎的方法包扎绷带包扎的方法包扎三角巾包扎的方法

固定术

固定的原则注意全身情况尽量恢复解剖外露的骨折端不还纳超关节固定夹板不直接接触皮肤夹板两端悬空松紧适度，牢靠露出肢体末端观察固定的目的限制受伤部位活动，减轻疼痛，避免骨折断端损伤血管及神经，有利于防治休克和搬运后送。21固定术常用固定材料固定术固定方法1234夹板固定自体固定

锁骨固定常见的四肢骨折固定常见骨折部位固定