年肺结核的诊断和治疗

肺结核的诊断和治疗奉贤区古华医院肺科郑兰2009年7月一、概述结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见，排菌病人为社会传染源，人体感染结核菌后不一定发病，只有在抵抗力比较低时才会发病，是全国十大死亡病因之一。二、病灶中不同生长速度的菌群Ａ群：代谢旺盛不断繁殖，致病力强，传染性大，也容易被抗结核药杀灭。Ｂ群：在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结核菌，只对少数药物敏感，是复发的根源。Ｃ群：为偶然繁殖菌，同Ｂ群。Ｄ群：为休眠菌，一般耐药，但逐渐被吞噬细胞消灭。三、传染源和传播途径传染源：主要是排菌的肺结核病人，尤其是痰涂片阳性而有没有经过治疗的患者痰液。传播途径：主要通过呼吸道传播，吸入后引起肺部感染，次要途径是经消化道进入人体。四、结核病灶的播散.五、结核病的临床分型.血行播散型肺结核：多由原发性肺结核发展而来，但成人更多见的是由继发性肺或肺外结核病灶破溃到血管引起。急性粟粒性肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎。Ｘ线显示肺内病灶细小如粟粒、等大、均匀地播散于两肺。早期病灶在透视下不够明显易误诊为其他发热性疾病。亚急性性和慢性血行播散型肺结核：是当人体免疫力较高时，少量结核菌分批经血行进入肺部时，血行播散灶大小不均匀、新旧不等，较对称地分布在两肺上中部临床可无明显中毒症状，病情发展也较缓慢，病人常不自觉。.继发型肺结核：由于初染后体内潜伏的结核菌重新活动而发病，极少数为外源性再感染。是肺结核中一个主要类型，可出现多种病变形式。以浸润病变为主以增殖病变为主六、肺结结核的演演变过程程七、.肺肺结核的的临床症症状和体体征典型肺结结核起病病缓渐，，病程经经过较长长，有低低热、乏乏力、食食欲不振振、咳嗽嗽、和少少量咯血血。但多多数病人人病灶轻轻微，常常无明显显症状，，经Ｘ线线健康检检查才被被发现；；有些病病人以突突然咯血血发现，，但在病病程中常常可追溯溯到轻微微的毒性性症状；；少数病病人急剧剧发病，，有高度度毒性症症状和呼呼吸道症症状，经经Ｘ线检检查，往往往是急急性粟粒粒型肺结结核或干干酪性肺肺炎；此此外临床床上还可可见到一一些病人人，特别别是老年年患者，，长期以以慢性支支气管炎炎的症状状掩盖了了肺结核核；另外外有一些些未被发发现的重重症肺结结核，因因继发感感染而有有高热，，甚至发发展到败败血症或或呼吸衰衰竭才就就诊；还还有少数数病人因因其他原原因使用用糖皮质质激素，，致使潜潜在的结结核病变变恶化才才被确诊诊。（一一）症症状全身毒毒血症症状：：表现现为午午后低低热、、乏力力、食食欲减减退、、体重重减轻轻、盗盗汗等等，当当肺部部病灶灶急剧剧进展展播散散时，，可有有高热热，妇妇女可可有月月经失失调或或闭经经。呼吸道道症状状：一一般有有干咳咳或少少量粘粘液痰痰，伴伴继发发感染染时痰痰呈粘粘液性性或脓脓性，，有1/3病人人有不不同程程度咯咯血，，伴有有低热热，如如持续续不退退，多多提示示结核核病灶灶播散散。大咯血血时可可发生生失血血性休休克，，有时时血块块阻塞塞气道道可引引起窒窒息，，表现现为烦烦躁、、神色色紧张张、挣挣扎坐坐起、、胸闷闷气急急和紫紫绀。。炎症波波及壁壁层胸胸膜时时，相相应胸胸壁刺刺痛，，随呼呼吸和和咳嗽嗽加重重，一一般不不剧烈烈。慢性重重症肺肺结核核呼吸吸功能能减损损，可可出现现渐进进性呼呼吸困困难甚甚至紫紫绀。。并发气气胸或或大量量胸腔腔积液液时则则有急急骤出出现的的呼吸吸困难难。（二））体征征早期病病变小小或位位于肺肺组织织深部部，多多无异异常体体征。。病变范范围较较大，，患侧侧肺部部呼吸吸运动动减低低，叩叩诊浊浊音。。听诊诊有时时呼吸吸音减减低，，或为为支气气管肺肺泡呼呼吸音音。肺结核核好发发于上上叶的的尖后后段和和下叶叶背段段，故故锁骨骨上下下、肩肩胛间间区叩叩诊略略浊，，咳嗽嗽后闻闻及湿湿罗音音时对对诊断断有参参考意意义。。当肺部部病变变发生生广泛泛纤维维化或或胸膜膜增厚厚粘连连时，，则患患侧胸胸廓塌塌陷、、肋间间变窄窄、气气管移移位、、叩诊诊浊音音，而而对侧侧可有有代偿偿性肺肺气肿肿征象象。八.肺肺结核核的实实验室室检查查结核菌菌检查查Ｘ线检检查结核菌菌素试试验和和其它它九、.肺结结核的的诊断断1.病病变范范围和和空洞洞部位位：以以第二二和第第四前前肋下下缘内内端水水平将将肺分分为上上、中中、下下肺野野，有有空洞洞者在在相应应部位位加圈圈。2.痰痰结核核菌检检查3.化化疗史史：分分初治治与复复治初治：：凡既既往未未用过过抗结结核药药物治治疗或或用药药时间间＜1个月月的新新发病病例。。复治：：凡既既往应应用过过抗结结核药药物治治疗＞＞1个个月的的新发发病例例、复复发病病例、、初治治治疗疗失败败的病病人等等。十.肺肺结核核的鉴鉴别诊诊断十一、、结核核诊断断标准准及分分类1.肺结核核诊断断标准准按照新新修订订的肺肺结核核诊断断标准准（WS288－2008）：肺肺结核核诊断断分确确诊病病例、、临床床诊断断病例例、疑疑似病病例。。（1）凡符合合下列列条件件之一一者可可诊断断为确确诊病病例1）痰痰涂片片检查查阳性性即涂涂阳肺肺结核核2）痰痰涂片片阴性性但结结核分分枝杆杆菌分分离培培养阳阳性即即仅培培阳肺肺结核核3）肺肺部病病变标标本病病理学学诊断断为结结核病病变者者。凡符合合下列列三项项之一一者为为涂阳肺肺结核核病例：①2份痰标标本直直接涂涂片抗抗酸杆杆菌镜镜检阳阳性。。②1份痰标标本直直接涂涂片抗抗酸杆杆菌镜镜检阳阳性加加肺部部影像像学检检查符符合活活动性性肺结结核影影像学学表现现。③1份痰标标本直直接涂涂片抗抗酸杆杆菌镜镜检阳阳性加加1份痰标标本结结核分分枝杆杆菌培培养阳阳性。。凡同时时符合合下列列二项项者为仅培培阳肺肺结核核病例：①痰痰涂片片阴性性；②肺肺部影影像学学检查查符合合活动动性肺肺结核核影像像学表表现加加1份痰标标本结结核分分枝杆杆菌培培养阳阳性。。（2）凡符合合下列列条件件之一一者可可诊断断为临临床诊诊断病病例（（涂阴阴肺结结核））三次痰痰涂片片阴性性，胸部影影像学学检查查显示示与活活动性性肺结结核相相符的的病变变+以下下：1)和伴有有咳嗽嗽、咳咳痰、、血痰痰或咯咯血等等肺结结核可可疑症症状状。。2)和5个单位位结核核菌素素(PPD)试验强强阳性性。3)和抗结结核抗抗体检检查阳阳性。。4）及肺肺外组组织病病理检检查证证实为为结核核病变变者。。5）三次痰涂片片阴性的疑似肺结结核病例经经诊断性治治疗或随访访观察可排排除其他肺肺部疾病者者。（3）凡符合下列列条件之一一者可诊断断为疑似病病例1）5岁以下儿童童：有肺结结核可疑症症状及与涂涂阳肺结核核密切接触触史，或有有肺结核可可疑症状及及5单位结核菌菌素试验强强阳性。2）胸部影影像学检查查显示与活活动性肺结结核相符的的病变。2.结核病分类类按照2001年《中华人民共共和国卫生生行业标准准》，结核病分分为以下五五类：原发性肺结结核（简写写为Ⅰ）血行播散性性肺结核（（简写为ⅡⅡ）继发性肺结结核（简写写为Ⅲ）结核性胸膜膜炎（简写写为Ⅳ）涂阴肺结核核诊断要求求1.涂阴肺结核核患者的诊诊断必须由由放射医生生和门诊医医生联合病病案讨论会会确认，必必要时请上上级结防机机构会诊后后诊断。2.对一时不能能确诊而疑疑似炎症的的患者可进进行抗炎治治疗观察(一般观察2周)或其它方法法进一步检检查后确诊诊，可暂不不登记结核核病人登记记本中。诊诊断性抗炎炎治疗不应应选择喹诺酮类、、氨基糖甙甙类等具有明显显的抗结核核活性的药药物。3.对经抗炎治治疗仍怀疑疑患有活动动性肺结核核者可进行行诊断性抗结结核治疗，推荐使用用初治活动动性肺结核核治疗方案案，一般治治疗1-2月。此类患患者可登记记在结核病病人登记本本中，如最最后否定诊诊断，以变变更诊断确确定转归。。4.经各级各类类综合医疗疗机构转诊诊到位和追追踪到位的的“肺结核核患者或疑疑似肺结核核患者”，，需按照肺肺结核诊断断标准进行行检查和定定诊。十二、肺结结核的化学学治疗一、治疗对对象凡确诊为活活动性肺结结核的患者者都是化疗疗的对象，，其中痰涂涂片阳性患患者是化疗疗的主要对对象，尤以以新涂阳患患者为重点点。免费化疗对对象：1.初治活动性性肺结核患患者；2.复治涂阳肺肺结核患者者。二、治疗方方式肺结核患者者以不住院院化疗为主主。对少数数危急、重重症肺结核核患者，伴伴有严重合合并症或并并发症的肺肺结核患者者，以及抗抗结核药物物过敏或有有严重不良良反应的患患者，可住住院治疗。。患者出院院后应转至至结防机构构或定点医医院继续实实施严格的的治疗管理理，直至疗疗程结束。。三、药物种种类、剂量量、用法常用抗结核核药物种类类异烟肼（Isoniazid，简写INH，H）片剂，每每片0.1g，特制每片片0.3g利福平（Rifampicin，简写RFP，R）胶囊剂，，每粒0.15g，特制每粒粒0.3g利福喷丁（（Rifapentine）胶囊剂剂，每粒粒0.15g吡嗪酰胺胺（Pyrazinamide，简写PZA，Z）片剂，，每片0.25g，特制每每片0.5g乙胺丁醇醇（Ethambutol，简写EMB，E）片剂，，每片0.25g链霉素（（Streptomycin，简写SM，S）注射剂剂（硫酸酸盐），，每支0.75g四、化疗疗方案（一）初治活动动性肺结结核化疗疗方案新涂阳和和新涂阴阴肺结核核患者可可选用以以下方案案治疗。。1.2H3R3Z3E3/4H3R3强化期：异烟肼肼、利福福平、吡吡嗪酰胺胺、乙胺胺丁醇隔隔日1次，共2个月，用用药30次。继续期：异烟肼肼、利福福平隔日日1次，共4个月，用用药60次。全疗程共共计90次。2.2HRZE/4HR强化期：：异烟肼肼、利福福平、吡吡嗪酰胺胺、乙胺胺丁醇每每日1次，共2个月。用用药60次。继续期：：异烟肼肼、利福福平每日日1次，共4个月。用用药120次。全疗程共共计180次。注意：①如新新涂阳患患者治疗疗到2个个月末痰痰菌检查查仍为阳阳性性，，则应延延长1个个月的强强化期治治疗，继继续期化化疗方案案不变，，第3个个月末增增加一次次查痰，，如第5个月末末痰菌阴阴性则方方案为3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治治疗到第第5个月月末或疗疗程结束束时痰涂涂片仍阳阳性者，，为初治失败败。②如新新涂阴患患者治疗疗过程中中任何一一次痰菌菌检查阳阳性，均均为初治治失败。。（看病灶进进展以否否）③所有有初治失失败患者者均应进进行重新新登记，，分类为为“初治治失败””，用复治涂阳阳化疗方案案治疗。。④儿童童慎用乙乙胺丁醇醇。⑤对初初治失败败的患者者，如有有条件可可增加痰痰培养和和药敏试试验，根据药药敏结果果制定化化疗方案案。（二）复复治涂阳阳肺结核核化疗方方案1.2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3强化期：异烟烟肼、利福平平、吡嗪酰胺胺、链霉素、、乙胺丁醇隔隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟烟肼、利福平平、乙胺丁醇醇隔日1次，共6个月，用药90次。全疗程共计120次。2.2HRZES/6HRE强化期：异烟烟肼、利福平平、吡嗪酰胺胺、乙胺丁醇醇、链霉素每每日1次，共2个月，用药60次。继续期：异烟烟肼、利福平平、乙胺丁醇醇每日1次，共6个月，用药180次。全疗程共计240次注意：①因故不能能用链霉素的的患者，延长1个月的强化期期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；②如复治涂涂阳患者治疗疗到第２个月月末痰菌仍阳阳性，使用链链霉素方案治治疗的患者则则应延长一个个月的复治强强化期方案治治疗，继续期期治疗方案不不变，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE，未使用用链霉素方案案的患者则应应再延长一个个月的强化期期，继续期治治疗方案不变变，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均应在第第3个月末增增加一次查痰痰。第5个月月末或疗程结结束时痰菌阳阳性为复治失失败；③复治涂阳阳患者复治失失败，不再进进行重复免费费治疗；④在有条件件的地区，对对复治失败的的患者，可增增加痰培养和和药敏试验，，根据药敏结结果制定化疗疗方案。化疗原则早期：查出后后立即治疗。。联合：采用两两种以上药物物联用。适量：用药剂剂量适当。规律：按医嘱嘱剂量给药。。全程：疗程不不足使治疗不不彻底，会增增加复发率，，必须合理用用药。手术治疗：近年来已较较少应用，但但以下情况有有手术指征。。大于3cm的的结核球与肺肺癌鉴别困难时。复治的单侧纤纤维厚壁空洞洞*长期内科治治疗未能使痰痰菌阴转者。。

*单侧的的毁损肺伴支支气管扩张。。*已已丧失功能并并有反复咯血血或继发感染染者。以上病人可行行全肺或肺叶叶切除。结核性脓胸和和（或）支气气管胸膜瘘经经内科治疗无无效且伴同侧侧活动性肺结结核时，适应应作肺叶－胸膜切切除术。谢谢!!欢迎迎提出批评意意见！9、静静夜夜四四无无邻邻，，荒荒居居旧旧业业贫贫。。。。1月月-231月月-23Sunday,January1,202310、雨中中黄叶叶树，，灯下下白头头人。。。13:30:3513:30:3513:301/1/20231:30:35PM11、以我独沈沈久，愧君君相见频。。。1月-2313:30:3513:30Jan-2301-Jan-2312、故人江海别别，几度隔山山川。。13:30:3513:30:3513:30Sunday,January1,202313、乍乍见见翻翻疑疑梦梦，，相相悲悲各各问问年年。。。。1月月-231月月-2313:30:3513:30:35January1,202314、他乡乡生白白发，，旧国国见青青山。。。01一一月月20231:30:35下下午13:30:351月-2315、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。一月231:30下下午1月-2313:30January1,202316、行行动动出出成成果果，，工工作作出出财财富富。。。。2023/1/113:30:3513:30:3501January202317、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。1:30:35下午1:30下下午13:30:351月-239、没有失失败，只只有暂时时停止成成功！。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。13:30:3513:30:3513:301/1/20231:30:35PM11、成成功功就就是是日日复复一一日日那那一一点点点点小小小小努努力力的的积积累累。。。。1月月-2313:30:3513:30Jan-2301-Jan-2312、世间间成事事，不不求其其绝对对圆满满，留留一份份不足足，可可得无无限完完美。。。13:30:3513:30:3513:30Sunday,January1,202313、不知香积寺寺，数里入云云峰。。1月-231月-2313:30:3513:30:35January1,202314、意志志坚强强的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥块一一样任任意揉揉捏。。01一一月月20231:30:35下下午13:30:351月-2315、楚塞三三湘接，，荆门九九派通。。。。一月231:30下午午1月-2313:30January1,202316、少年十五五二十时，，步行夺得得胡马骑。。。2023/1/113:30:3613:30:3601January202317、空山新雨后后，天气晚来来秋。。1:30:36下午1:30下下午13:30:361月-23