内分泌专业临床药师药学服务实例分析

内分泌专业临床药师药学服务实例分析第一页，共四十页，2022年，8月28日第二页，共四十页，2022年，8月28日北京医院简介北京医院始建于1905年。北京医院现为卫生部直属的三级甲等医院，老年医学研究为重点、向社会全面开放的融医疗、教学、科研、预防为一体的现代化大型综合性医院。现有床位1100张。

第三页，共四十页，2022年，8月28日我院临床药师情况人员主任药师 1名 博士副主任药师 2名 博士1名 硕士1名主管药师 1名 硕士1名药师 1名 硕士1名工作科室内分泌科、呼吸内科、肾内科、神经内科第四页，共四十页，2022年，8月28日内分泌病房医师情况主任医师 3名 博士3名主治医师 2名 博士1名 硕士1名住院医师 6名 博士2硕士1学士3第五页，共四十页，2022年，8月28日住院医师情况专业工作年限职称学历性质1中医科2医师硕士本院轮转2内科9主治医师学士进修3精神科2医师学士专科医师4免疫科1医师博士本院轮转5内科3医师学士进修6内科1医师博士本院轮转第六页，共四十页，2022年，8月28日内分泌科临床药师工作内容入院问诊 调查患者院外用药/保健品情况 评估患者用药依从性审查医嘱治疗方案（适用性、剂量、相互作用）治疗过程监测（有效性、不良反应）审查出院药物处方，患者出院带药教育医护人员、患者药物咨询第七页，共四十页，2022年，8月28日在病房工作的药师们第八页，共四十页，2022年，8月28日工作流程8:00-8:15 早交班8:20-9:00 出院患者用药教育 看望新病人询问既往用药史 跟踪住院病人治疗情况9:00-10:30 查房与学习11:00-11:30 审查出院带药医嘱 预约出院带药教育时间第九页，共四十页，2022年，8月28日工作流程下午复习病案，书写药历医嘱审查解决医护人员咨询的问题准备出院患者用药教育书面资料药师继续教育参加内科大查房（每周1天）第十页，共四十页，2022年，8月28日每周二次的例会第十一页，共四十页，2022年，8月28日早交班患者病情变化 腹泻 出入量低血糖新病人情况 胰岛素过敏病例药品供应的问题第十二页，共四十页，2022年，8月28日整理患者过敏药物史第十三页，共四十页，2022年，8月28日用药教育医护人员用药教育 医院常用注射液使用说明及注意事项 需要避光保存的药物 药品不良反应相关知识 肾功能受损患者镇痛药物的选择……患者用药教育 住院期间 出院带药

第十四页，共四十页，2022年，8月28日出院患者带药教育重点胰岛素(剂量、作用时间、保存方法、有效期）口服降糖药物抗甲状腺药物调节血脂药物特殊剂型药物已经建立了内分泌科用药教育数据库第十五页，共四十页，2022年，8月28日出院患者带药教育举例-阿托伐他汀

【用途】阿伐他汀用于降低血中胆固醇和血脂，有助于预防心脏病发作和中风。【怎样用药】本药的服用与进食无关，通常为每天一次。本药需服用几周到数月方可观察到其最佳疗效。【不良反应】本药的耐受性一般较好，可能出现腹泻、便秘或胃痛。如这些反应持续存在或恶化，请立即告诉医生。 下列症状很少见，一旦出现请立即告诉医生：肌肉疼痛/压痛/无力，疼痛或发热。第十六页，共四十页，2022年，8月28日出院患者带药教育举例-阿托伐他汀

【注意事项】（1）治疗开始后4周和8周或增加剂量时检查肝功能；长期治疗时应定期(如每年)检查肝功能(ALT及AST)；用药期间出现任何提示有肝脏损害的症状或体征时应及时检查肝功能；出现血清氨基转移酶水平升高时应加以监测直至恢复正常。（2）用药期间出现任何提示肌病的症状或体征时应检查血清肌酸磷酸激酶(CK)。第十七页，共四十页，2022年，8月28日出院患者带药教育举例患者，女，80岁。甲亢治疗引起的粒细胞缺乏。第十八页，共四十页，2022年，8月28日出院患者带药教育举例甲巯咪唑15mg/d，6d效果差改为丙基硫氧嘧啶150mg/tid给予普萘洛尔50mg/d，控制心率效果差改为比索洛尔。出院时WBC3.04*109/L,NEUT1.38*109/L,予利可君（利血生）升白治疗。出院后规律用药无明显不适。第十九页，共四十页，2022年，8月28日出院患者带药教育举例2008-12-30停用利可君，复查甲功和血常规：WBC1.51*109/L,NEUT0.07*109/L，甲功示

FT3 2.05pg/ml (1.45-3.42) FT4 0.89ng/dl (0.71-1.85) TSH 0.15UIU/ml(0.49-4.67) Tb＞500U/ml, TPO＞1300U/ml第二十页，共四十页，2022年，8月28日出院患者带药教育举例出现发烧Tmax39.6℃就诊于门诊。复查血常规：

WBC0.77*109/L,NEUT0.03*109/L将丙基硫氧嘧啶调整100mg/tid，加服利可君，收治入院。第二十一页，共四十页，2022年，8月28日入院诊断弥漫性毒性甲状腺肿 甲亢性心脏病粒细胞缺乏症发热原因待查 呼吸道感染可能性大高血压3级高危第二十二页，共四十页，2022年，8月28日主要治疗药物抗甲亢药物 1月8日入院时服用丙基硫氧嘧啶100mg/tid于次日停药。抗心率失常药物 1月8日比索洛尔5mg/bid+氨酰心安12.5mg/bid抗高血压药物 1月23日苯磺酸氨氯地平5mgQd第二十三页，共四十页，2022年，8月28日主要治疗药物抗感染药物1月8日→1月9日∕1月19日→1月23日阿莫西林∕克拉维酸钾（安灭菌）2.4g∕bid1月9日→1月17日美罗培南0.5g∕Q6h→1月17日→1月19日美罗培南0.5g∕Q8h1月9日→1月14日甲硝唑磷酸二钠（佳尔纳）915mg∕bid1月14日→1月20日氟康唑（大扶康）0.2g∕Qd1月23日头孢克洛缓释片0.375g∕bid第二十四页，共四十页，2022年，8月28日体温变化情况阿莫/克拉甲硝唑(0.5gq6h)0.5gq8h美罗培南氟康唑头孢克洛缓释片阿莫/克第二十五页，共四十页，2022年，8月28日WBC及Neut

利血生升白胺G-CSF第二十六页，共四十页，2022年，8月28日主要治疗药物升白细胞药物1月8日→1月22日利可君（利血生）40mgtid1月8日→1月22日盐酸小檗胺（升白胺）56mgtid1月8日→1月16日重组人粒细胞集落刺激因子（瑞白/惠尔血）300ugQd第二十七页，共四十页，2022年，8月28日出院患者带药教育举例第二十八页，共四十页，2022年，8月28日出院患者带药教育举例气雾剂的使用方法第二十九页，共四十页，2022年，8月28日调查患者院外药物治疗情况①药物和保健品的真伪与来源;②用药(治疗方案)是否合理;③用药是否规律;④服药时间是否正确;⑤剂量、用法、疗程是否妥当(依据药动学和药效学知识决定剂量及疗程);⑥用药对象是否适宜(有无禁忌证和不良反应)；⑦是否有自行停药、换药的情况；⑧药品食品过敏史。第三十页，共四十页，2022年，8月28日评估患者用药依从性用药依从性是指患者能遵医嘱服药,不随意更换药物或增减药物剂量,对药物的副作用能耐受且血糖控制理想。不依从是指患者由于某种原因(副作用不能耐受或血糖控制不理想等)更换药物或增减药物剂量。依从性的确定:在1年内,按医生处方要求用药的日数超过80%者判定依从性好,否则为依从性差。第三十一页，共四十页，2022年，8月28日患者手中形形色色的降糖药/保健品第三十二页，共四十页，2022年，8月28日患者手中形形色色的降糖药/保健品可疑药品测出的成分购买渠道珍草扶胰王二甲双胍格列苯脲推销糖百宁苯乙双胍格列苯脲罗格列酮糖尿病研究所中药（粉末）苯乙双胍格列苯脲地方私人诊所第三十三页，共四十页，2022年，8月28日服用可疑降糖药/保健品患者血糖的特点院外出现多次低血糖。院外血糖较高，因并发症或酮症入院。入院后停用口服药，改胰岛素治疗后，开始易出现低血糖，后使用同样剂量胰岛素血糖升高。第三十四页，共四十页，2022年，8月28日沟通技巧在药学服务中的应用非语言沟通技巧重视和关注药师的个人形象适宜的目光接触面部表情倾听的艺术谈话技巧注意语言规范化、逻辑性，把握深浅度善于利用语言的心理治疗作用第三十五页，共四十页，2022年，8月28日工作侧影第三十六页，共四十页，2022年，8月28日糖尿病患者在药学监护前存在的问题用药存在依从性差(62.7%)服药不规范(58.2%)服药时间不适宜(26.8%)用药剂量不准确(16.8%)用药对象不适宜(9.5%)使用过期药品(1.8%)使用假药/保健品等问题。

社区糖尿病患者的药学监护魏家军.天津药学2009,21(1):39-41第三十七页，共四十页，2022年，8月28日糖尿病患者在药学监护后通过药学监护,患者规律用药、依从性、用药时间适宜、用药剂量准确者所占比例显著提高,患者对糖尿病知识知晓率及血糖控制率较监护前也明显提高。第三十八页，共四十页，2022年，8月28日药师在内分泌科开展工作的优势我院内分泌科具有一定的