二级综合医院评审细则

二级综合医院评审细则

2012版1/20/2023一医院评审发展历程二.二级综合医院评审细则（2012版）框架与特点三护理质量管理与持续改进四患者安全1/20/2023一、医院评审发展历程：第一周期：1989年-1998年构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化；政策未能落实到位，未建立医院工作质量持续改进的长期监管机制；卫生部暂停医院评审工作。1/20/2023全面质量管理、CQI

、PDCA管理探索科学的标准和指标体系借鉴日本、台湾地区评审标准北京地区医院连续9年试点各省市卫生厅局的评价实践卫生部连续5年医院管理年活动国际患者安全目标启动美国单病种过程质量管理指标体系1/20/20232009年1月卫生部正式启动评审标准起草工作，2011年3月北京地区18家三级医院试点使用.2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准2011年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号1/20/2023特点指导医院加强日常管理与质量持续改进注重内涵管理和过程管理运用PDCA管理工具1/20/2023PDCA循环P——计划，确定方针和目标，活动计划D——执行，实地去做，实现计划内容C——检查，总结执行结果，注重效果，找出问题A——行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环1/20/2023二.二级综合医院评审细则（2012版）框架与特点1/20/202312第三章患者安全34第一章医院功能任务第二章医院服务第四章医疗质量安全管理与持续改进5第五章护理管理与质量持续改进6第六章医院管理7第七章日常统计学评价1/20/2023共7章69节357条583款核心条款33条用于对二级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。细则项目分类基本条款适用于所有的二级医院核心条款必须做好的条款可选项目需要审批，不能自行决定1/20/2023第一章至第六章各章节的条款分布

章节

条

款核心第一章医院功能任务（坚持医院公益性）627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057

合计63321583331/20/2023评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。1/20/2023评审结果表达的方式起点1/20/2023判定原则判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

C合格档

B良好档A优秀档1/20/2023落实、考核基本要求持续改进意义1/20/2023例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【Ｃ】1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。【Ｂ】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【Ａ】符合“B”，并1．专科护理落实好。2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。1/20/2023标准条款性质（对应PDCA）评审方式表达结果D不合格C合格B良好A优秀仅有制度或规章或流程P或全无有制度且能有效执行PD有监管有检查结果PDC有改进措施落实PDCA1/20/2023第一章至第六章评审结果评审结果项目类别C级B级A级甲等≥90%

≥60%

≥20%

乙等≥80%≥50%≥10%1/20/2023评审方式表达结果

核心条款33医院等级C级

B级A级甲等医院≥100%

≥70%≥20%乙等医院≥100%≥60%≥10%1/20/2023三护理质量管理与持续改进1/20/202312345确立护理管理组织体系护理人力资源管理临床护理质量管理与改进护理安全管理特殊护理单元质量管理与监测1/20/2023

3条13款4条10款5条12款12条12款6条6款30条53款2条核心条款护理管理组织体系人力资源管理临床护理质量管理与改进护理安全管理特殊护理单元管理与质控护理质量管理与持续改进1/20/2023临床护理管理与持续改进2、优质护理3、整体护理12、会诊查房讨论

6、规范给药治疗9、心理与健康指导10、临床路径与单病种护理质量控制1、落实分级护理4、危重病人护理常规5、围术期护理常规7、输血治疗服务8、保障常用仪器、设备和抢救物品使用11、护理文书书写1/20/2023临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗模式与治疗程序，以循症医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。目的规范医疗行为，减少医疗资源。临床路径表：小组成员——病人——入院——出院——此模式——接受治疗1/20/2023单病种质量控制（1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社区获得性肺炎；（4）缺血性脑梗死；（5）髋膝关节置换术；（6）冠状动脉旁路移植术以病种为管理单元1/20/2023护理安全管理1、护理质量与安全管理组织

2、主动报告护理不良事件

6、意外情况应急预案5、护理技术意外事件应急预案3、分析改进4、护理风险防范措施1/20/2023护理管理组织体系三级、垂直管理分级管理档案

护理常规、专科、制度组织体系分层级管理制度1/20/2023护理人力资源管理2、合理配置、护士能级与护理级别相适应、人力库1、人员管理规定资质审核3、根据病人特点、护理级别、床位使用率合理配置护士

4、绩效考核制度

福利待遇职业防护制度5、职继续教育专科护理培训Text1/20/2023特殊护理单元质量管理与检测1新生儿病室2手术室3消毒供应室1/20/2023患者安全身份识别腕带药物管理至少同时使用两种患者身份识别方式

ＩＣＵ、ＣＣＵ、新生儿科、手术室使用有高浓度电解质、听似、看似等易混淆、特殊的药品贮存与识别要求

1/20/2023患者安全不良事件报告跌倒滑倒坠床压疮危急值报告口头医嘱1/20/2023今后工作注意的问题1.质量持续改进记录问题——改进措施——改进情况效果——新出现的问题——下一个循环、每周定期检查记录2.不良事件分析、改进记录不良事件——归