型糖尿病的治疗策略与方案

糖尿病患者精细降糖治疗策略

病例分析南昌市第三医院内分泌代谢科涂萍

Case135岁女性，2年前体检时发现血糖高:FBG8.6mM,2hBG14.2mM。患者体重正常（H:160cm,W:51kg)，有DM家族史予生活方式干预及格列吡嗪５mgTid治疗。这1年中患者空腹血糖维持在7.5mM左右，餐后血糖10.5–16.7mM，1周前查HbA1c

8.1%。从初诊至今体重下降3kg（48kg）工作很忙,饮食控制不理想,喜欢简单方便的治疗方案该患者的糖尿病分型？下一步的治疗方案应如何调整？ADAPositionStatementCLASSIFICATIONOFDIABETESMELLITUSAssigningatypeofdiabetestoanindividualoftendepends

onthecircumstancespresentatthetimeofdiagnosis,andmany

diabeticindividualsdonoteasilyfitintoasingleclass.Fortheclinicianandpatient,itisless

importanttolabeltheparticulartypeofdiabetesthanitis

tounderstandthepathogenesisofthehyperglycemiaandtotreat

iteffectively.β细胞功能与胰岛素敏感性之间的关系外周组织对胰岛素的敏感性MValue(umol/minperkg)胰岛素分泌能力(pmolpermin)0501005001000NGTABIGTCT2DMDT2DM对于内源性胰岛素分泌功能不足为主的2型糖尿病患者,应尽早开始胰岛素治疗。StumvollM,Diabetologia47;770-81,2004T2DM对于胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者,应加强生活方式干预及加用Met/TZDCase1该患者的主要问题：发病年龄早，有DM家族史，体重正常使用磺脲类药物治疗继发性失效，目前血糖控制未达标，伴体重下降在饮食及活动量基本稳定的情况下血糖波动仍较大目前HbA1c8.7%Case1该患者血糖控制未达标的主要原因系内源性胰岛素分泌功能低下治疗方案Ａ：二甲双胍＋ＳＵ治疗方案Ｂ：二甲双胍＋基础胰岛素治疗方案Ｃ：预混胰岛素早晚餐前注射治疗方案Ｄ：３短１中／长(MDI)胰岛素强化治疗患者的要求医生的观点个人对血糖控制的要求依从治疗方案的能力治疗方案对个人的益处治疗方案对生活方式的影响重建胰岛素作用的生理模式血糖控制达标减少并发症的危险性……4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinµU/ml)

胰岛素替代治疗方案(MDI)8:0012:008:00Time2550基础胰岛素餐时胰岛素4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinµU/ml)

胰岛素替代治疗方案(1天2次)8:0012:008:00Time2550Case1患者不愿采用1天4次胰岛素治疗方案停用二甲双胍，改用优泌林(70/30)６U，早晚餐前注射。此后根据血糖检测结果调整胰岛素剂量(14U、12U)，但餐前偶有低血糖反应，血糖监测结果如下：空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h血糖(mM)6.88.912.19.2午餐前晚餐前睡前午夜3pm血糖(mM)4.16.54.43.9优泌林林(R)与优泌泌乐皮皮下注注射后后吸收收曲线线比较较胰岛素素水平平时间（（小时时）012345678优泌林林优泌乐乐随优泌泌乐剂剂量增增加胰胰岛素素吸收收曲线线上移移随优泌泌林剂剂量增增加胰胰岛素素吸收收曲线线右移移与上上移增加胰胰岛素素注射射剂量量时，，优泌泌林70/30与优泌泌乐ＴＭ25的吸收收曲线线不同同胰岛素素水平平时间（（小时时）优泌林林70/30优泌乐乐25Case1改用优优泌乐乐TM25早、晚晚餐前前注射射（14U、12U），餐餐前无无低血血糖现现象，，血糖糖监测测结果果如下下：早餐前早餐后午餐后晚餐后血糖(mM)6.08.111.18.4如果采采用1天2次预混混胰岛岛素治治疗方方案午午餐后后血糖糖控制制欠佳佳，应应如何何调整整治疗疗方案案？中餐前前注射射小剂剂量优优泌乐乐TM25（4-6IU）中餐前前加服服短效效促分分泌剂剂中餐时时加服服阿卡卡波糖糖胰岛素素作用用曲线线受每每次皮皮下注注射剂剂量的的影响响。剂剂量较较小，，作用用曲线线相对对较窄窄，剂剂量较较大，，作用用曲线线相对对较宽宽。36912时间（（小时时）胰岛素素作用用(GDRmg/kg/min)可溶性性人胰胰岛素素R24IU12IU6IUCase1中餐前前加优优泌乐乐TM254-6U，２周周后血血糖满满意控控制。。午餐餐后血血糖降降至8.2，24小时动动态血血糖监监测未未发现现血糖糖值低低于4.0mM。患者每每３月月复诊诊１次次，患患者体体重逐逐渐恢恢复至至51kg。FBG:5.3-6.5,HbA1c6.２%。病情情稳定定。Case1Highlights磺脲类类药物物继发发性失失效的的主要要原因因系内内源性性胰岛岛素分分泌功功能低低下。。对于以以内源源性胰胰岛素素不足足为主主导致致血糖糖升高高的糖糖尿病病患者者，不不论其其病因因分型型为何何，均均应使使用胰胰岛素素替代代治疗疗控制制血糖糖。尽早使使用胰胰岛素素替代代治疗疗，有有助于于保存存患者者残存存的胰胰岛β细胞功功能。。优伴经经典笔笔,使用简简便,提高患患者生生活质质量Case255岁女性性，患患高血血压2年，糖糖尿病病8年，伴伴糖尿尿病视视网膜膜病变变及周周围神神经病病变。。近2年口服服二甲双双胍500mgTid,格列美美脲2mgQD。血糖糖控制制可。。体重重49kg,BMI:20.4。最近１１次就就诊时时，患患者述述近来来记忆忆力及及理解解力明明显减减退，，活动动后常常感胸胸闷不不适，，颜面面及双双下肢肢浮肿肿。查FBG5.2,HbA1c6.4%，尿蛋蛋白++，血肌肌酐98mol/L,ECG示S-T段下移移，T波低平平。Case2该患者者的主主要问问题：：女性，，糖尿尿病病病程较较长，，体重重偏瘦瘦伴多种种糖尿尿病慢慢性并并发症症夜间有有无症症状性性低血血糖事事件可能存存在缺缺血性性心血血管疾疾病根据血血肌酐酐水平平计算算得出出的肌肌酐清清除率率为41ml/minCase2二甲双双胍TZD胰岛素素SU格列奈奈类药药物糖苷酶抑抑制剂是否需要要调整治治疗方案案？加用ACEI类药物降糖药物物是否需需要调整整？DataderivedfromMaloneJKetal.DiabetMed2005;22:374-381.阶段/病人/30天00.10.20.30.40.50.60.7总体低血糖症夜间低血糖症p=NSp=0.002Mix25+Met对比Lantus+Met，其总体低血糖症发作率相似，但夜间低血糖症发作率明显较低n=97例2型糖尿病患者Lantus+MetMix25+Met优泌乐®Mix25(BID)加二甲双双胍与Lantus®每日一次次加二甲甲双胍相相比：低血糖CGMS监测结果果Case2停用口服服降糖药药，改为为优泌乐乐（25）6U早晚餐前前注射根据早餐餐前及晚晚餐前血血糖结果果调整胰胰岛素剂剂量至血血糖满意意控制，，优泌乐乐（25）剂量量为10U，12U3月后复查查HbA1c:6.8%早餐前午餐前晚餐前睡前血糖(mM)5.86.47.16.2Case2Highlights对于使用用胰岛素素促泌剂剂的患者者，如果果空腹及及餐后血血糖控制制满意，，HbA1c达标，要要警惕餐餐前及夜夜间无症症状性低低血糖。。对于存在在多种并并发症的的老年糖糖尿病患患者，即即使口服服降糖药药物可以以维持血血糖于满满意水平平，为避避免肝肾肾功能相相对较差差而致的的药物蓄蓄积，还还是改为为胰岛素素治疗为为佳。严格控制制血糖可可延缓糖糖尿病微微血管病病变的发发展,而胰岛素素类似物物的问世世使血糖糖安全达达标成为为现实。。Case362岁男性，，12年前诊断断为脂肪肪肝、高高血压伴伴血脂紊紊乱，予予降压及及调脂治治疗。8年前诊断断为糖尿尿病，予予生活方方式干预预及二甲甲双胍850mgBid治疗，后后因血糖糖控制欠欠佳加用用格列奇奇特60mgQD，血糖控控制可。。PE:W86kg,H176cm,BMI:28近1年来血糖糖逐渐升升高，近近日查FBG:9.1mM，2hBG:15.4mMHbA1c:8.6%胰岛素释释放试验验:0hr1hr2hr血糖(mM)8.915.616.3胰岛素(mU/L)14.226.831.4T2DM患者胰岛岛β细胞功能能随病程程延长逐逐渐衰竭竭BagustA,BealeS.QJM2003;96:281–8.8–10年内饮食治疗失败5–7年内饮食治疗2–4年内饮食治疗失败10年内饮食治疗未失败6050403020100–15–10–50510β-细胞功能(HOMA%B)诊断糖尿尿病的时时间(年)缓慢减退退阶段~2%/年快速减退退阶段~18%/年-20-100102030（y）PPGFPGInsulinResistanceInsulinSecretion对于严重胰岛岛素抵抗伴内内源性胰岛素素分泌功能明明显不足的糖糖尿病患者应应如何治疗？？尽可能改善外外周胰岛素抵抵抗外源性胰岛素素补充治疗糖尿病病程（（年）Lifestyle+二甲双胍DM诊断确立+基础胰岛素Lifestyle+Met+SULifestyle+Met+胰岛素强化治疗Lifestyle+MetStep1Step2Step32008EASD/ADA高血糖治疗共识起始治疗以及及药物调整的的流程Tier1已用药物治疗疗的2型糖尿病患者者达标策略图图EndocrPract.2007;13:260-268AccessRoadmapat:

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目前治疗干预强化生活方式式干预开始胰岛素治治疗（基础-餐时）基础+餐时胰岛素预混胰岛素与其他批准的的口服药联合合单药或联合继续调整治疗疗方案（2-3个月）监测/调整治疗方案案以达标ACE/AACE降糖路线图CurrentA1c:>8.5%Case3在维持目前治治疗方案不变变的基础上，，睡前加用NPH10U注射，根据FBG监测结果逐渐渐增加剂量至至20U/晚，FBG控制在。3月后复查HbA1c:7.6%CGMS:早餐前午餐前晚餐前睡前血糖(mM)6.98.18.79.4血糖水平(mmol/L)6am10am2pm6pm10pm2am6am时间51015早餐中餐晚餐NPHCGMS示意图Case3继续二甲双胍胍治疗，停用用格列奇特及及NPH，改为早晚餐餐前优泌乐(25)12U皮下注射，后后根据血糖监监测结果逐渐渐增加剂量至至20U，24U，但餐后血血糖仍在10.0mM左右。鉴于患者存在在明显的胰岛岛素抵抗，故故加用吡格列列酮30mg/日。1月后复查血糖糖控制满意，，FBG:5.4mM,2hBG:7.2mM,餐前偶有低血血糖反应。逐渐减少胰岛岛素用量至16U，18U。3月后复查HbA1c6.4%.Case3Highlights对于胰岛素作作用与胰岛素素分泌均存在在明显障碍的的患者，应注注意在改善胰胰岛素抵抗的的同时使用胰胰岛素补充治治疗。联合使用二甲甲双胍与胰岛岛素是这类患患者的最佳选选择。谢谢!9、静静夜夜四四无无邻邻，，荒荒居居旧旧业业贫贫。。。。1月月-231月月-23Sunday,January1,202310、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。14:37:3314:37:3314:371/1/20232:37:33PM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。1月月-2314:37:3314:37Jan-2301-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。14:37:3314:37:3314:37Sunday,January1,202313、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。1月-231月-2314:37:3314:37:33January1,202314、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。01一一月20232:37:33下午午14:37:331月-2315、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。一月232:37下下午1月-2314:37January1,202316、行行动动出出成成果果，，工工作作出出财财富富。。。。2023/1/114:37:3314:37:3301January202317、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。2:37:33下午2:37下下午14:37:331月-239、没有失败，，只有暂时停停止成功！。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。14:37:3314:37:3314:371/1/20232:37:33PM11、成功就是是日复一日日那一点点点小小努力力的积累。。。1月-2314:37:3314:37Jan-2301-Jan-2312、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。14:37:3314:37:3314:37Sunday,January1,202313、不知知香积积寺，，数里里入云云峰。。。1月-231月-2314:37:3314:37:33January1,202314、意志坚坚强的人人能把世世界放在在手中像像泥块一一样任意意揉捏。。01一一月20232:37:33下午午14:37:331月-2315、楚楚塞塞三三湘湘接接，，荆荆门门九九派派通通。。。。。。一月232:37下下午午1月-2314:37January1,202