八项温水擦浴法

八项温水擦浴法第一页，共七十八页，2022年，8月28日

八项操作

一、温水（乙醇）拭浴二、口腔护理技术三、鼻饲技术四、胃肠减压技术

五、灌肠技术（大量不保留、保留、先天性巨结肠灌肠）六、吸痰技术（经口、鼻、气切吸痰）七、气管插管技术八、人工气道护理第二页，共七十八页，2022年，8月28日一、温水（乙醇）拭浴：

目的：

降低体温。

对象：

高热、中暑的患者。第三页，共七十八页，2022年，8月28日温水（乙醇）拭浴—步骤：1、评估：

A：患者的年龄、病情、体温、意识状况、活动能力及治疗情况

B：皮肤状况及有无异常改变。C：心理反应及合作程度。技术依据和说明：1、新生儿及血液病高热患者禁用乙醇拭浴。2、避免患者受凉及保护隐私。2、准备：

A：用物准备：盆内盛32—34℃温水2∕3满或25％—35％乙醇30℃200—300ml、小毛巾2块、大浴巾、热水袋及套、冰袋及套，酌情备衣物、大单屏风、便器及卫生纸。B：护士准备：衣帽整洁，修剪指甲，洗手戴口罩。C：患者准备：了解拭浴目的、方法、注意事项及配合要点，必要时排尿。

D：环境准备：关闭门窗，必要时用屏风遮挡。第四页，共七十八页，2022年，8月28日温水（乙醇）拭浴—步骤：3、携用物至病人床旁，核对床尾卡及腕带、解释目的方法注意事项及配合要点。4、松开床尾盖被，协助患者取仰卧位，脱去上衣，松解裤带5、置冰袋于患者头部，热水袋放于足底。技术依据和说明：3、取得患者配合。4、先脱近侧，后脱对侧如有外伤先脱健侧，后脱患侧。5、冰袋置于头部以帮助降温，同时防止拭浴时表皮血管收缩，头部充血而致头痛；热水袋至于足底使患者感觉舒服，并促进足底血管扩张而减轻头部充血。第五页，共七十八页，2022年，8月28日温水（乙醇）拭浴—步骤：6、折被暴露拭浴部位，将大浴巾垫于拭浴部位下，将浸湿的小毛巾拧至半干，缠在手上成手套状，按以下顺序，以离心方向拭浴，擦干皮肤。

A、双上肢：①颈外侧→肩→上臂外侧→前臂外侧→手背技术依据和说明：6、禁忌擦拭胸前区、腹部后颈部、足心部位7、先擦拭近侧肢体再擦拭远侧肢体；每擦拭一处时，均应在其下垫浴巾，避免沾湿床单；每擦拭完一处，均用浴巾擦干皮肤。第六页，共七十八页，2022年，8月28日温水（乙醇）拭浴—步骤：

A、双上肢：②侧胸→腋窝→上臂内侧→手心

B、腰背部：患者侧卧，从颈下肩部→臀部技术依据和说明：8、擦至腋窝、肘窝、手心处用力并延长停留时间，以促进散热。9、注意工作中的节力。10、每侧部位（四肢、腰背部）可擦拭3min，擦拭的全过程不宜超过20min，以防产生继发效应。11、应注意观察患者的皮肤表面有无发红、苍白、出血点、感觉异常穿好上衣，协助患者取仰卧位，脱裤。第七页，共七十八页，2022年，8月28日温水（乙醇）拭浴—步骤：C：双下肢：①髂骨→大腿外侧→足背②腹股沟→大腿内侧→内踝技术依据和说明：12、擦拭过程中应观察病情有无变化，如出现寒战、面色苍白等应立即停止擦浴并给与处理。第八页，共七十八页，2022年，8月28日温水（乙醇）拭浴—步骤：C：双下肢：③臀下→大腿后侧→足跟。技术依据和说明：13、记录拭浴时间、效果及患者的反应；若体温降至39℃以下，取下头部冰袋。7、拭浴完毕，撤热水袋，协助患者取舒适位，整理床铺及用物，洗手记录。8、30min后测体温，绘于体温单。第九页，共七十八页，2022年，8月28日二、口腔护理：

目的：保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症；去除口腔异味、牙垢，增进食欲，保证患者舒适；观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。

对象：高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、手后、生活不能自理的患者热、中暑的患者。第十页，共七十八页，2022年，8月28日口腔护理—步骤：技术依据和说明1、是否给予漱口依据。2、正确选漱口液和外用药3、若口唇干裂，应先湿润唇，以免猛然张口引起口唇出血。4、常用漱口液：A：生理盐水：清洁口腔，预防感染。B：1—3％过氧化氢溶液：防腐防臭，用于口腔有溃疡坏死组织。C：1—4％碳酸氢钠溶液：碱性溶液，用于真菌感染。2、准备：

A：患者准备：了解口护目的、方法、注意事项及配合要点取舒适位。

B：护士准备：着装整洁，修剪指甲洗手戴口罩。

C：环境准备：宽敞、光线明亮。1、评估：

A：患者的病情、意识状态。

B：患者对口腔卫生重要性的认识程度及对预防口腔疾病的了解程度。

C：患者口轻卫生状况。第十一页，共七十八页，2022年，8月28日口腔护理—步骤：

D：用物准备：口护包、吸水管手电、棉签、漱口液、按需备外用药、必要时备开口器。3、携用物至患者床旁，核对床卡和腕带；解释口护目的、方法及配合要点。4、有义齿取下，协助患者侧卧或仰卧，头偏向一侧，面向护士5、取治疗巾铺于患者颌下，置弯盘于患者口角旁，浸湿的棉球湿润口唇。技术依据和说明：D：0.02％呋喃西林溶液：清洁口腔广谱抗菌素。E：0.1％醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染F：0.08％甲硝唑溶液：用于厌氧菌感染。5、便于分泌物及多余水分从口角流出以防误吸。第十二页，共七十八页，2022年，8月28日口腔护理—步骤：6、协助患者用吸水管漱口。7、用弯血管钳夹取漱口液浸湿的棉球，拧干，按顺序擦拭。技术依据和说明：6、清洁口腔，去除口腔内过多的分泌物和食物残渣；吸水管应从嘴角插入口中，可避免吸水时呛咳；漱口后及时擦干嘴角使患者舒服；昏迷患者禁止漱口，以免误吸。7、避免患者口中有水棉球应包裹血管钳前端，拧至棉球不滴水为宜。第十三页，共七十八页，2022年，8月28日口腔护理—步骤：A：请患者咬合上下牙齿，用压舌板轻轻撑开左侧颊部从臼齿向门齿纵向擦洗左外侧面同法擦洗右外侧面B：请患者张开上下齿，纵向擦洗左上内侧面、左上咬合面、左下内侧面、左下咬合面，最后以弧形擦洗左侧颊部。同法擦洗右侧技术依据和说明：8、昏迷患者从臼齿放入开口器协助张口如牙关紧闭者不可用暴力使其张口，以免造成损伤。9、血管钳不可与患者接触；每次更换一枚棉球，一枚棉球只擦洗一个部位。擦洗左外擦洗左上内侧第十四页，共七十八页，2022年，8月28日口腔护理—步骤：技术依据和说明：10、擦洗动作应轻柔，尤其对凝血功能差的患者，应防止碰伤粘膜和牙龈。擦洗左上咬合面擦洗左下内侧面擦洗左下咬合面第十五页，共七十八页，2022年，8月28日口腔护理—步骤：技术依据和说明：11、勿过深以免触及咽部、软腭引起恶心12、漱口次数随患者意愿。13、记录口腔的卫生状况并观察护理效果擦洗硬腭及舌面擦洗舌下8、再次漱口，擦净口唇；观察口腔情况，酌情润唇及涂药。9、撤弯盘及治疗巾，协助患者取舒适位，整理床铺及用物，洗手记录。第十六页，共七十八页，2022年，8月28日三、鼻饲法：

目的：对不能自行经口进食的患者以鼻胃管供给食物和药物，以维持患者营养和治疗的需要。

对象：昏迷患者；口腔、食管、胃和肠疾患或手术前后需要进行营养管理的患者；不能张口的患者；内科消化系统疾病的患者；吞咽障碍的患者；其他需要进行营养管理的患者，如早产儿、病情危重者、拒绝进食者。第十七页，共七十八页，2022年，8月28日鼻饲法—步骤：1、评估：A：患者的病情及治疗情况，鼻孔是否通畅，鼻腔粘膜有无肿胀、炎症、有无鼻中隔偏曲、鼻息肉等

B：患者心理状态与合作程度，有无紧张恐惧心理，是否愿意合作。技术依据和说明1、食管静脉曲张、食管梗阻的患者禁忌使用鼻饲法2、有意识障碍者，对其家属进行说明，争取得到家属的统一和理解。2、准备：

A：患者准备：了解鼻饲目的、操作过程及配合方法

B：护士准备：着装整洁，修剪指甲，洗手戴口罩

C：环境准备：清洁，无异味。

D：用物准备：无菌包（治疗碗、镊子或血管钳、纱布）一次性（胃管、注射器、压舌板、治疗巾及手套）；棉棒；石蜡油；胶布；别针；橡皮筋；手电；听诊器；弯盘；鼻饲一份（38—40℃）；温开水适量；；水温计。按需备水杯盛漱口水。第十八页，共七十八页，2022年，8月28日鼻饲法—步骤：

D：用物准备：技术依据和说明：3、认真核对避免差错事故发生。4、防止义齿脱落误咽5、坐位可减轻患者咽反射，利于胃管插入；由于解剖原理右侧卧位利于胃管插入；头后仰可避免胃管误入气管。3、携用物至病人床旁，核对床尾卡和腕带，解释目的及操作中配合方法。4、有义齿取下，协助病人取半坐位、坐位或右侧卧位；昏迷者取去枕平卧位，头向后仰，肩下垫枕，使下颌抬起。第十九页，共七十八页，2022年，8月28日鼻饲法—步骤：5、将治疗巾围于患者颌下，弯盘放置在便于去用处。6、观察鼻腔是否通畅，选通畅一侧用棉棒蘸温开水清洁鼻腔；测量胃管长度并做好标记。技术依据和说明：6、保护床铺。7、观察鼻腔状态，便于插管。8、插管长度一般为前额发际至胸骨剑突处或由鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离，成人一般插入45—55cm。9、润滑胃管可减少插管时阻力，防止损伤鼻粘膜10、插管时动作轻柔、血管钳尖端勿碰及患者鼻粘膜，以免造成损伤。11、也可戴无菌手套后直接插管。7、将石蜡油倒纱布上少许润滑胃管前端10—15cm；左手持纱布托住胃管，右手持血管钳或镊子夹住胃管前端，沿选定侧鼻孔轻轻插入。8、插入胃管10—15cm（咽喉部）时，根据患者情况插管第二十页，共七十八页，2022年，8月28日鼻饲法—步骤：

A：清醒患者：嘱患者做吞咽动作，顺势将胃管向前推进至预定长度。

B：昏迷患者：左手将患者头托起，使下颌靠近胸骨柄缓缓插入胃管至预定长度。技术依据和说明：12、吞咽动作可帮助胃管迅速进入食管，减轻患者不适，护士应随患者的吞咽动作插管必要时可让患者饮少量温开水。13、下颌靠近胸骨柄可增大咽喉通道的弧度，便于顺利通过会咽部14、嘱患者做深呼吸，以分散患者注意力缓解紧张。C：恶心、呕吐者：暂停插管，不要强行插入，待患者平稳后继续插入。第二十一页，共七十八页，2022年，8月28日鼻饲法—步骤：9、确认胃管是否在胃内（三种方法）：

A：胃管末端接注射器抽吸看有无抽出胃液。

B：将胃管末端置于水中，看有无气泡冒出。技术依据和说明：15、抽出胃液说明胃管在胃内。注意插入不畅时，检查口腔和咽喉部有无卷曲，若有将胃管抽出少许再小心插入；若误入气管，会出现呛咳呼吸困难和发绀应立即拔出，休息片刻重新插管。16、无气泡冒出说明胃管在胃内。对呼吸状态差或有意识障碍者，插管时要在监测血氧饱和度的前提下进行第二十二页，共七十八页，2022年，8月28日鼻饲法—步骤：

C：胃管末端连接已抽10ml空气的注射器，向胃内快速注入同时将听诊器置于患者胃部，听有无气过水声10、确认胃管插入胃内后，即可关闭胃管末端开口，以防胃液溢出。11、固定胃管：用5—6cm长的胶布将胃管固定在鼻翼和面颊部，勿使胶布和胃管遮挡患者的视野。技术依据和说明：17、有气过水声说明胃管在为内。如胃管多插入5—7cm则比较容易听气过水声，但胃管前端触碰胃壁，易造成胃出血和胃穿孔，故不可插入过长。若胃管前端未进入胃内听诊时会听到“噗噗”声或“咕咕”声。18、为了防止胃管滑脱，应向患者解释留置胃管可能会有一段时间的咽喉部不适感；固定的位置每天应有所改变，尽量减少对皮肤的刺激。第二十三页，共七十八页，2022年，8月28日鼻饲法—步骤：12、灌注食物：连接注射器于胃管末端，先注入少量温开水，再缓慢注入鼻饲液或药物，注意观察患者反应技术依据和说明：19、温开水可润滑官腔，防止鼻饲液粘附于管壁20、以后每次灌注前都要检查，确认胃管在胃内及通畅。21、灌注过程中，每次注入后应反折胃管末端或盖紧塞子，避免灌入空气；每次量不超200ml间隔时间大于2h。22、注入食物时，有的患者会出现腹胀、胃部不适和发冷，有的排痰困难；使用非要素和要素饮食时，有时会因蛋白质乳化而堵管。13、鼻饲完毕后，再次注入少量温开水，冲净胃管，防止鼻饲液存于管腔中变质，造成胃肠炎或堵塞管腔同时也兼有冲掉细菌之目的第二十四页，共七十八页，2022年，8月28日鼻饲法—步骤：14、将胃管末端反折或盖紧胃管末端塞子，用纱布包好橡皮筋扎紧或用胶布缠紧，再用别针固定于大单、枕旁或患者衣领处。患者外出可将胃管末端放患者衣袋里或帽子里。技术依据和说明：23、维持原卧位有助于防止呕吐。胃管刺激容易产生食物从胃部向食管逆流的现象，仰卧位发生率更高，多数患者取半坐位或坐位30分钟。24、鼻饲用物应每天更换消毒。15、协助患者清洁口鼻孔，整理床铺及用物，嘱患者维持原卧位20—30分钟。16、洗手，记录鼻饲的时间、种类及量、患者反应等；长期鼻饲者应每日进行两次口护。第二十五页，共七十八页，2022年，8月28日鼻饲拔管—步骤：1、准备：A：向患者及家属说明，征得同意后，调整体位（一般为坐位或半坐位)。

B：备治疗巾、弯盘或治疗碗、纱布、手套、纸巾。

C：评估鼻腔状况；将治疗巾围于颌下；弯盘或治疗碗放置便于取用处；灌注最后一次饮食。技术依据和说明1、用于停止鼻饲或更换胃管时。一般在晚间最后一次灌注完后拔管，次晨在从另侧鼻腔插入。2、注意不要让胃管内的食物溢出：A：目的是防止在拔管过程中出现腹压升高，造成胃内容物从胃管滴出。B：目的是缓解消化道紧张状态，使胃管更易拔出3、在胃管拔到咽喉部处应快速拔出，以免管内残留液体滴入气管。2、拔管：A：盖紧胃管末端塞子夹或将胃管的末端反折，分离固定胃管的胶布。B：用纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱患者深呼吸，在呼气时拔管，到咽喉部快速拔出。第二十六页，共七十八页，2022年，8月28日鼻饲法—步骤：

C：将胃管放入弯盘或治疗碗，移出患者视线。清洁患者口鼻及面部，协助漱口及舒适卧位。技术依据和说明：4、避免对患者的不良刺激清洁鼻孔并确认拔出胃管是否伴有出血。拔管后会有咽喉的不适或疼痛感。5、记录拔管时间和患者反应。3、整理床铺及用物，洗手记录。第二十七页，共七十八页，2022年，8月28日四、胃肠减压：

目的：

1、对胃肠道手术患者，术前利于为肠道准备，术后减轻吻合口张力，促进愈合。2、缓解胃肠道胀气

，便于腹腔手术野的暴露。

3、消除恶心、呕吐，防止术后吸入性肺炎的发生。

4、协助疾病诊断。

5、用于麻痹性肠梗阻、单纯性机械性肠梗阻、胃穿孔等急症非手术治疗，减少胃肠道内容物流入腹腔。

对象：

胃肠道手术患者、急症非手术治疗者。

第二十八页，共七十八页，2022年，8月28日胃肠减压操作—步骤：1、评估：患者的病情、手术方式技术依据和说明1、食管静脉曲张、食管梗阻的患者禁忌胃肠减压。2、有意识障碍者，对其家属进行说明，争取得到家属的统一和理解。2、准备：

A：患者准备：了解胃肠减压目的、操作过程及配合方法。

B：护士准备：着装整洁，洗手，戴口罩

C：环境准备：清洁，温湿度适宜。D：用物准备：胃肠减压器；无菌包（治疗碗、镊子血管钳、纱布）一次性（胃管、注射器、压舌板、治疗巾及手套）；棉棒石蜡油；胶布；别针；血管钳；手电听诊器；弯盘。第二十九页，共七十八页，2022年，8月28日胃肠减压操作—步骤：

D：用物准备：技术依据和说明：第三十页，共七十八页，2022年，8月28日胃肠减压操作—步骤：3、携用物至病人床旁，核对床尾卡和腕带，解释目的及操作中配合方法。4、有义齿取下，协助病人取半坐位、坐位或右侧卧位；昏迷者取去枕平卧位，头向后仰，肩下垫枕，使下颌抬起。5、将治疗巾围于患者颌下，弯盘放置在便于去用处。6、观察鼻腔是否通畅，选通畅一侧用棉棒蘸温开水清洁鼻腔；测量胃管长度并做好标记。技术依据和说明：3、认真核对避免差错事故发生。4、防止义齿脱落误咽。5、坐位可减轻患者咽反射利于胃管插入；由于解剖原理右侧卧位利于胃管插入；头后仰可避免胃管误入气管。6、保护床铺。7、观察鼻腔状态，便于插管。8、插管长度一般为前额发际至胸骨剑突处或由鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离，成人一般插入45—55cm。第三十一页，共七十八页，2022年，8月28日胃肠减压操作—步骤：7、将石蜡油倒纱布上少许润滑胃管前端10—15cm；左手持纱布托住胃管，右手持血管钳或镊子夹住胃管前端，沿选定侧鼻孔轻轻插入。8、插入胃管10—15cm（咽喉部）时，根据患者情况插管

A：清醒患者：嘱患者做吞咽动作，顺势将胃管向前推进至预定长度。

B：昏迷患者：左手将患者头托起，使下颌靠近胸骨柄缓缓插入胃管至预定长度。技术依据和说明：9、润滑胃管可减少插管时阻力，防止损伤鼻粘膜10、插管时动作轻柔、血管钳尖端勿碰及患者鼻粘膜，以免造成损伤。11、也可戴无菌手套后直接插管。12、吞咽动作可帮助胃管迅速进入食管，减轻患者不适，护士应随患者的吞咽动作插管必要时可让患者饮少量温开水。13、下颌靠近胸骨柄可增大咽喉通道的弧度，便于顺利通过会咽部第三十二页，共七十八页，2022年，8月28日胃肠减压操作—步骤：9、确认胃管是否在胃内（三种方法）：

A：胃管末端接注射器抽吸看有无抽出胃液。

B：将胃管末端置于水中，看有无气泡冒出。技术依据和说明：14、抽出胃液说明胃管在胃内。注意插入不畅时，检查口腔和咽喉部有无卷曲，若有将胃管抽出少许再小心插入；若误入气管，会出现呛咳呼吸困难和发绀应立即拔出，休息片刻重新插管。15、无气泡冒出说明胃管在胃内。对呼吸状态差或有意识障碍者，插管时要在监测血氧饱和度的前提下进行第三十三页，共七十八页，2022年，8月28日胃肠减压操作—步骤：

C：胃管末端连接已抽10ml空气的注射器，向胃内快速注入同时将听诊器置于患者胃部，听有无气过水声10、确认胃管插入胃内后，即可关闭胃管末端开口，再用止血钳夹住或关调节夹以防胃液溢出。11、固定胃管：用5—6cm长的胶布将胃管固定在鼻翼和面颊部，勿使胶布和胃管遮挡患者的视野。技术依据和说明：16、有气过水声说明胃管在为内。如胃管多插入5—7cm则比较容易听气过水声，但胃管前端触碰胃壁，易造成胃出血和胃穿孔，故不可插入过长。若胃管前端未进入胃内听诊时会听到“噗噗”声或“咕咕”声。17、为了防止胃管滑脱，应向患者解释留置胃管可能会有一段时间的咽喉部不适感；固定的位置每天应有所改变，尽量减少对皮肤的刺激。第三十四页，共七十八页，2022年，8月28日胃肠减压操作—步骤：12、打开胃肠减压器包装，将减压器的连接管与胃管相连。13、将减压器孔塞打开，压下弹簧然后关闭孔塞，打开血管钳或调节夹，观察引流是否通畅。技术依据和说明：18、注意先将减压器内气体排出后再打开血管钳或调节夹，防止气体进入患者胃腔。19、观察胃肠减压引流物的色、质、量及腹部症状和体征，如有异常立即通知医生。第三十五页，共七十八页，2022年，8月28日胃肠减压操作—步骤：14、固定胃肠减压器，帮助患者取舒适位。15、交待注意事项：

A：翻身时防止管道扭曲、受压、脱出。

B：保持减压器位置低于胃部高度。

C：胃肠减压期间禁饮、禁食。

D：每日做深呼吸4—5次

E：保持口腔清洁、湿润。16、整理用物及床铺，洗手，记录技术依据和说明：20、减压期间如需从胃管注入药物，应在注药后夹管，停止减压1—2h，以免药物被吸出。21、由于胃管对鼻咽部的刺激，会影响患者咳嗽、排痰，鼓励患者深呼吸可预防肺部并发症。22、胃肠减压器内液量

的2∕3，应及时倒掉。第三十六页，共七十八页，2022年，8月28日五、灌肠技术冠县人民医院示教室张爱琴2013-01第三十七页，共七十八页，2022年，8月28日（一）大量不保留灌肠法：

目的：

解除便秘、肠胀气；清洁肠道，为胃肠道手术、检查或分娩做准备；稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒；灌入低温液体，为高热患者降温。

对象：

便秘、肠胀气患者；肠道手术、检查或分娩患者；中毒患者；高热患者。

第三十八页，共七十八页，2022年，8月28日大量不保留灌肠法—步骤：1、评估：

A：患者的病情及治疗情况、意识状态、生命体征、排便情况和生活自理能力。

B：患者心理状况及对灌肠的理解、配合情况。

C：患者肛周皮肤及粘膜情况。技术依据和说明1、肝昏迷患者禁用肥皂液灌肠；充血性心衰和水钠滞留患者禁用生理盐水灌肠；急腹症消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。2、事先排尿是为了防止因膀胱内尿液压迫直肠，导致灌肠插管困难。3、正确选用灌肠液，掌握溶液温度、浓度和量。4、常用0.1％—0.2％肥皂液生理盐水，一般温度在39—41℃，降温用28—32℃，中暑用4℃。2、准备：

A：患者准备：排尿，了解灌肠的目的、过程和注意事项并配合操作。

B：护士准备：着装整洁，洗手，戴口罩，戴手套。

C：环境准备：关闭门窗，屏风遮挡。D：用物准备：治疗盘内放灌肠筒一套（橡胶管连接玻璃接管，全长约120cm，筒内盛灌肠液）或一次性灌肠袋、肛管、石蜡油、棉棒第三十九页，共七十八页，2022年，8月28日大量不保留灌肠法—步骤：

D：用物准备：血管钳（或调节夹）、弯盘、卫生纸一次性中单、水温计、便盆、输液架屏风、便盆巾。技术依据和说明：5、灌肠液温度若低于直肠肛温，会使患者感觉过凉，易引起毛细血管收缩，血压上升若温度过高(45℃以上)会引起肠粘膜发生烫伤性炎症。6、成人每次用量500—1000ml，小儿为200—500ml。液体量不同达到的部位也不同，灌150ml到达乙状结肠，

500ml到达降结肠，1000ml可达横结肠和部分升结肠。第四十页，共七十八页，2022年，8月28日大量不保留灌肠法—步骤：

3、携用物至患者床旁，核对床尾卡和腕带，解释灌肠目的、过程和配合要求。4、协助取左侧卧位，脱裤至膝部，双膝屈曲，臀部移至床沿。垫中一次性中单于臀下，盖好被子，只露臀部置弯盘于臀边。技术依据和说明：7、避开患者进餐和探视时间。8、严格查对，避免差错事故发生。9、该体位使乙状结肠降结肠处于下方，重力作用使灌肠液顺利流入。10、为避免污染床单，治疗巾最好从臀部铺到大腿。11、注意保暖，保护隐私，使其放松；对不能自控排便者可取仰卧位，垫上便盆第四十一页，共七十八页，2022年，8月28日大量不保留灌肠法—步骤：

5、将灌肠筒或一次性灌肠袋挂于输液架上，筒内液面高于肛门40—60cm。技术依据和说明：12、保持一定灌注压力和速度。若灌肠筒过高液体流入速度过快，不易保留而且易肠道损伤。13、伤寒患者灌肠筒内液面不得高于肛门30cm，液量不超500ml。第四十二页，共七十八页，2022年，8月28日大量不保留灌肠法—步骤：6、连接肛管，润滑肛管前端，排尽气体夹管。一手分开并暴露肛门，嘱患者深呼吸，一手将肛管轻轻插入直肠7—10cm。固定肛管，开放管夹，使液体缓缓流入技术依据和说明：14、排气为了防止气体进入直肠。15、张口呼吸会使患者放松，降低下腹部和肛门括约肌的紧张度便于插管。16、插管时应顺应肠道解剖，勿用力以防损伤粘膜。如插入受阻可退出少许旋转后缓缓插入。小儿插入深度4—7cm17、挤压能使堵塞管孔的粪便脱落。7、密切观察筒内液面下降和患者的情况。A：如液面下降过慢或停止，多由肛管被粪块阻塞，可移动或捏肛管。第四十三页，共七十八页，2022年，8月28日大量不保留灌肠法—步骤：7、B：如患者感觉腹胀或有便意，可嘱其张口深呼吸以放松腹肌肉，并降低灌肠筒的高度以减慢流速或暂停偏刻。

C：如患者出现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛心慌气促，应立即停止灌肠，与医生联系给予处理8、待灌肠液即将流尽时夹管，用卫生纸包裹肛管轻轻拔出，放弯盘内，擦净肛门。技术依据和说明：18、转移患者注意力，减轻腹压；降低灌肠筒，以减少灌入压力。19、患者可能发生肠道剧烈痉挛或出血，须立即停止灌肠。20、夹管为了避免拔管时空气进入肠道。21、若患者肛门括约肌仍松弛，可用卫生纸按住肛门。第四十四页，共七十八页，2022年，8月28日大量不保留灌肠法—步骤：9、协助患者取舒适位，嘱其尽量保留5—10分钟后再排便。对不能下床患者给予便盆，将卫生纸、呼叫器放于易取处；辅助能下床患者上厕所排便。10、排便后及时取出便器，擦净肛门，协助患者穿裤，整理床铺及用物，开窗通风。11、观察大便性状，必要时留取标本送检；洗手，在体温单大便栏内记录灌肠结果。技术依据和说明：22、使灌肠液在肠中有足够的作用时间，以利粪便充分软化容易排出。23、去除异味，防止病原微生物传播。24、如灌肠后解便一次计为1∕E，灌肠后无大便计为0∕E。第四十五页，共七十八页，2022年，8月28日（二）保留灌肠法：

目的：

镇静、催眠和治疗肠道感染。

对象：

烦躁患者、肠道感染患者第四十六页，共七十八页，2022年，8月28日保留灌肠法—步骤：1、评估：

A：患者病情（肠道病变部位）、治疗情况。

B：患者意识状态、生命体征、心理状态及合作程度。技术依据和说明1、排大小便利于药物保留。2、常用溶液：遵医嘱准备，一般镇静催眠用10％水合氯醛；肠道抗感染用2％小襞碱0.5％—1％新霉素或其他抗生素液。3、灌肠液量不超200ml，温度39—41℃。2、准备：

A：患者准备：了解灌肠的目的、过程和注意事项、排尽大小便、配合操作。

B：护士准备：着装整洁，洗手，戴口罩。

C：环境准备：关闭门窗，屏风遮挡。D：用物准备：20号以下肛管、一次性60ml注洗器、量杯或小容量灌肠筒、温开水5—10ml，遵医嘱和评估资料准备灌肠液、血管钳、石蜡油、棉棒、弯盘、卫生纸、一次性治疗巾、手套、另备便盆和便盆巾，屏风。第四十七页，共七十八页，2022年，8月28日保留灌肠法—步骤：D：用物准备技术依据和说明：第四十八页，共七十八页，2022年，8月28日保留灌肠法—步骤：3、携用物至患者床旁，核对床尾卡和腕带，解释灌肠的目的及注意事项。4、根据病情选择不同的卧位，脱裤至膝部，双膝屈曲臀部移至床沿。垫一次性治疗巾于臀下，抬高臀部10cm，盖好被子，只露臀部，置弯盘于臀边。技术依据和说明：2、肠道抗感染以晚上睡眠前灌肠为宜，因此时活动减少，药液易于保留吸收，达到治疗目的。3、慢性细菌性痢疾的病变部位多在直肠或乙状结肠，应取左侧卧位；阿米巴痢疾病变多在回盲部，应取右侧卧位，以提高疗效抬高臀部防止药液溢出。第四十九页，共七十八页，2022年，8月28日保留灌肠法—步骤：5、戴手套，润滑肛管前段，排气后轻轻插入肛门15—20cm，注入药液，液面距肛门不超30cm。药业注入完毕，再注入温开水5—10ml，抬高肛管，使药液全部注入。技术依据和说明：4、为保留药液、减少刺激要做到肛管细、插入深、注入药液速度慢、量少。第五十页，共七十八页，2022年，8月28日保留灌肠法—步骤：6、拔出肛管，用卫生纸在肛门处轻轻按揉，嘱患者尽量忍耐，保留药液在1h以上。技术依据和说明：5、使药液充分吸收7、整理床铺及用物，洗手，观察患者反应并做好记录。第五十一页，共七十八页，2022年，8月28日（三）先天性巨结肠清洁灌肠法：

目的：

刺激肠壁，促进肠蠕动，解除便秘；手术前每天用生理盐水灌肠一次，为手术做好肠道准备。

对象：

先天性巨结肠患儿。第五十二页，共七十八页，2022年，8月28日先天性巨结肠清洁灌肠法—步骤：1、评估：患儿年龄、体重、钡灌肠平片。技术依据和说明1、患儿每次生理盐水用量按常规剂量即100ml∕kg计算；看片了解病变位置的高低及狭窄段的长短，估计肛管插入深度。2、生理盐水需加热，温度为39—41℃.。2、准备：

A：护士准备：着装整洁，洗手，戴口罩。

B：环境准备：关闭门窗，温、湿度适宜，必要时屏风遮挡C：用物准备：生理盐水（据患儿年龄备1000—1500ml）一次性60ml注洗器、大纱布2块、石蜡油、棉棒、弯盘、肛管（根据年龄选型号）、水温计、卫生纸、一次性中单、手套、便盆、必要时备屏风。第五十三页，共七十八页，2022年，8月28日先天性巨结肠清洁灌肠法—步骤：3、核对床尾卡和腕带。协助排尿后，操作者站在患儿右侧，助手位于左侧，为患儿脱去裤子。4、固定或约束患儿，取仰卧位，双膝屈曲，将一次性中单垫于臀下，臀下放置便盆，盖好被子。技术依据和说明：3、年长儿可取屈膝左侧卧位，该姿势使乙状结肠和降结肠处于最低部，利用重力作用使灌肠液顺利流入扩张的结肠。4、若婴儿不便侧卧，可仰卧位或由父母去把尿时的截石位。第五十四页，共七十八页，2022年，8月28日先天性巨结肠清洁灌肠法—步骤：5、润滑肛管前段及肛门处。6、分开臀部露出肛门。将肛管由肛门插入，通过结肠狭窄段到大扩张段。技术依据和说明：5、便于插管，防止用插管损伤肛门和肠道粘膜或肠穿孔。6、插管时一般在到达扩张段前的痉挛段时会有阻力，此时先后退少许，在稍用力轻轻插入，随即有奇臭气体及粪便冲出，表明到达扩张段肠腔。7、狭窄段越长肛管通过时遇到的阻力越大，肛管易反折插不进，此时可接注洗器，让肛管内腔充满液体一边推注一边插管，可对抗狭窄肠管的阻力，使肛管交易通过。第五十五页，共七十八页，2022年，8月28日先天性巨结肠清洁灌肠法—步骤：7、左手固定肛管，右手持注洗器，抽取适量灌肠液，缓慢自肛管注入。8、注液后，助手在另一侧轻轻按揉患儿腹部，使灌肠液自然排出或吸出。技术依据和说明：8、每次注入灌肠液20—50ml，每次注液时用力应均匀。9、按摩顺序为：右下腹→上腹→左下腹。按摩动作应轻柔。10、若灌肠液注入受阻或抽吸不畅时，应检查是否为粪块阻塞或肛管打折。9、反复多次灌洗并准确计算灌入量和排出量，达到出入量基本相等或出量大于入量，直至流出液清亮。第五十六页，共七十八页，2022年，8月28日先天性巨结肠清洁灌肠法—步骤：10、灌肠毕，用大纱布或卫生纸包住肛管拔出，拔出后立即反折，分离注洗器与肛管，将肛管放入弯盘，擦净肛门。11、脱手套，为患儿穿裤子，安抚患儿，整理用物及床铺。开窗通风技术依据和说明：10、避免流出液污染床铺11、记录灌洗入出量及患儿反应。12、开窗通风，洗手，记录。第五十七页，共七十八页，2022年，8月28日六、吸痰技术：

目的：

A、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

B、促进呼吸功能，改善通气。

C、预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症。

对象：

年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒等各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。第五十八页，共七十八页，2022年，8月28日吸痰操作—步骤：1、评估：

A、患者年龄、病情、神志、治疗情况、呼吸方式、呼吸道积痰情况、口鼻粘膜是否完整。

B、患者是否有紧张、焦虑，清醒患者对吸痰的了解程度及合作程度。2、准备：

A、患者准备：了解吸痰的目的、方法、注意事项和配合要点，体位舒适，情绪稳定。

B、护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩。

C、环境准备：室温适宜，光线充足，安静。

D、用物准备：治疗盘内备：一次性吸痰管、盖缸2个（1个盛生理盐水、1个盛无菌纱布）一次性无菌手套或无菌盖盘盛血管钳或镊子、弯盘、压舌板、技术依据和说明：1、可利用听诊器分辨啰音的方法来判断分泌物的性状。2、痰液粘稠时，可配合叩击、雾化吸入，提高吸痰效果。第五十九页，共七十八页，2022年，8月28日吸痰操作—步骤：

D、用物准备：治疗盘内备：开口器、舌钳。治疗盘外备：中心负压吸引器或电动吸引器、盛有消毒液的试管（置于床头处），必要时备电插板等技术依据和说明：3、试管中的消毒液可消毒吸引器上的玻璃接管4、紧急情况用注射器吸痰第六十页，共七十八页，2022年，8月28日吸痰操作—步骤：3、携用物至患者床旁，核对床尾卡和腕带，解释目的方法、注意事项和配合要点。4、将患者的头转向一侧，面对护士。检查患者的口、鼻腔，取下义齿。5、调节负压：电动吸引器吸痰法：接通电源，打开开关检查吸引器性能，调节负压。

中心负压吸引吸痰法：接上中心吸引器开动开关，调节负压。技术依据和说明：5、头转向一侧避免误吸现象。若口腔吸痰有困难可有鼻腔吸引。昏迷者可用压舌板或开口器帮助张口。6、一般成人吸痰负压为40—53.3Kpa（300—400mmHg），儿童＜

40Kpa（250—300mmHg）第六十一页，共七十八页，2022年，8月28日吸痰操作—步骤：6、打开缸盖及吸痰管包装，戴手套，连接吸痰管试吸少量生理盐水，检查是否通畅。7、一手折返吸痰管末端，一手持吸痰管前端（若不戴手套，可用无菌血管钳或镊子），插入口腔咽部10—15cm，然后放松导管末端。技术依据和说明：7、同时湿润吸痰管。8、插管时不可有负压，以免损伤呼吸道粘膜。9、分泌物容易潴留咽喉部第六十二页，共七十八页，2022年，8月28日吸痰操作—步骤：8、如从口腔吸痰，先吸口咽部位分泌物。更换吸痰管再吸气管内分泌物。如从鼻腔吸痰，配合患者的吸气动作沿着鼻腔插入，在吸痰管前端感觉有阻力的地方，用直角进到咽喉部。技术依据和说明：10、若为气切患者吸痰，应注意无菌操作，先吸气管切开处，更换吸痰管再吸口鼻部。采取左右旋转并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸引。每次吸痰时间＜15s以免造成患者缺氧。11、吸生理盐水，以免分泌物堵塞吸痰管。9、吸痰结束时，迅速抽出吸痰管并用生理盐水抽吸。第六十三页，共七十八页，2022年，8月28日吸痰操作—步骤：10、停止抽吸，分离吸痰管，将吸引器上的玻璃接管插入床头盛有消毒液的试管中浸泡，关吸引器开关技术依据和说明：12、注意动态评估患者。必要时做口腔护理。吸痰器储液瓶应及时倾倒吸痰器连续使用不超过2h。11、观察气道是否通畅；患者的反应，如面色、呼吸、心率、血压等；吸出液的色、质、量。12、拭净患者脸部，安置舒适位，整理床铺及用物，洗手，记录吸痰次数、痰液状况、呼吸改善情况等第六十四页，共七十八页，2022年，8月28日七、气管插管技术：

目的：气管插管是抢救呼吸道阻塞和呼吸停止的最佳措施之一。通过气管插管清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅；便于气管给药；避免口腔分泌物及呕吐物流入气管；为给氧及呼吸机的使用提供条件。

对象：

全身麻醉及手术中应用肌肉松弛药物的患者、心跳呼吸骤停的复苏抢救、急性呼吸衰竭者、各种原因引起的通气障碍等。第六十五页，共七十八页，2022年，8月28日气管插管操作—步骤：1、评估：

A、患者的疾病、意识状态、选择插管途径。

B、患者若有义齿，应在插管前取下，防止误咽2、准备：

A、患者准备：经口插管技术依据和说明：1、急性咽喉炎、喉头水肿、气管粘膜下水肿、主动脉瘤压迫气管等患者，不宜气管插管。2、经口插管时，患者可没有呼吸，插管容易、迅速而管腔较大，但清醒患者往往不能耐受，口护较困难。故仅适用神志不清或昏迷患者的抢救。第六十六页，共七十八页，2022年，8月28日气管插管操作—步骤：2、准备：

A、患者准备：经鼻插管技术依据和说明：3、经鼻插管时，痛苦小插管容易固定，患者可咽下口中分泌物，可用唇形与他人交流，易于口护，口腔并发症少，插管弯曲的可能性小，可避免患者咬住导管，患者易接受。B、护士准备：着装整洁，洗手，戴口罩、戴手套C、用物准备：一次性气管插管包、麻醉喉镜、喉头喷雾器、吸引器、石蜡油、胶布、20ml注射器、简易呼吸器、听诊器、氧饱和度监测仪等。第六十七页，共七十八页，2022年，8月28日气管插管操作—步骤：C、用物准备：技术依据和说明：4、口腔插管男性一般36—40号，女性为32—36号；鼻腔插管应较口腔小2—3号；儿童导管号为年龄加18.。气管导管塑形良好便于插入。D、准备导管：选择气管导管，大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。用注射器检查充气套囊是否漏气若漏气则不能使用；在气管导管前端和套囊涂润滑油便于插入；在导管内放入导丝，根据需要将气管导管弯成易于插管的形状。第六十八页，共七十八页，2022年，8月28日气管插管操作—步骤：D、准备导管：技术依据和说明：检查气套囊涂石蜡油根据需要弯曲

E、准备喉镜：气管导管准备好后，选择合适形状和大小的喉镜片，并检查光源，灯光良好，关闭备用。第六十九页，共七十八页，2022年，8月28日气管插管操作—步骤：E、准备喉镜：技术依据和说明：6、防止患者缺氧，对呼