慢性阻塞性肺疾病（COPD）与睡眠呼吸暂停综合征

慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕与睡眠呼吸暂停综合征

—人类健康的杀手1COPD的定义：是一种具有气流受限特征的疾病状态，气流受限不完全可逆，通常呈进行性开展，并于肺脏对有害气体或颗粒的异常反响反响有关。COPD主要包括慢性支气管炎和肺气肿。COPD患病率高，病程长，病死率高，经济负担重。2睡眠呼吸暂停综合征〔sleepapneasyndrome,SAS)的定义:是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和〔或〕低通气，引起低氧血症，高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合症。SAS病情逐渐开展可出现肺动脉高压、COPD、肺心病、呼吸衰竭、高血压、心律失常等严重并发症。3COPD与SAS二者的关系COPD患者睡眠质量降低。可发生低通气或睡眠呼吸暂停，睡眠时氧饱和度下降。尤其是清醒状态下动脉血氧分压低者，睡眠中更易出现低氧血症、心律紊乱和肺动脉高压等。SAS可引起COPD。4睡眠呼吸暂停综合征的开展史公元前360年，希腊神话中的巴克利斯1877年，陈-施呼吸，多出现于脑血管意外及心力衰竭患者病情的危重阶段1836年，英国狄更斯?匹克威克外传?。本世纪初，匹克威克综合征：肥胖、嗜睡、右心功能不全〔水肿〕、血液中的红细胞明显增多〔面色发红〕60年代中期，欧洲医学硏究人员发现睡眠时的呼吸道阻塞是一切的病理生理根底美国斯坦福大学睡眠研究中心对睡眠呼吸障碍做了大量的研究，有了医学上的“睡眠呼吸暂停综合征〞5SAS的背景发病率：男性成人约为4%。预后：不能自愈。不治疗会开展成为COPD、肺心病。与其他疾病的关系心、脑血管：是高血压的独立危险因素；85%的心绞痛发作是由于睡眠呼吸暂停造成的。与脑血管意外关系密切；猝死：未经治疗的患者5年死亡率为11-13%；每小时呼吸暂停次数超过20次的患者，8年病死率高达37%；交通事故：睡眠呼吸暂停患者的交通事故发生率是正常人的3-7倍；记忆力减退：呼吸暂停引起的夜间脑缺氧，可导致记忆力减退、以及早老性痴呆；性功能障碍：呼吸暂停引起的夜间低氧，可引发男性性功能障碍。6SAS其他疾病与的关系-1.9垂体瘤---柯兴综合症各种原因导致的口腔底部肌肉或咽喉部肌肉瘫痪肥胖肢端肥大症甲状腺功能低减7呼吸系统的组成呼吸中枢：根本节律中枢位于大脑桥脑、延髓。神经通路：膈神经、肋间神经。吸气肌：膈肌、肋间肌、胸锁乳突肌呼气肌：肋间内肌、膈肌胸廓：胸椎和肋骨上气道：自鼻到喉以上的气道支气管树和肺8上呼吸道的组成鼻：鼻前庭，鼻中隔，上中下鼻甲，上颌窦、筛窦、额窦开口咽：鼻咽部：腺样体口咽部：舌根、悬雍垂、舌颚弓、扁桃体、咽颚弓喉咽部：会厌、声带披裂喉：喉腔、声带910气道解剖

口咽部:软组织，没有硬性组织支撑腔隙的大小有赖于咽部扩张肌的活动舌骨鼻腔软腭板鼻咽部口咽部下咽部会厌11121314阻塞型〔OSAS〕：由于上气道阻塞而发生的呼吸暂停或低通气，约占90%以上中枢型〔CSAS〕：由于呼吸中枢、传出神经、呼吸肌肉或胸廓等呼吸运动的驱动单元故障，导致呼吸暂停或低通气混合型：以上两型以比较均等的比例混合存在。睡眠呼吸暂停的分型15呼吸----+++++++++膈肌中枢控制

16呼吸障碍r中枢性阻塞性OSASUAcollapseCentralApneaSyndromeCentralcontrolofBreathing临床表现病理机制限制性通气障碍呼吸动度小限制性17哪些人可能有睡眠障碍习惯性打鼾、过度嗜睡、肥胖和高血压病人应疑心有睡眠呼吸暂停；三项标准中，符合两项者为呼吸暂停高危病人；其它特征：颈围粗大于40cm或体重指数大于28；18肥胖标准体重指数〔Bodymassindex,BMI〕：BMI=体重〔kg〕/身高〔m)2标准体重(kg)=身高〔cm〕-105肥胖：BMI>28或大于标准体重的20%。19SAHS的概念及诊断标准睡眠中10秒以上的呼吸停止或气流强度下降75%以上称为呼吸暂停气流强度下降50%~75%持续10s以上，同时氧饱和度下降4%以上或伴有觉醒者称低通气呼吸暂停或低通气频率等于或超过5次/h；呼吸暂停或低通气在7h的睡眠过程中超过30次。SAHS确诊的金标准：多导睡眠图〔PSG〕监测，并能确定其类型及病情轻重。20PSG的主要参数主要参数技术特点呼吸努力

食道压金标准，有创，复杂，接受率低。阻抗式呼吸运动带1-2导，操作较简单，与食道压的符合率低阻抗式电极贴1-2导，操作简单，与食道压的符合率低脉搏传导时间PTT不需专门导联，与食道压的符合率为90%以上呼吸气流肺量计金标准，但需连接相对密闭的管路，不宜作基础监测。热敏式气流属定性测量；受环境温度、探头安放部位影响较大压力式气流具有定量测量的成分，不受环境温度影响微觉醒脑电图需专门知识方能阅读，仅能反映皮层水平的微觉醒PTT容易判读，可反映皮层以及皮层下水平的微觉醒血氧饱和度连续动脉血气监测金标准，有创，昂贵脉氧仪便于应用。从准确度、反应速度、抗运动性、抗低灌注等4项指标来评判质量，国际名牌产品为Nellcor.21SAHS及缺氧的严重度划分RDISpO2轻度5-2085%-90%中度20-3080%-85%重度>30<80%22睡眠的分期非快速眼动期I期：瞌睡或朦胧期，占5%~10%。II期：约占睡眠的50%，出现纺锤波〔12-14/s〕和K综合波，密度在20~50%。III期：脑电波频率慢，出现δ波〔0.5-3/s〕K综合波的密度在50%以上。本期占睡眠的3%-8%IV期：脑电波趋于平坦，占睡眠期的10%-15%III、IV期称为深睡眠，是有意义的睡眠23睡眠多导图呼吸事件指数(AHI)RespiratoryeffortsArousalsPaO224睡眠呼吸暂停的治疗一般治疗：减肥，戒烟酒，侧卧位；药物治疗：呼吸兴奋剂；呼吸机治疗：CPAP、BIPAP、Auto-CPAP，疗效高达90％～95％；手术治疗：UPPP，有效率50％，易复发；其它：口腔矫治器，只减轻打鼾，且耐受性差。25OSAS的非手术治疗

经鼻持续气道正压nCPAPBiPAPAuto-CPAP牙托26OSAS的治疗目的保证睡眠状态下的气道开放27什么是CPAP?CPAP:Continuouspositiveairwaypressure持续气道正压。

10cmH2O

028CPAP的优点影响压力的因素比较少，压力稳定造价低，售价低，易于为患者接受没有绝对禁忌症，适合于大多数患者29BIPAP的适应症无绝对禁忌症，较CPAP的适应范围更广。需要吸气压力较高〔>13—15cmH2O〕、合并阻塞型肺疾病〔COPD〕的病人各种原因所致I型呼吸衰竭：如，各类间质性肺炎、心源性肺水肿、尿毒症肺II型呼吸衰竭：1.气道分泌物不多时,2.意识清醒时30BIPAPA/C模式的应用适应范围最广，是无创通气的最高级模式，可用于包括中枢型呼吸暂停和呼吸停止在内的所有病人。Bi-levelpositiveairwaypressure5120A(Assistant)C(control)31BIPAPA/C的参数预设值：吸气压(I):设定范围一般为8—25cmH2O呼气压(E):设定范围一般为3—10cmH2O呼吸频率：14-25次/分观察值：根据观察结果调整以上设置潮气量漏气情况血气分析结果32SAHS的分型-1.1阻塞型〔OSAHS〕：直接病因是气道阻塞，常见的病因包括肥胖、鼻息肉、下鼻甲肥大、扁桃体肥大、肢端肥大症、甲状腺功能低减等。33阻塞型睡眠呼吸障碍1.2R=2cmH2O/l/mnR=5cmH2O/l/mnR=12cmH2O/l/mnR=µPins-5cmH2OPins-10cmH2OPins-15cmH2OPins-30cmH2O正常呼吸呼吸气流受限低通气呼吸暂停PTM微觉醒睡眠片断34阻塞性睡眠呼吸暂停1.335上呼吸道疾病与OSAS---扁桃体肥大1.436上呼吸道疾病与OSAS--鼻中隔弯曲1.537上呼吸道疾病与OSAS--舌根肥厚1.638上呼吸道疾病与OSAS--缩颌1.739上呼吸道疾病与OSAS-1.8

先天性疾病腺样体肥大

悬雍垂肥大鼻中隔偏曲鼻息肉舌体、舌根肥大鼻甲肥大

扁桃体肥大咽喉部组织肥厚会厌囊肿上气道狭窄40中枢型〔CSAHS〕：直接病因是呼吸的神经冲动不能引发有效的呼吸运动，常见病因为脑血管病、慢性心力衰竭等。SAHS的分型-2.141中枢性睡眠呼吸暂停-2.242BIPAP的适应症无绝对禁忌症，较CPAP的适应范围更广。需要吸气压力较高〔>13—15cmH2O〕、合并阻塞型肺疾病〔COPD〕的病人各种原因所致I型呼吸衰竭：如，各类间质性肺炎、心源性肺水肿、尿毒症肺II型呼吸衰竭：1.气道分泌物不多时,2.意识清醒时43无创通气的副作用非常严重者：大量误吸、中耳炎、副鼻窦炎MassiveepistaxisPneumo