筛检试验与诊断试验科研班

筛检与诊断试验疾病自然史示意图易感期

临床前期

临床期

残疾、死亡

开始暴露出现症状疾病发生诊断治疗康复疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状临床前可检查期

疾病发生诊断治疗

如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物（biomarkers）、血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后

易感期

临床前期

临床期

残疾、死亡

康复疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状疾病发生诊断治疗筛检康复残疾、死亡

易感期

临床前期

临床期

临床前可检查期

疾病筛检的概念最早起源于14世纪中叶的法国，当时用于从妓女中早期发现性传播疾病。19世纪，用于防痨、移民和招暮新兵。20世纪初，保险公司运用筛检来检查参加保险的人。近年来，筛检的应用范围逐渐扩大，尤其是用于发现多种慢性病的早期病人。第一节

筛检试验与诊断试验

的基本含义在表面健康的人群中，运用快速、简便的检验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来。筛检

(screening)

在表面健康的人群中，运用快速、简便的检验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来。健康+处于临床前期的无症状病人、尚未诊断筛检

(screening)

在表面健康的人群中，运用快速、简便的检验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来。筛检试验:简单、廉价、快速、安全、易于被群众接受、良好的可靠性与精确性简单性快速性廉价性安全性可接受性筛检试验应具备五个特征筛检实例1980年全国国糖尿病研研究协作组组在全国有有代表性的的14个省省市30万万人口中进进行糖尿病病调查。方方法摘要如如下：⑴调查对象象：按当时时人口构成成比自人群群中抽取样样本。⑵筛检方法法：①初筛40岁以以下者先查查尿糖，如如阳性，再再查餐后2小时血浆浆糖；40岁以上者者同时查尿尿糖和早（（午）餐后后2小时血血浆糖。凡凡餐后2小小时血浆糖糖在140mg/dl（7.8mmol/L））以上者认认为是疑似似糖尿病者者（编者注注，此系当当时采用的的标准），，需进行复复查。②复查作作口服葡葡萄糖耐量量试验（OGTT））。对疑似似糖尿病者者，按试验验操作细则则口服葡萄萄糖100g，测服服前及服后后30′、60′、120′和180′时血糖水平平。此外规定了了不同时间间OGTT曲线的正正常上限值值。如疑似似糖尿病者者的OGTT曲线有有三点超过过正常上限限，可确诊诊其患有糖糖尿病，而而有两点超超过者则为为糖耐量异异常。本例说明，，查尿糖和和餐后2小小时血糖属属于筛检试验，，而口服葡葡萄糖耐量量试验是诊断试验。也可说明明筛检的定定义，筛检检试验与诊诊断试验的的区别以及及两者的联联系。筛检的分类类医学筛检有有多种形式式，各有其其目的。依筛检对象象划分，可可分为整群筛检和选择性筛检检。整群筛检是指在疾病病患病率相相当高时，，需要对整整个人群普普遍进行筛筛检。选择性筛检检是将工作重重点集中在在高危人群群组，并尽尽力动员该该人群组所所有成员参参加。（如如筛检糖尿尿病选择40岁及以以上人群））以求最大大限度地发发现那些无无临床症状状的病例。。除按筛检对对象划分外外，还可按按筛检试验验种类的多多少分为单项筛检（如仅以儿儿童呼吸次次数为筛检检诊断可疑疑儿童肺炎炎的标准））和多项筛检（如同时进进行胸透、、查血沉、、痰中结核核菌等以发发现可疑肺肺结核，然然后再做进进一步诊断断。筛检的原则则首先,必须须明确,并并非所有疾疾病都能利利用筛检来来进行预防防控制,实实际上能开开展筛检的的疾病为数数并不多。。适用于筛筛检的疾病病,应符合合下列原则则:（1）该疾疾病是当地地是严重的的公共卫生生问题（疾疾病负担））之一。（2）该疾疾病的自然然史较清楚楚,具有足足够长的““领先时间间”。（3）所选选用的筛检检试验准确确、简便、、安全、价价廉。（4）该病病应有可识识别的早期期症状和体体征。（5）筛检检后必须提提供进一步步确诊和有有效的治疗疗。（6）效益益（果）必必须高于成成本。（7）筛检检工作要连连续进行。。适于筛检的的疾病或缺缺陷：年龄阶阶段筛筛检检目目标标胎儿期与婴婴儿期新生儿溶血血、遗传性性疾病、先先天性缺陷陷、先天性性髋关节脱脱臼儿童和少年年期生长发育、、视力(尤尤其是斜视视)、听力力、龋齿、、结核菌素素试验、寄生虫病、、先天性心心脏病、菌菌尿症(女女)、糖尿尿病成年期乙肝表面抗抗原(孕妇妇)、视力力(尤其是是青光眼)、听力、、缺铁性贫贫血(主要是是女性)、、糖尿病、、高血压、、高血脂症症、慢性肺肺疾患(重点是吸烟烟者)、癌癌肿(乳腺腺癌、子宫宫癌、结肠肠癌,特别别是高发人人群)、菌尿尿症(妊娠娠期)、性性传播疾病病老年期视力(尤其其是白内障障)、高血血压、糖尿尿病、癌肿肿、慢性肺肺疾患及及其它康复性性治疗有效效的慢性疾疾病和状态态(如类风湿湿性关节炎炎等,其目目的是减轻轻伤残,改改善机能)社区卫生服服务中可进进行的筛检检（1）测量量血压施施行首诊诊常规测血血压,或定定期为居民民测量血压压。18周周岁以上成成年人既往往血压在130mmHg/85mmHg以下者者每二年检检查一次血血压；在130mmHg～139mmHg/85mmHg～89mmHg之间者每每年检查一一次；≥≥140mmHg/90mmHg并确确诊为高血血压者应纳纳入规范化化管理。（2）称体重重通过称体重、、测身高，计计算体重指数数(BMI)，发现超重重者应进行减减肥。（3）胆固醇醇测定建议对35～～65岁的男男性和45～～65岁的女女性定期检测测。（4）孕妇检检测HBSAg发现携带者对对其新生儿进进行乙肝被动动—自动免疫疫，此举对新新生儿可达到到一级预防的的目的。（5）有献血/输血血史、吸毒史史者筛检HIV。（6）筛检子子宫颈慢性炎炎症建议已已婚妇女每1～3年进行行一次脱落细细胞检查,若若检查结果正正常,至65岁可停止。。（7）筛检乳乳腺癌建议议40岁以上上妇女通过定定期进行乳腺腺自我触摸或或接受临床物物理检查,或或每1～2年年进行一次乳乳腺x线摄影影检查,以便便及时发现乳乳腺癌。（8）筛检糖糖尿病建议对30或或40岁以上上居民定期检检测尿糖或尿尿糖加血糖，，以筛检出可可疑糖尿病患患者。（9）筛检结结肠直肠癌建议对50岁岁及以上人群群每年进行一一次大便隐血血试验或不定定期乙状结肠肠镜检查,或或两者同时进进行。诊断(diagnosis)用于可疑有病病的人群中,进一步把病病人与可疑有有病但实际无无病者区分开开来的方法诊断试验的定定义：通通过检测机体体的生理、病病理指标帮助助判断有无疾疾病的方法。。诊断试验与筛筛检试验的关关系诊断试验是一一个广义的概概念,既可用用于临床诊断断,又可用于于人群筛检。。用于后者时时即为筛检试试验。诊断试验用于于临床时,是是为了确定某某人是否患有有某病,此时时要尽量避免免漏诊和误诊,故特别强调调准确性与可靠靠性；筛检试验面对对的是一个人群,其中大多数都都是无病的,故特别强调调方法简单、快速、、安全、价廉廉。评价筛检试验验的方法、指指标与评价诊诊断试验完全全一样。筛检试验与诊诊断试验的区区别筛检试验诊断试验对象健康人或无症状的病人病人目的发现可疑病人对病人进行确诊要求快速、简便、安全，高灵敏度复杂、准确性和特异度高费用经济、廉价花费较高处理用诊断试验确诊严密观察和及时治疗诊断在临床上上可以解决的的问题疾病判断治疗方案选择择预后估计诊断试验诊断试验的范范畴各种实验室检检查病史和体检获获得的临床资资料X线、B超、核核素等影像学学检查各种临床公认认的诊断标准准临床医生的思思考：1.如何做到到有效的治疗疗？2.如何做到到正确诊断？？3.如何合理理选择诊断试试验？4.如何准确确诠释诊断试试验的结果？？5.如何开展展诊断试验研研究（寻求新的更更为准确的诊诊断方法）？第二节筛检和诊断试试验的评价评价方法诊断试验的评价就是将待评价价的诊断试验验与诊断目标标疾病的标准准方法——即即“金标准”(goldstandard)——进行同同步盲法比较较，判定该方方法对疾病““诊断”的真真实性和价值值确定“金标准”“金标准”指当前临床床医学界公认认的诊断疾病病的最可靠的的方法，也称称为标准诊断断金标准活/尸检手术发现微生物培养影像诊断长期随访的结结果公认地综合临临床诊断标准准选择研究对象象病例组用金标准确诊诊‘有病’的的病例，应包包含典型的、、不典型病例例，早、中、、晚期病例，，轻、中、重重病例、有和和无并发症的的患者对照组用金标准证实实没有目标疾疾病的其他病病例，特别是是与该病容易易混淆的病例例正常人一般不不宜纳入对照照组筛检和诊断试试验的评价先确定适宜的的“金标准””，接着用它它诊断适量的的目标疾病患患者(病例组组)和非患者者(对照组)，同时用待待评价诊断试试验再对他们们检测一次，，最后将所获获结果与金标标准诊断结果果进行比较，，并用一系列列指标来评价价诊断试验对对某病的诊断断标准价值。。筛检和诊断试试验的评价先确定适宜的的“金标准””，接着用它它诊断适量的的目标疾病患患者(病例组组)和非患者者(对照组)，同时用待待评价诊断试试验再对他们们检测一次，，最后将所获获结果与金标标准诊断结果果进行比较，，并用一系列列指标来评价价诊断试验对对某病的诊断断标准价值。。当前临床医学学界公认的诊诊断疾病的最最可靠方法筛检和诊断试试验的评价先确定适宜的的“金标准””，接着用它它诊断适量的的目标疾病患患者(病例组组)和非患者者(对照组)，同时用待待评价诊断试试验再对他们们检测一次，，最后将所获获结果与金标标准诊断结果果进行比较，，并用一系列列指标来评价价诊断试验对对某病的诊断断标准价值。。受试对象应该该能代表诊断断试验可能应应用的目标人人群病例组和对照照组人群的选选择应采用随随机化原则筛检和诊断试试验的评价先确定适宜的的“金标准””，接着用它它诊断适量的的目标疾病患患者(病例组组)和非患者者(对照组)，同时用待待评价诊断试试验再对他们们检测一次，，最后将所获获结果与金标标准诊断结果果进行比较，，并用一系列列指标来评价价诊断试验对对某病的诊断断标准价值。。应包括各种临临床类型的病病例用金标准证实实没有目标疾疾病的其他病例(一般不宜选选择正常人)，以期考核核待评诊断试试验的鉴别诊诊断价值筛检和诊断试试验的评价先确定适宜的的“金标准””，接着用它它诊断适量的的目标疾病患患者(病例组组)和非患者者(对照组)，同时用待待评价诊断试试验再对他们们检测一次，，最后将所获获结果与金标标准诊断结果果进行比较，，并用一系列列指标来评价价诊断试验对对某病的诊断断标准价值。。样本量待评价诊断试试验的灵敏度度待评价诊断试试验的特异度度容许误差实例假如待评价诊诊断试验的估估计灵敏度为为75%，估估计特异度为为55%，容容许误差为8%，设=0.05，，试计算病例例组和对照组组所需要样本本量。用灵敏敏度水平估计计病例组所需需样本量，特特异度估计对对照组所需样样本量。样本数的估计计:用灵敏度估算算病例组n=(1.96)2(灵敏度)(1-灵敏敏度)/(允许误差差)2用特异度估算算非病例组n=(1.96)2(特异度)(1-特异异度)/(允许误差差)2待评价的试验验的估计灵敏敏度为75%，特异度55%，计算算病例和对照照组的样本量量=0.05，=0.08，则：n1=(1.96/0.08)2×(1-0.75)×0.75=112.5≈≈113n2=(1.96/0.08)2×(1-0.55)×0.55=148.6≈≈149评价该试验，，病例组为113例，对对照组为149例样本数的估计计:当待评价筛检检试验的灵敏敏度或特异度度<20%或或>80%时时，需要进行行平方根反正正弦转换，用用专门公式计计算筛检和诊断试试验的评价先确定适宜的的“金标准””，接着用它它诊断适量的的目标疾病患患者(病例组组)和非患者者(对照组)，同时用待待评价诊断试试验再对他们们检测一次，，最后将所获获结果与金标标准诊断结果果进行比较，，并用一系列列指标来评价价诊断试验对对某病的诊断断标准价值。。这个过程应该该遵循盲法原原则资料整理金标准目标人群病人非病人待评价方法评价指标诊断试验的评评价＋－＋－研究对象金标准诊断方法阳性（患病））阴性（未患病病）待评价诊断方法待评价诊断方法阳性(A)阴性(B)阳性(C)阴性(D)主要进行三方方面的评价真实性评价可靠性评价收益评价筛检和诊断试试验的评价指指标真实性/效度(validity/accuracy)可靠性/信度/可重重复性(reliability/precision/repeatability)预测值(predictivevalue)真实性测量值与真实实值相符合的的程度灵敏度(sensitivity，Sen)假阴性率(falsenegativerate)/漏诊率特异度(specificity，Spe)假阳性率(falsepositiverate)/误诊率正确指数(Youden’sindex)似然比(likelihoodratio，LR)灵敏度(sensitivity)诊断方法能将将实际有病的的人正确地判判为患者(发现病人)的能力假阴性率(falsenegativerate)假阴性率又称漏诊率或或第Ⅱ类错误误指实际有病，，根据试验被被确定为无病病的百分比反映的是筛检检试验漏诊病病人的情况灵敏度&假阴性率特异度(specificity)诊断方法能将将实际无病的的人正确地判判为非患者的的能力假阳性率(falsepositiverate)假阳性率又称误诊率或或第Ⅰ类错误误即实际无病，，但根据筛检检被判为有病病的百分比反映的是筛检检试验误诊病病人的情况特异度&假阳性率正确指数(Youden’sindex)正确指数也称约登指数是灵敏度与特特异度之和减减去1表示筛检方法法发现真正病病人与非病人人的总能力范围在0～1之间指数越大，其其真实性越高高似然比似然比属于同时反映映灵敏度和特特异度的复合合指标即有病者中得得出某一筛检检试验结果的的概率与无病病者得出这一一概率的比值值该指标全面反反映了筛检试试验的诊断价价值，非常稳稳定似然比阳性似然比(positivelikelihoodratio,+LR)阴性似然比(negativelikelihoodratio,-LR)似然比阳性似然比=真阳性率/假阳性率=〔A/(A+C)〕/〔B/(B+D)〕说明正确判断断阳性的可能能性是错判阳阳性可能性的的倍数即病人中出现现阳性结果的的机会是非病病人的多少倍倍表明试验结果果呈阳性时患患病与不患病病机会的比例例似然比阴性似然比=假阴性率/真阴性率=〔C/(A+C)〕/〔D/(B+D)〕说明错判阴性性的可能性是是正确判断阴阴性可能性的的倍数即病人中出现现阴性结果的的机会是非病病人的多少倍倍表明试验结果果呈阴性时患患病与不患病病机会的比例例似然然比比似然然比比是是综综合合评评价价试试验验的的重重要要指指标标综合合了了灵灵敏敏度度和和特特异异度度的的特特征征不受受患患病病率率的的影影响响根据据似似然然比比可可以以判判断断试试验验阳阳性性或或阴阴性性时时患患病病的的概概率率实例例灵敏敏度度=165/210=78.57%漏漏诊诊率率=45/210=21.43%特异异度度=730/810=90.12%误误诊诊率率=80/810=9.88%+LR=78.57/9.88=7.95-LR=21.43/90.12=0.23正确确指指数数=78.57%+90.12%-1=0.6869可靠靠性性在相相同同条条件件下下用用某某测测量量工工具具(如如诊诊断断试试验验)重重复复测测量量同同一一受受试试者者时时获获得得相相同同结结果果的的稳稳定定程程度度。。影响因素素受试对象象生物学学的变异异观察者实验室条条件与实实验方法法评价可靠靠性的指指标(一)符符合率(agreement/consistency)也称为准准确度(accuracy)指一项诊诊断试验验正确诊诊断的病病人数与与非病人人数之和和占所有有进行该该试验人人数的百百分比，，用以综综合反映映该诊断断试验的的可靠性性。符合率=（（a+d)/(a+b+c+d)×100%粗一致率率=（a+d)/(a+b+c+d)×100%调整一致致性=1/4〔a/(a+b)+a/(a+c)+d/(c+d)+d/(b+d)]×100%评价可靠靠性的指指标(二)一一致性分分析-------Kappa分析析用于评价价不同医医生之间间或同一一医生不不同时间间对同一一结局判判断的一一致性程程度。Kappa值=1,表表示完全全一致。。一般认为为K值＜＜0.4时一致致性差，，0.4～～0.75为中中、高度度一致，，K值≥0.75为一致致性极好好。评价可靠靠性的指指标(二)一一致性分分析-------Kappa分析析分析一致致性的四四格表甲乙乙医生生医生有有病病无无病合合计有病aba+b(r1)无病cdc+d(r2)合计a+c(c1)b+d(c2)a+b+c+d(n)评价可靠靠性的指指标Kappa分析析观察一致致性(observedagreement,Po)=[(a+d)/n]2.机机遇一致致性(agreementofchance,Pc)=[(r1c1/n)+(r2c2/n)]/n3.非非机遇一一致性=1-机机遇一一致性4.实实际一致致性=观察察一致性性-机机遇一一致性5.Kappa值(K)=实实际一致致性/非机机遇一致致性=(Po-Pc)/(1-Pc)评价可靠靠性的指指标例：甲乙乙两医生生对同一一人群的的糖尿病病的诊断断结果甲乙乙医生生医生糖糖尿病未未患患糖尿病病合合计计患糖尿病病7141112未患糖尿尿病42455497合计113496609观察一致致性=(71+455)/609=0.8637机遇一致致性=(112*113+496*497)/6092=0.6988非机遇一一致性=1-0.6988=0.3012实际一致致性=0.8637-0.6988=0.1649Kappa值=0.1649/0.3012=0.5475Kappa值四四格表数数据直接接计算法法：K=2（（ad-bc)/〔〔(a+b)(b+d)+(a+c)(c+d)〕例：甲乙乙两医生生对同一一人群的的糖尿病病的诊断断结果甲乙乙医生医生患患糖尿尿病未未患糖糖尿病合合计患糖尿病病7141112未患糖尿尿病42455497合计计113496609代入上式式，K=2（（71××455－41×42）/〔〔（71+41）（41+455））+（71+42）（（42+455）〕=0.5475灵敏度真实性特异度诊断试验评价方法和仪仪器/试试剂的变变异可靠性调查对象象的生物物学变异异观察者的的测量偏偏倚不不同同观察者者之间的的变异一个观察察者本身身的变异异影响诊断断试验真真实性和和可靠性性的因素素诊断试验验的收益益评价筛检或诊诊断试验验是否切切实可行行，除了了评价其其真实性性与可靠靠性外，，还需评评价其收收益，尤尤其是筛筛检试验验更应注注重收益益评价。。(一)预预测值应用诊断断结果来来估计受受检者患患病和不不患病的的可能性性大小。。阳性预测测值(positivepredictivevalue，+PV)阴性预测测值(negativepredictivevalue，-PV)阳性预测测值(positivepredictivevalue)诊断试验验阳性者者确实患患病的可可能阴性预测测值(negativepredictivevalue)诊断试验验阴性者者确实不不患病的的可能实例实例+PV=165/245*100%=67.35%-PV=730/775*100%=94.19%例1、患患病率对对预测值值的影响响(1)监护病房房肌酸激激酶（（CK））诊断心梗梗(CK<80=CK-)心梗无无心梗梗CK+215(93%) 16231CK-15114(88%) 129Total 230130360普通医院CK诊断心心梗(CK<80=CK-)心梗无无心梗CK+215(93%) 248 463CK-151822(88%) 1837Total 23020702300例1、患病病率对预测测值的影响响(1)监护病房肌肌酸激酶（（CK））诊断心梗(CK<80=CK-)心梗无无心梗CK+215(93%) 16231+PV=93%CK-15114(88%) 129-PV=88%Total 230130360Pre=64%普通医院CK诊断心心梗(CK<80=CK-)心梗无无心梗CK+215(93%) 248 463+PV=46%CK-151822(88%) 1837-PV=99%Total 23020702300Pre=10%例2、患病病率对预测测值的影响响(2)AFP诊断肝癌，，灵敏度＝＝80％，，特异度＝＝90％一般人群肝癌 非肝肝癌AFP+8999910007AFP-28999189993例2、患病病率对预测测值的影响响(2)AFP诊断肝癌，，灵敏度＝＝80％，，特异度＝＝90％一般人群肝癌 非肝肝癌AFP+8999910007+PV=0.08%AFP-28999189993例2、患病病率对预测测值的影响响(3)AFP诊断肝癌，，灵敏度＝＝80％，，特异度＝＝90％HBsAg(+)人人群肝癌 非肝肝癌AFP+80999010070AFP-20 8991089930Total 100 99900100000例2、患病病率对预测测值的影响响(3)AFP诊断肝癌，，灵敏度＝＝80％，，特异度＝＝90％HBsAg(+)人人群肝癌 非肝肝癌AFP+80999010070+PV=0.8%AFP-20 8991089930Total 100 99900100000Pre=100/10万例2、患病病率对预测测值的影响响(4)AFP诊断肝癌，，灵敏度＝＝80％，，特异度＝＝90％HBsAg(+)＋＋年龄龄>40岁岁人群肝癌 非肝肝癌AFP+800990010700AFP-200 8910089300Total 1000 99000100000例2、患病病率对预测测值的影响响(4)AFP诊断肝癌，，灵敏度＝＝80％，，特异度＝＝90％HBsAg(+)＋＋年龄龄>40岁岁人群肝癌 非肝肝癌AFP+800990010700+PV=7.48%AFP-200 8910089300Total 1000 99000100000Pre=1000/10万例2、患病病率对预测测值的影响响(5)AFP诊断肝癌，，灵敏度＝＝80％，，特异度＝＝90％HBsAg(+)＋＋年龄龄>40岁岁＋肝肝硬化人群群肝癌 非肝肝癌AFP+8000900017000AFP-20008100083000Total 1000090000 100000例2、患病病率对预测测值的影响响(5)AFP诊断肝癌，，灵敏度＝＝80％，，特异度＝＝90％HBsAg(+)＋＋年龄龄>40岁岁＋肝肝硬化人群群肝癌 非肝肝癌AFP+8000900017000+PV=47.06%AFP-20008100083000Total 1000090000 100000Pre=10000/10万万例题:对人口数为为十万的一一个社区,用ELISA方方法检测HIV抗体体,假设设该法灵敏敏度和特异异度均达到到99%,试分别别计算:感感染率为为1/万,1‰,1%和和10%时时,阳性性预测值是是多少?说说明什么么问题?影响预测值值的因素：：灵敏度、、特异度、、患病率。。患病率与预预测值的关关系（灵敏度和和特异度均均为95%）患病率（%）9995908070605040302010510.50.1阳性预测值（%）99.999.799.49998979593898368501692阴性预测值（%）1650688389939597989999.499.9799.999.999.9

可见：患病病率高，阳阳性预测值值高，阴性性预测值低低；患病率率逐渐降低低，阳性预预测值逐渐渐减小，而而阴性预测测值逐渐上上升。患病病率在50%时，阳阳性预测值值与阴性预预测值都较较好。灵敏度、特特异度与预预测值的关关系灵敏度（%）特异度（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%）99688498938893886797988542999949当患病率一一定时，随随着灵敏度度上升，特特异度降低低，阳性预预测值下降降，阴性预预测值上升升。注：患病率率=64%影响预测值值的因素①预测值大小小与受检人人群目标疾疾病患病率率的高低密密切相关。。在患病率较高高的人群中开开展筛检意意义较大，，诊断出的的病例数越越多,收益益越大。灵敏度和特特异度灵敏度越高高,阴性性预测值越越高特异度越高高,阳性性预测值越越高(二)卫生生经济学评评价成本效果分分析成本效益分分析成本效用分分析(二)卫生生经济学评评价成本效果分分析如通过筛检检、诊断,算出平均均每发现一一个新病例例消耗多少少成本(钱钱)和在健健康上收到到多少效果果（如血压压下降多少少，血脂下下降多少，，患病率下下降多少等等）来计算算，并进行行评价。(二)卫生生经济学评评价成本效益分分析最后评价以以平均每例例消耗多少少钱和收益益（节省））多少钱来来计算。(二)卫生生经济学评评价成本效用分析析最后评价以平平均每例消耗耗多少钱,健健康水平提高高多少来衡量量,而健康水水平又以生活活能力来衡量量。健康改善情况况用”质量调调整人年”来来衡量(qualityadjustedlifeyears,QALYs)疾病负担用””伤残调整生生命年”来衡衡量(disabilityadjustedyears,DALYs)成本的确定对人群中普查查筛检结肠癌癌的方法进行行卫生经济学学评价假定：每10万60－80岁的人口口中，有结肠肠癌100人人。方案A：直肠肠指检，检查费用2元元（敏感性10％，特异性性为100％％〕方案B：大便便隐血检查阳性者作钡剂灌肠，，

大便隐隐血检查的敏敏感性为80％，特异性性为90％检查费用0.5＋80方案C：指检检＋乙状结肠肠镜检查直直肠指检检阴性者做乙状结肠镜镜检查乙乙状结肠镜镜检查的敏感感性为85％％，特异性为为100％检查费用2＋＋25元成本的确定人群中普查筛筛选结肠癌方方法的经济学学评价每例检查费用用（元）方案A：直肠肠指检2方案B：大便便隐血检查+钡剂灌肠0.5+80方案C：指指检＋＋乙状状结肠肠镜检检查2+25.00成本的的确定定A：指指检100000××2＝＝200000元元B：隐隐血100000×0.5＝50000元元除100例例结肠肠癌有有80人真真阳性性，人人群中中的假假阳性性数：：（（100000-100））×10%=9990需作钡钡盐灌灌肠者者的成成本（9990＋＋80）××80＝805600总成本本：805600+50000=855600元C：指指检100000××2＝200000乙状结结肠99990××25＝2499750总成本本：200000＋2499750＝2699750元成本的的确定定结果衡衡量A：100××10％＝＝10例B：100××80％＝＝80例C：（（100×10％％）+（90××85％））＝86例例成本的的确定定比较方法每每检检查出出一例例花费费的费费用A：200000/10=20000元元B:855600/80=10695元元C:2699750/86=31392元元结果：B>A>C成本的确确定增量分析析方法-用用于成成本和效效果均增增加时的的进一步步比较（（获获得的经经济学价价值）增加增增加加每每多查出出1人的的检检出数数本成成本成成本本

C-A76(2,699,750-200,000)32，891(三)影影响试验验效益的的主要因因素疾病的患患病率一方面影影响预测测值,一一方面影影响新发发现的病病例数量量早期发现现病例对对预后的的改善程程度灵敏度和和特异度度第三节诊诊断试验验的观察察指标及及判断断标准筛检和诊诊断试验验的指标标与标准准试验指标标客观指标标主观指标标半客观指指标确定试验验标准的的原则理想的试试验灵灵敏度、、特异度度均应接接近100%。。但在实际际工作中中很难达达到，往往往表现现为灵敏敏度↑↓则特异度度↓↑。两者高低低的转换换与确定定试验阳阳性结果果的临界界点的选选择密切切相关。。病人与非非病人观观测值分分布类型型不同血糖糖水平筛筛检糖尿尿病的灵灵敏度与与特异度度某项诊断断指标的的分布病人非病人测量值频率某项诊断断指标的的分布ACB病人非病人测量值频率选择诊断断标准选择高灵灵敏度（（降低诊诊断标准准）为了早期期发现可可疑者疾病严重重，早期期治疗可可明显改改善预后后漏诊会造造成严重重后果选择高特特异度（（提高诊诊断标准准）疾病缺乏乏有效疗疗法误诊会造造成严重重后果确定诊断断标准的的方法统计学方方法百分位数数法正态分布布法临床判断断法以疾病预预后的严严重性规规定的数数值ROC曲曲线法:受试试者工作作特征曲曲线,以以灵敏度为纵坐坐标,以以1-特特异度为为横坐标绘制而而成的曲曲线.ROC曲曲线法例：对怀怀疑急性性心肌梗梗塞患者者，作肌肌酸磷酸酸激酶CPK测定。。爱丁堡皇皇家医院院将怀疑疑心肌梗梗死者360例例收入病病房,检检测CPK，由由一位不不知CPK结果果的医生生根据心心电图和和尸检结结果判断断有心肌肌梗死者者230例，无无心梗者者130例，测测定值如如下：CPK2-3940-7980-119120-159160-199200-239240-279-882685011CPK280-319320-359360-399400-439440-479>=480AMI+1319157835-100000CPK2-3940-7980-119120-159160-199200-239240-279-882685011Se100.0%99.1%93.5%80.4%67.4%58.3%50.0%Sp0.0%67.7%87.7%93.8%97.7%97.7%98.5%CPK280-319320-359360-399400-439440-479>=480AMI+1319157835-100000Se42.2%36.5%28.3%21.7%18.7%15.2%Sp99.2%100.0%100.0%100.0%100.0%100.0%ROC曲曲线常用用来决定定最佳临临界点，，通常最最接近左左上角那那一点，，可定为为最佳临临界点ROC曲曲线也可可用来比比较两种种和两种种以上诊诊断试验验的诊断断价值，，从而帮帮助临床床医师作作出最佳佳选择。。大多数诊断断性试验指指标为生理理性连续指指标和有序序的等级指指标。对于于这种指标标，需要设设定一个或或多个区分分正常与异异常的临界界值，以便便进行诊断断性试验效效果的评价价。绘制受受试者工作作特征曲线线（ReceiverOperatingCharacteristicCurve,ROC曲线））确定诊断断性试验临临界值是较较为理想的的方法。绘制ROC曲线评价价宫颈癌筛筛查技术的的筛查价值值确定五种宫宫颈癌筛查查技术的临临界值，比比较各筛查查技术的筛筛查价值，，为制定宫宫颈癌及其其癌前病变变筛查方案案提供依据据。资料取自1999年年6月至7月间在子子宫颈癌高高发地区--山西省省襄垣县对对35～45岁妇女女进行的宫宫颈癌及其其癌前病变变的筛查结结果。筛查试验中中各筛查技技术独立操操作，以病病理组织学学结果为金金标准。筛查技术包包括：薄层液基细细胞学涂片片法阴道镜检查查5%醋酸染染色后直接接肉眼观察察人类乳头状状瘤病毒（（HPV））自己取样样检测法HPV直接接取样检测测法阴道镜检查查筛查结果果按宫颈病病变程度从从高到低分分为4级：：Cancer、HSIL、、LSIL、Normal。。5%醋酸染染色后直接接肉眼观察察的筛查结结果分为4级：Cancer、HSIL、LSIL、Normal。细胞学诊断断采用TBS（theBethesdasystem）分级级系统，从从高到低分分为5级：：SCC、、HSIL、LSIL、ASCUS/AGUS、WNL。HPV自己己取样检测测法和HPV直接取取样检测法法的筛查结结果均记录录为阳性和和阴性。ROC曲线线是用构图图法揭示灵灵敏度和特特异度的相相互关系，，它通过将将连续变量量设定出多多个不同的的临界值，，从而计算算出一系列列灵敏度和和特异度，，再以灵敏敏度为纵坐坐标、（1-特异度度）为横坐坐标绘制成成曲线，曲曲线下面积积越大，诊诊断准确性性越高。计算出ROC曲线下下面积的主主要目的是是为了比较较两个或两两个以上筛筛查技术，，筛选出最最佳筛查方方法。薄层液基细细胞学涂片片法与HPV直接检检测法筛查查价值最高高，HPV自检法和和阴道镜检检测法次之之，5%醋醋酸染色后后直接肉眼眼观察筛查查价值相对对较低。第四节提提高诊断断试验效率率的方法提高试验效效率的办法法一.提高患患病率二.采用联联合试验并联:提提高灵敏度度串联:提提高特异度度联合试验并联试验同时做几个个试验,只只要其中有有一项出现现阳性就判判为阳性或或全部出现现阴性时才才判为阴性性。并联的效应应是提高了了灵敏度和和阴性预测测值,但降降低了特异异度和阳性性预测值；；并联放宽宽了阳性标标准,故有有病更容易易被发现,而不容易易被遗漏；；严格了阴阴性标准,阴性结果果却使无病病判断更有有把握。其负面影响响是增加了了误诊带来来的负担。。并联试验并联试验适适用于急需需做出诊断断或现有试试验灵敏度度都不太高高的情况。。串联试验先后做几个个试验,全全部结果阳阳性才判断断为阳性,或只有一一项阴性就就判断为阴阴性,并停停止试验。。串联试验的的效应是提提高了特异异度和阳性性预测值,降低了灵灵敏度和阴阴性预测值值。由于其其放宽了阴阴性而严格格了阳性,故无病者者更易被排排除而不易易被误诊,串联试验验所获阳性性结果在最最后确诊时时更有把握握。负面影响是是增加了漏漏诊带来的的危险。串联试验串联试验适适用于最后后确认时特特别需要避避免误诊；；应先做经经济、简单单及安全的的试验,当当结果提示示有问题时时再做昂贵贵、复杂、、有危险的的试验；或或现有的试试验特异度度不高时。。联合试验筛筛检糖尿病病的结果试验尿糖结果血糖糖尿病病人非糖尿病病人+-1410-+3311++11721--357599合计1997641血糖试验：：灵敏度=（33+117））/199特异度=（（10+7599））/7641尿糖试验：：灵敏度=（14+117））/199特异度=（（11+7599））/7641并联试验：：灵敏度=（14+33+117）/199（（增加）特异度=7599/7641（减少少）串联试验：：灵敏度=117/199（减少少）特异度=（（10+11+7599）/7641增加假设某地有有10万人人，某恶性性肿瘤患病病率为100/10万，先用用甲试验方方法进行初初筛，而后后再用乙方方法进行检检查，即用用串联试验验，两种方方法的灵敏敏度和特异异度均为95%，请请计算该联联合试验的的灵敏度和和特异度？？甲试验病人非病人合计阳性9549955090阴性59490594910合计10099900100000乙试验病人非病人合计阳性90250340阴性547454750合计9549955090灵敏度＝90/100＝90％（灵敏敏度下降））特异度＝（（94905+4745）/99900＝99.75％％（特异度度上升）第五节诊诊断试验的的应用及其其临床意义义一、诊断试试验指标的的稳定性二、似然比比的临床应应用三、ROC曲线的应应用四、多项试试验的联合合应用某地对一批批运动员进进行体检，，有胸前区区疼痛史者者195例例，分别作作运动心电电图及冠状状动脉造影影，以冠状状动脉狭窄窄≥75%者列为冠冠心病患者者，共发现现病人104例，其其中被运动动心电图诊诊断阳性者者55例；；运动心电电图误诊者者为7例，，请计算诊诊断试验的的各指标。。Sen=55/104=53%Spe=84/91=92%+PV=55/62=89%-PV=84/133=63%Acc=(55+84)/195=71%Prev=104/195=53%+LR=0.53/(1-0.92)=6.6-LR=(1-0.53)/0.92=0.51如果扩大检检查范围，，将该地全全体运动员员都作上述述两项检查查，这次检检查又增加加429例例，但用金金标准诊断断为冠心病病者还是104例，，运动心电电图误诊的的人数增加加至72例例，请问诊诊断试验的的各项指标标如何改变变？Sen=55/104=53%Spe=478/520=92%+PV=55/97=57%-PV=478/527=91%Acc=(55+478)/624=85%Prev=104/624=17%+LR=0.53/(1-0.92)=6.6-LR=(1-0.53)/0.92=0.51Sen=55/104=53%Spe=478/520=92%+PV=55/97=57%-PV=478/527=91%Acc=(55+478)/624=85%Prev=104/624=17%+LR=0.53/(1-0.92)=6.6-LR=(1-0.53)/0.92=0.51Sen=55/104=53%Spe=84/91=92%+PV=55/62=89%-PV=84/133=63%Acc=(55+84)/195=71%Prev=104/195=53%+LR=0.53/(1-0.92)=6.6-LR=(1-0.53)/0.92=0.51稳定的指标标：灵敏度度、特异度度、似然比比相对稳定的的指标：准准确度（符符合率）不稳定的指指标：预测测值似然比的临临床应用可用于临床床计算患病病的概率，，便于更准准确地对患患者作出诊诊断例如：对怀怀疑疑急急性性心心肌肌梗梗塞塞患患者者，，作作肌肌酸酸磷磷酸酸激激酶酶（（CPK））测测定定，，根根据据其其结结果果可可计计算算似似然然比比。。爱爱丁丁堡堡皇皇家家医医院院将将怀怀疑疑心心肌肌梗梗死死者者360例例收收入入病病房房,检检测测CPK，，由由一一位位不不知知CPK结结果果的的医医生生根根据据心心电电图图和和尸尸检检结结果果判判断断有有心心肌肌梗梗死死者者230例例，，无无心心梗梗者者130例例，，测测定定值值如如下下：：似然然比比的的临临床床应应用用CPKAMI＋＋AMI－－2-3928840-79132680-119308120-159305160-199210200-239191240-279181280-319131320-359190360-399150400-43970440-47980>=480350似然然比比的的临临床床应应用用CPKAMI＋＋AMI－－SeSp似然然比比的的临临床床应应用用CPKAMI＋＋AMI－－SeSp+LR-LR似然比综合了了灵敏度和特特异度的特征征，医生可以利用用阳性似然比比得出诊断试试验阳性时患患者有病的概概率。计算方法是：：验前比=验前前概率/（1-验前概率率）验后比=验前前比×LR（阳性似然比比）验后概率=验验后比/（1+验后比））例：某男，60岁，出现现胸痛症状。。文献上称心心绞痛的验前前概率为60%，则验前比为0.6/(1-0.6)=1.5;当阳性似然比比(LR)=4.4时,则则验后比=1.5×4.4=6.6验后概率=6.6/(1+6.6)=0.8684即当患者检查查结果为阳性性时,其心绞绞痛发生的可可能性增加到到86.84%。阳性似然比与与患病率（验验前概率）和和验后概率的的关系，可查查工具表或工工具图。当阳阳性似然比相相当大时，即即使验前概率率（患病率））很低，验后后概率也会很很大。在诊断试验研研究中将患病病率理解为验验前概率，将将阳性预测值值理解为验后后概率。常见诊断试验验结果的阳性性似然比病名金标准诊断试验阳性似然比冠心病冠脉造影心电图ST下抑（mm）≥2.5392~2.49111.5~1.994.21.0~1.492.10.05~0.990.92胰腺癌手术或尸检B超肯定阳性5.6B超可疑阳性2.1CT肯定阳性26CT可以阳性4.8ROC曲线的的应用多项试验的联联合应用诊断性试验练练习研究心尖搏动动宽度和左室室长大的关系系心尖搏动宽度度(mm)总总例数左左室长大大例数<255225-29.97 230-34.916535-39.99 440-44.93 345-49.94 450-54.92 1>5544总数5025假设心尖搏动动宽度≥40mm为为试验阳性，，列出四格表表。计算下列指标标：敏感度，，特异度，准准确性，患病病率，阳性预预测值，阴性性预测值，阳阳性似然比，，阴性似然比比，验前概率率，验后概率率。当患病率分别别为1％、10％时计算算敏感度、特特异度、阳性性预测值、阴阴性预测值（（假定参加试试验的人数为为10000）以心尖搏动宽宽度≥40mm为临临界点，列四四格表左室长大有无心尖搏动宽度>=40mm+12(真阳性)1(假阳性)-13(假阴性)24(真阴性)敏感度＝12/25=0.48特异度＝24/25=0.96准确性＝(12+24)/50=0.72+PV=12/13=0.923-PV=24/37=0.65+LR=(12/25)/(1/25)=12-LR=(13/25)/(24/25)=0.54验前概率＝50%,验前前比＝1验后比＝1x12=12验后概率＝12/(1+12)=0.923（阳性结果））验后概率（阴阴性结果）＝(1x0.54)/(1+1x0.54)=0.35左室长大有无心尖搏动宽度>=40mm+121-1324当患病率为1％时左室长大有 无合合计试验 ＋48396444－ 529504 9556当患病率为1％时根据四格表计计算＋PV=48/444=0.11根据验后概率率公式计算：：验前比＝0.01/(1-0.01)=0.01验后比＝0.01x12=0.12验后概率＝0.12/(1+0.12)=0.11诊断性试验评评价题目：心电图图活动平板运运动试验与冠冠状动动脉造造影结果对照照分析作者：黄丽敏敏李榕生来源：中华心心律失常学杂杂志2001；5（（3）：164-166内容摘要：作者以冠状动动脉造影为标标准诊断冠心心病，并对101例患者者进行了心电电图活动平板板运动试验，，以评价运动动试验对冠心心病的诊断价价值。发现运运动试验诊断断冠心病的敏敏感性（敏感感度）为85.29%，，特异度为82.09%，表明心电电图活动平板板运动试验是是目前诊断冠冠心病较理想想的非创伤性性检查方法。。诊断标准：冠脉造影发现现冠状动脉管管径狭窄>50%检测对象：进行活动平板板试验的患者者1840例例，其中做冠冠脉造影者101例方法：MECACART大型平平板运动心功功能检测系统统，Bruce方案运动前及运动动停止后每隔隔1—2分钟钟记录12导导联心电图，，直至6分钟钟终止或延迟迟至ST段开开始恢复。阳性判断标准准：运动中或或运动后心电电图出现J点点后60msST段水水平或下斜型型下移>=0.1mV或或呈损伤型抬抬高0.2mV或运动诱诱发典型心绞绞痛(由心血血管专科医师师判断)。结果：冠心病组非非冠心病组运动试验29(真阳性性) 12(假阳性)阳性运动试验5（假阴性）） 55（真真阴性）阴性3467敏感度：a/a+c=29/34=85.29%特异度：d/b+d=55/67=82.09%+LR=0.8529/(1-0.8209)=4.76-LR=(1-0.8529)/0.8209=0.1792ACC=(29+55)/101=83.17Prev=34/101=33.7%+PV=a/（a+b））=29/（（29+12）=70.73%-PV=d/(c+d)=55/(5+55)=91.67%评价：是否采用盲法法将诊断性试试验与标准诊诊断作过对比比研究？不详。作者采采用了目前国国际上通用的的“金标准””——冠脉造造影术，而且且将运动心电电图试验结果果与金标准进进行了对比。。未提及是否否用盲法。除强调盲盲法外，，每个受受检者都都应经过过金标准准试验检检查。假假如作者者只将运运动试验验阳性者者做冠脉脉造影，，考虑到到冠脉造造影的创创伤性及及患者的的依从性性，运动动试验阴阴性者只只抽出一一部分（（比如1/10）做冠冠脉造影影。事实实上，有有些运动动试验阴阴性者也也可能是是冠心病病患者，，这样的的研究结结果就可可能夸大大运动试试验的敏敏感性，，造成偏偏倚。例如，对对儿童语语言发育育延缓的的筛选项项目评价价中，研研究者从从许多不不同人群群中随机机抽样选选出50例儿童童对其语语言能力力进行筛筛检，并并进行评评价。金金标准是是一个结结构严谨谨的问卷卷调查，，50例例筛选阳阳性的儿儿童用此此问卷调调查，另另外，在在500例筛检检阴性者者中，再再抽出50例儿儿童使用用标准问问卷调查查，结果果如下：：金标准+-合合计筛查+ 351550试验- 446503961100结果：敏敏感度=90%特异度=75%故作者认认为，此此筛检方方法敏感感度高，，可以作作为筛检检试验的的方法。。但是，实实际情况况如下：：金标准+-合合计筛查+ 351550试验- 4046050076475550真正的结结果：敏敏感度度=46%特异度=96.8%被检查的的病例是是否包括括各型病病例及个个别易混混淆的病病例？不详。作作者未提提到如何何纳入病病人，也也未提到到病人为为什么做做运动心心电图或或冠脉造造影。病例的来来源和实实验安排排是否做做了叙述述？没有诊断性试试验的重重复性如