上海第二医科大学高血压的鉴别诊断

高血压的鉴别诊断上海第二医科大学附属瑞金医院上海市高血压研究所、高血压科

高血压家族史、环境因素病因诊断非同日三次血压1.肾实质性高血压2.肾血管性高血压3.内分泌性高血压原醛嗜铬细胞瘤皮质醇增多症6.其它继发性高血压原发性高血压鉴别肾实质性高血压

定义：原发性肾脏疾病引起的高血压居继高首位，约占2%-5%主要病因：原发性肾小球疾病（急、慢性肾炎）慢性间质性肾炎慢性肾盂肾炎及返流性肾病代谢疾病肾损害（痛风肾、糖尿病肾病）

其它：急、慢性肾功能衰竭遗传性疾病（多囊肾）肾小球旁细胞瘤、Liddle’s综合征肾脏畸形（单侧或肾发育不全）系统性疾病肾损害、多发性骨髓瘤过敏性紫癜性肾炎、肾移植后高血压（一）原发性肾小球疾病临床分型：急性、急进性、慢性隐匿性、肾病综合征（高血压发生率：隐匿性低，其它50%-80%)病理分型：微小病变、增生性、硬化性局灶节段性肾小球硬化膜性（膜性肾病）

（高血压发生率：微小病变型低，其它60%-80%)与原高伴肾损的鉴别要点：1.病史：肾疾表现在高血压前或同时发生有多量蛋白尿、血尿史（≥3+）有急性发作倾向肾功能损害相对较重、发生相对较早

2.尿蛋白排泄量多（≥3+,1.5g/d）肾小球性蛋白尿(电泳:非选择性，以白蛋白为主)3.明显血尿（1+至3+；≥3+），肾小球性血尿（异形红细胞＞50%），红细胞管型或颗粒管型；4.肾小球功能损害先于/重于肾小管的损害；原高常先有肾小管功能损害。5.血清学改变：Ig升高，补体下降血沉快、CRP增高(IgA肾病:IgA及IgA免疫复合物滴度增高）6.肾组织活检（二）慢性肾小管-间质性病变病因及类型慢性肾小管-间质性肾炎药物（如镇痛药、肾毒性抗菌素）、感染（慢性肾盂肾炎）代谢疾病（痛风、糖尿病）、其它：梗阻或返流、重金属、先天遗传高血压发生：慢性肾小管-间质性肾炎（35%-50%）慢性肾盂肾炎（10%-30%）返流性肾病（20-50%）痛风性肾病（60%）与原高鉴别要点：1.病史：长期大量滥用药物史，尤其是肾毒性药物、过敏性药物；重金属中毒史;慢性肾盂肾炎：女性多见，长期迁延不愈的尿路感染史痛风肾:发作史、关节病变、尿感或结石2.高血压程度轻，由高血压引起的并发症相对较少；对降压治疗反应较好；多尿、夜尿多；3.辅辅助检检查：：1)尿尿检蛋白：：多较较轻（（+至至++，<0.5g/24h），，肾小管管性蛋蛋白尿尿、选选择性性蛋白白尿以溶菌菌酶、、β2-MG、、NAG(N-乙酰酰葡萄苷苷酶)升高高为主主红细胞胞：偶偶有少少量红红细胞胞白细胞胞：感感染可可见有有白细细胞一般无无管型型2）肾肾小小管功功能检检查：：早期：：肾小小管功功能受受损为为主浓缩-稀释释功能能减退退（低比比重尿尿、尿尿渗透透压下下降））肾小管管酸化化功能能下降降尿钾丢丢失增增加，，低血血钾；；远曲小小管排排泄功功能缺缺陷-高高钾钾血症症晚期：：肾小小球受受累，，可表表现为为较高高蛋白白尿、高高血压压、水水肿*慢慢性小小管-间质质肾炎炎与原原高肾肾损害害较难难鉴别别（三））糖尿尿病肾肾病（（肾小小球硬硬化症症）全身微微血管管病变变之一一主要病病理改改变：：GBM基基底膜膜增厚厚和系系膜基基质增增生分期1期：：肾脏脏肥大大及GFR增高高；2期：：正常常MA尿期期，GFR正常常或偏偏高3期：：早期期糖尿尿病肾肾病轻度高高血压压微量白白蛋白白尿期期(30-300μg/min)4期：：显性性糖尿尿病肾肾病明显高高血压压大量蛋蛋白尿尿，GFR5期：：肾衰衰、尿尿毒症症期严重高高血压压GFR尿尿蛋蛋白反反而减减少糖尿病病与高高血压压1.不不伴糖糖尿病病肾病病的高高血压压（原原发性性）（家族族史、、肥胖胖、排排除3）2.伴伴糖尿尿病肾肾病的的高血血压（（继发发性））（糖尿病史10年、视网网膜病变）3.伴动脉粥粥样硬化的高高血压（继发发性）（动脉粥样硬硬化、肾动脉脉狭窄）鉴别诊断的意意义？治疗原则不变变（目标血压、、选择用药））二、肾血管性高血血压定义：指因单单侧或双侧肾肾动脉主干或或分支病变（（狭窄、阻塞塞等），使受受累肾缺血引起的血压升升高。居继高第二位位，占高血压压总数5%左右。肾血管性高血血压病因动脉粥样硬化化(老年)多发性大动脉脉炎(中年)纤维肌性发育育不良(青少年)高血压、无无高血压家族族史腹部血管杂音音，四肢血压压辅助检查病史、表现特殊检查肾血管性高血血压的诊断1.狭窄窄＜50%或或50%-60%之间，，未影响肾血流，一般般不引起肾脏脏缺血及高血血压,不能诊断肾血血管性高血压压2.狭窄窄＞70%时时才出现肾脏脏缺血，而引引起肾血管性高血压压。肾血管性高血血压的可疑征征象1.20岁岁以前或50岁以后发生生高血压，无高血压家族族史；2.平素可可控制的高血血压，突然血血压严重升高或转为中、、重度高血压压；3.不能解解释的肾功能能恶化，尤其其服用ACEI或ARB或血压下降降后；4.自发性性低血钾，或或服利尿剂易易引起明显的低血钾；；5.一侧肾肾脏缩小伴血血压升高；6.腹部及及一侧或两侧侧肾区血管杂杂音，尤其是连续性杂音音。临床特点：1.具有肾血血管性高血压压的可疑征象象(前述)；；2.血压呈中中、重度升高高，波动性大大，以收缩压升高更明明显，可伴有有交感兴奋（（如心率快）；3.有动脉粥粥样硬化、风风湿等表现或或病史者辅助检查结果果1.继醛相相关检查PRA、Aldo正常或或增高、低血血钾；缺点：敏感性性、特异性较较差2.肾脏B型超声肾脏缩小（非非早期）优点：方便，，易重复、价价廉、无创缺点：敏感性性、特异性差差，难与单侧侧肾脏病变鉴别3.复合血管管多普勒超声声肾动脉结构、、血流动力学学参数结合卡托普利利提高敏感性性（>95%）、特异性性(>90%)，对诊断断肾动脉主干干病变意义大大优点：非创伤伤性，无需停停药不接触射线及及造影剂不受肾功能状状况影响适用于随访（（如介入治疗疗后）缺点：其敏感感性、特异性性取决操作者者肥胖或肠道气气体过多时影影响检测4.核素检查查：肾图(肾血流流)核素摄取率下下降，占整个个肾功能＜40%；峰峰时延长＞5min；两两侧同位素排排泄时间差＞＞5min，，ERPF降降低肾动态显像患侧肾动脉灌灌注减少,而而且显影延迟迟；早期肾实实质影像小而而放射分布少少，显影和消消退均延迟；；患侧GFR降低典型的肾动脉脉狭窄单侧ERPF、GFR降降低，健侧代代偿性升高*双侧肾动动脉狭窄无意意义严重肾功能损损害时，可出出现假阴性同时也受年龄龄因素等影响响*核素肾图图ERPF、、GFR的特特异性差不能做病因诊诊断核素+卡托普普利加重病侧肾脏脏缺血，使ERPF、GFR改变更更明显，故可可提高对单侧侧肾动脉狭窄窄的特异性5.影像学检检查：1）腹部X线线平片及静脉脉肾盂造影：：肾脏大小及轮轮廓；显影延延迟/不显影影，病变肾造造影剂过度浓浓缩。缺点：敏感性性、特异性低低造影剂的肾毒毒性双侧病变无法法诊断*不作为常常规筛选试验验当ERPF或或GFR单侧侧降低，需与与单侧肾脏病病变如单肾发发育不良、慢慢性肾盂肾炎炎、肾结核、、尿路梗阻鉴鉴别时有重要要价值。2）螺旋CT或MRA：：敏感性98%-100%，特异性70%-96%，是最有效的无无创性检查。。MRA：肾A远端病变变、肾内A、、副肾A的病病变检测不清清造影剂肾损伤伤，肾功能损损害或老年宜宜用MRA螺旋CT：MRA禁忌时时（心脏起搏搏器、除颤器器等）选用肾功能不好时时，螺旋CT的敏感性、、特异性差6.分侧侧肾静脉PRA比值：1）两侧PRA比值≥1.52）（肾静脉脉-下腔静脉脉）/下腔静静脉＞30%时提示有肾动动脉狭窄当用卡托普利利激发，敏感感性及特异性性增加7.动脉造影影及数字减影影选择性造影影术（DSA）金标准指征：1）高度怀疑疑肾血管性高高血压2）需要外科科手术或介入入治疗鉴别诊断1）更年期高血压压2）老年性高高血压3）嗜铬细胞胞瘤4）与单侧肾肾脏疾病伴高高血压鉴别先天性肾发育育不全、慢性肾盂肾炎炎梗阻性肾脏疾疾病晚期（如如返流性肾炎炎）、慢性间质肾病病等尿路结石引起起的肾功能减减退肾血管性高血血压的病因鉴鉴别（一）动脉粥粥样硬化（二）大动脉脉炎（三）先天性性纤维肌性发发育不良三、原醛的诊诊断与鉴别定义：由于肾肾上腺皮质球球状带腺瘤，，增生或癌肿肿等病变，过过多分泌醛固固酮，促进肾肾皮质集合管管Na+的重重吸收，造成成潴钠排钾原发性醛固酮酮增多症肾上腺皮质腺腺瘤、增生、、癌肿高血压、低血血钾病理表现肢软、夜尿多多口渴、心电图图改变辅助检查定位定性典型的原醛，，Aldo自主主分泌增多，不被高钠抑抑制；血容量量及细胞内钠钠浓度增加，，致高血压；尿钾增多、、低血钾；钠潴留及血血容量增多，，使肾球旁细细胞与致密斑斑细胞PRA分泌受受抑，且不被立位位、低钠激发发。原醛的定性诊断：准备停用影响检查查结果的药物物①降压药:尤尤其利尿药药②其它药物：：如噻庚啶、、激素等停药时间一般般为1周至1个月以上。。如血压过高,可用异搏定定、α受体阻阻滞剂（哌唑嗪嗪、特拉唑嗪嗪）（一）低血钾钾、高尿钾低血钾时，尿尿钾排泄＞30mmol/24h，，为尿钾排出出增加。当血钾正常低低值，高钠饮饮食后1）尿钠接近近250mmol/d时时，当血钾正正常，则不支持原醛诊诊断，如血钾钾＞4.0mmol/L可除外原醛（无无溶血或肾功功能不全）2)当血钾钾＜3.5mmol/L尿钾＜25mmol/d，摄钾不足足，肾外失钾钾尿钾＞30mmol/d，则支持原原醛诊断。(二)醛醛固酮分泌增增多，且不受受抑制血、尿醛固酮酮增高，或血血醛固酮/血血浆肾素活性性比值（ARR）>50，且不被高高钠试验（静静脉生理盐水水2000ml/4h；；或高钠饮食食）、卡托普普利试验（口口服卡托普利利25-50mg）、9α-氟氢可可的松试验（（0.1mg/d,5天天）所抑制。。（三）PRA受抑，且不不被激发基础PRA明明显降低，常常＜0.1ng/ml.h-1,但与低肾素素型原高重叠叠比例较高，，因此，敏感感性较高，但但特异性差。。PRA不能激激发：增加原醛诊诊断的特异性性。PRA激激发试验：立立位2小时、、立位加速尿尿（40mg）、低钠饮饮食（钠20mmol/d,钾60mmol/dX7天（四）Aldo/PRA（ARR））诊断原醛敏感感性高，作为为筛选试验原醛与正常人人ARR有较较大的重叠ARR＞50（单位：Aldo=ng/dl,PRA=ng/ml.h-1）影响ARR的的因素:使ARR升高高（假阳性））①尿毒症时时钠水潴留，，PRA下降降，而当有高血钾钾时，Aldo上升；②年龄：老老年人常PRA较低；③β受体阻阻滞剂，可乐乐定，甲基多巴，非非甾体类抗炎炎药抑制PRA。。使ARR下降降：①严重低血血钾（＜3.0mmol/L抑制制Aldo分泌；②利尿药，，ARB、ACEI均可可使PRA升升高；③缺血性肾肾病时，如肾肾动脉狭窄、、肾脏疾病早期原醛的定位诊断（一）肾上腺B超简单、无创，，易重复较大腺瘤的诊诊断的准确性性较高；小于10mm或增生性病病变诊断的敏敏感性差，对对判定病变性性质、功能、、分型价值有有限。（二）肾上上腺的影像学学检查CT:＞10mm病病灶，敏感性性、特异性均均高于超声诊诊断。一般CT平扫即可可，如增强可可了解肿瘤内内的血管情况况及有无转移移病灶。MRI：敏感性及特特异性并不优优于CT，但但对恶性肿瘤瘤的诊断优于于CT。*肾上腺CT、MRI对分型（腺腺瘤、增生、、癌）有一定定帮助，但对对微腺瘤、增增生诊断敏感感性差，容易易误诊、漏诊诊*尸检中发发现10％有有无功能的肾肾上腺占位（三）分侧肾肾上腺静脉血血醛固酮测定定（AVS）肾上腺皮质病病变临床诊断断的“金标准准”肾上腺静脉F/下腔静脉脉F＞2（激发后＞5倍），表明明插管位置正正确两侧Aldo比值＞2(腺瘤)双侧增高，比比值＜1.5（增生生）aldo/F校正（四）131I-碘化胆固固醇肾上腺皮皮质显像原理：胆固醇醇--原料标记胆固醇放放射性浓集影响药物（调脂药、甲甲吡酮、地塞塞米松、螺内内脂等）病灶＞10mm（提示示腺瘤）DX抑制后显影明显减少少或不显影（（正常）双侧均浓集（（增生？）显影改变不明明显（腺瘤？？）原醛分型诊断断及鉴别腺瘤、特发性性醛固酮增多多症（简称特特醛）为两种种最常见的类类型，分别占占原醛总数的的2/3和1/3；其它它类型较少见见(原发性肾肾上腺增生、、糖皮质激素素可抑制性醛醛固酮增多症症，醛固酮癌癌)(一)体位位试验：由晨晨8时立位至至午间12时时，腺瘤:因PRA受抑，，Aldo随ACTH下降降而下降；特醛，因PRA作用强于于ACTH，，立位后Aldo随PRA激发而升高高，超过基础值33%。（二）赛庚啶啶试验赛庚啶8mg，测服药前前、后2小时时内每30分分钟测Aldo腺瘤:Aldo不受赛庚庚啶影响；特醛:Aldo随血清清素受抑而下下降超过30%(三).血浆浆18羟皮质质酮测定腺瘤:（因严严重低血钾，，醛固酮合成成受抑）其前前体物质增加加；特醛:影响很很小（因血钾钾轻度降低））（四）对ACEI的降压压反应腺瘤:醛固固酮自主分泌泌，PRA受受抑，疗效差差特醛：ATII高敏，故故疗效较好（五）分侧肾上腺静静脉取血：““金标准”？？糖皮质激素可可抑制醛固酮酮增多症（GRA）（少见）单基因遗传性性高血压病因：8q21-22,醛固酮酮合成酶基因因突变，与11-β-羟羟化酶基因形形成嵌合基因因，并受ACTH调控，，在肾上腺皮皮质的束状带带表达，使醛醛固酮合成增增加，形成容容量型高血压压，低血钾，，同时抑制PRA。鉴别诊断：1）血18氧皮质醇、、18酮皮质质醇增高；2）小剂量量DX试验：：阳性3）ACTH兴奋试验验：醛固酮分分泌呈过度反反应皮质腺癌：少少见临床表现与生生化改变均较较腺瘤明显，，常伴有糖皮皮质激素、性性激素分泌增增多表现。影影像学可见瘤瘤体较大（＞＞30mm））；手术后易易复发，如有有远处转移可可确诊。与继醛鉴鉴别1）肾性性与肾血血管性高高血压继醛高PRA；；原醛低低PRA，且不不被激发发。肾血管性性高血压压，血压压高，进进展快，，原醛多良良性发展展；肾性高血血压的肾肾功能损损害一般般较原醛醛明显且且发生得得早；无无肾上腺腺占位。。肾素瘤是是肾脏球球旁细胞胞瘤，较较少见假性醛固固酮增多多症（Liddle’’s综综合征））上皮钠通通道基因因突变（（12、、16染染色体））β、γ亚亚单位发发生碱基基插入，，氨基酸酸改变，，使皮钠钠通道蛋蛋白表达达增加，，肾脏远远曲小管管和皮质质集合管管钠重吸吸收增加加，促钾钾排泄钠水潴留留--高高血压--抑制制PRA、Aldo——低血钾、、低PRA、低醛固酮酮氨苯喋啶啶治疗有有效、而而安体舒舒通无效效。四嗜嗜铬细胞胞瘤肾上腺髓髓质及体体内其它它嗜铬组组织分泌泌过多儿儿茶酚胺胺，引起起伴交感感兴奋的的继高占高血压压0.05-0.1%。病变在肾肾上腺髓髓质居多多，少数数在肾上上腺外嗜嗜铬组织织（主动动脉旁、、膀胱、、椎体旁旁等）多多为良性性，少数数恶性（一）实实验室检检查尿CA：：反应总总体水平平，嗜铬铬时，尿尿CA超正常值值2倍以以上血CA：：反应瞬瞬时变化化，敏感感性好，，但易受受心理、、环境等等因素影影响尿VMA：代谢谢产物（激发、、抑制试试验）（二）定定位检查查B型超声声：价廉廉、简便便，易重重复。较小的病病灶易漏漏诊。腹部CT：定定位（腹部X线平片片、静脉脉肾盂分分泌造影影、腹膜膜后充气气造影等等）（三）定定性、定定位131I-间碘碘苄胍（（MIBG）试试验原理：碘碘代苄胍胍是去甲甲肾上腺腺素的类类似物，，可被体体内嗜铬铬组织摄摄取，而而不与突突出后受受体结合合正常人肾肾上腺髓髓质不显显影当注射试试剂后，，显影提提前（24小时时内），，或48、72小时显显影增强强时，可可诊断嗜嗜铬细胞胞瘤。肾上腺外外病灶或或转移灶灶与其它类类型的高高血压鉴鉴别老年性、、更年期期、肾血血管性高高血压与甲状腺腺疾病鉴鉴别甲亢与多发性性内分泌泌瘤II型（Sipple综综合征））常染色体体显性遗遗传，表表现为多多发内分分泌瘤：：甲状腺腺髓样癌癌、嗜铬铬细胞瘤瘤、甲状状旁腺功功能亢进进24小时时尿皮质质醇血皮质醇醇昼夜节节律地塞米松松抑制试试验肾上腺皮质腺瘤瘤、增生生、癌向心性肥肥胖满月脸、、多毛紫纹、水水牛背皮质醇增增多症(Cushing’ssyndrome)垂体糖皮质激激素分泌增加加定位诊断断CT、MRI谢谢谢9、静夜四无无邻，荒居居旧业贫。。。1月-231月-23Friday,January6,202310、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。23:02:5823:02:5823:021/6/202311:02:58PM11、以我我独沈沈久，，愧君君相见见频。。。1月-2323:02:5823:02Jan-2306-Jan-2312、故故人人江江海海别别，，几几度度隔隔山山川川。。。。23:02:5823:02:5823:02Friday,January6,202313、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。1月-231月-2323:02:5823:02:58January6,202314、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。06一一月月202311:02:58下下午午23:02:581月月-2315、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。一月2311:02下下午1月-2323:02January6,202316、行动动出成成果，，工作作出财财富。。。2023/1/623:02:5823:02:5806January202317、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。11:02:58下下午午11:02下下午23:02:581月-239、没有失失败，只只有暂时时停止成成功！。。1月-231月-23Friday,January6,202310、很多事事情努力力了未必必有结果果，但是是不努力力却什么么改变也也没有。。。23:02:5823:02:5823:021/6/202311:02:58PM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。1月-2323:02:5823:02Jan-2306-Jan-2312、世间间成事事，不不求其其绝对对圆满满，留留一份份不足足，可可得无无限完完美。。。23:02:5823:02:5823:02Friday,January6,202313、不知香积积寺，数里里入云峰。。。1月-231月-2323:02:5823:02:58January6,202314、意志坚强的的人能把世界界放在手中像像泥块一样任任意揉捏。06一