冠脉j介入培训4月答案

1、1）冠脉介入治疗的适应症是什么？1.心绞痛经药物治疗后仍有症状，冠脉狭窄病变显著的患者。2.冠脉介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的患者。3.急性ST段抬高心肌梗死发病12小时内或发病12~24小时以内,并且有严重心力衰竭和或〉血流动力学或心电不稳定和或〉有持续严重心肌缺血证据者可行急诊PCl。4.非ST段抬高型急性冠脉综合征5.冠状动脉搭桥术后复发心绞痛的患者。冠心病介入治疗术后应终生口服阿司匹林100-150mg/d；口服氯吡格雷75mg/d，植入裸支架者服用1个月，植入药物洗脱支架者应坚持服用1年以上。2、2）冠脉介入治疗的术前准备主要包括哪些？（1）知情同意：PCI前介入医生需和主管医生讨论手术的指证和风险，与患者及家属讨论介入治疗、CABG及药物治疗的优劣，并阐明受益与风险，包括术中、术后可能出现的并发症，以征得患者理解和同意，并签署知情同意书。2对于术前应用氯吡格雷不足3天的提前6小时服用300mg氯吡格雷，如果术前准备不足6小时，应用600mg负荷剂量，如已连续应用（75mg^）3天以上，可以不再加用负荷剂量，未应用阿司匹林的，需在术前1天晚上予阿司匹林300mg顿服。（3）午夜后应禁饮食，糖尿病患者如安排在上午手术，则手术当日晨停用降糖药物及胰岛素，如安排下午手术，可以让患者进食少量食物。（4）正在使用肝素或低分子肝素患者，手术当日上午停用一次。（5）肾功能不全或对比剂肾病高危患者，术前充分水化，并停用可能导致对比剂肾病的药物，建议患者使用对肾功能影响相对小的对比剂。（6）过敏体质或既往曾对对比剂过敏者，建议术前3天开始服用泼尼松30mg/天，或术前给予地塞米松5mg。（7）双侧腹股沟区备皮，拟行桡动脉穿刺者双上肢备皮。（8）通过触诊桡动脉搏动、Allen试验，必要时需要应用血管超声，评价手术入路动脉血管情况。3、3）请描述现代冠脉介入治疗病例操作的完整步骤？冠脉介入治疗的完整步骤：①采用经皮穿刺法穿刺桡动脉或股动脉；②插入动脉鞘管；③逆行送入已准备好的导引导管至冠状动脉口，行靶血管造影，选择最佳角度显露狭窄部位；④将准备好的导丝沿导引导管送入靶血管中，直到通过狭窄病变至病变血管远端；⑤将球囊沿导引导管送至狭窄处，注入少量造影剂通过球囊标志证实球囊位置是否正确。一旦球囊到位，就可开始扩张；⑥球囊扩张完毕后，回撤球囊至导引导管中，重复造影观察扩张效果，决定是否重复扩张，或者是否有扩张的并发症如内膜撕裂、弹性回缩、残余狭窄等；⑦撤出球囊导管，根据病变特点选择合适的支架，沿导引钢丝将支架送至靶病变处，准确定位后扩张、释放支架。对于有严重钙化病变者，可能需要在植入支架前先做旋磨。⑧如果各种方法判断认为结果满意、没有任何并发症，退出导丝和导引导管；⑨送回病房，观察心律、血压变化，看有无心律失常和心肌缺血，双上肢或双下肢动脉搏动是否正常、对称；⑩若手术过程非常顺利，如穿刺桡动脉，桡动脉鞘可以术后即刻拔除，用压迫器压迫穿刺点。如穿刺股动脉，则当ACT180秒时可拔去动脉鞘，术后平卧12~16小时，沙袋压迫6~8小时。4、4）抗血小板药物和低分子肝素抗栓治疗的重要意义？急性冠脉综合征ACS是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征。血小板参与ACS病理各个环节：急性发作前血小板是启动动脉粥样硬化斑块形成的基石；急性期斑块破裂或侵蚀一血小板聚集一血栓形成；长期内皮功能障碍、炎症反应，多个破裂斑块和血栓的持续存在，所以急性期抗血小板及抗凝非常重要。另外溶栓后、或PTCA或支架植入术后，斑块愈合缓慢，血栓残留，内皮功能长期受损，仍需要较长时间抗血小板及抗凝。阿司匹林临床研究的荟萃分析：抗血小板治疗显著降低心血管事件发生风险，降低严重心血管事件发生风险19%，降低主要冠脉血管事件发生风险20%，降低缺血性卒中发生风险22%。CURE研究揭示波立维300mgLD/75mgMD+ASA组比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低:非血运重建20%，血运重建下降18%。抗血小板治疗是急性冠脉综合征的基石。5、5）如何合理地确定冠脉介入治疗的方案？要进行冠脉介入治疗前要评估：①病变的解剖特点，有下列特点属高危如弥漫性病变长度大于20mm；偏心性病变；近端过度扭曲；成角很大大于90°；外形不规则；重度钙化；完全闭塞大于3个月，或有桥侧支循环；有不能保护的重要分支。②临床因素：如年龄、性别、合并疾病糖尿病等。年轻患者由于血管桥再堵，而需要再次手术，所以，与CABG相比，年轻患者往往更多的选择PCI。对于80多岁的老人，尽管进行大多数介入操作的可行性已得到确认，但进行经皮和非经皮血管重建的风险都增高。考虑是否行PCI时，应注意到老年患者合并症发生率高。BARI试验显示采用动脉桥行CABG术的糖尿病患者的生存率好于行血管成形术者。PCI优于药物治疗的地方减少心绞痛药物的应用，工作能力比较好，生活质量比较好，以后的血管重建比较少。总之，倾向选择PCI的主要因素是：年轻、脑血管病、严重慢阻肺、患有限制生存的疾病、适合植入支架的病变、非LAD近端病变、不愿进行CABG的患者而愿意接受20-30%再狭窄的患者。倾向选择CABG的主要因素是：年龄较大、严重二尖瓣返流、糖尿病、肾功能不全、病变不适合植入支架、严重LAD近端病变和倾向最少手术次数的患者。6、6）如何评价稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛介入治疗策略的不同？稳定性心绞痛冠脉介入的推荐：存在严重稳定型心绞痛（CCS3级）症状且临床特点提示高危的患者，特别是对药物治疗反应不佳的患者；无症状或症状轻微，但是无创评价提示高危，可能需要血运重建的患者；对于存在间歇性发作的静息状态下胸痛和ST段改变，且服用硝酸酯类和（或）钙拮抗剂后缓解的患者，建议行冠脉造影以明确潜在的冠状动脉病变范围。不稳定性心绞痛推荐：顽固性心绞痛、血流动力学或心电活动不稳定的NSTE-ACS患者建议紧急介入手术；最初病情稳定，合并临床事件风险增高的NSTE-ACS患者建议早期介入手术；最初病情稳定的高危NSET-ACS患者，可以进行早期介入手术（24小时以内），优于延迟介入手术（25-72小时）。对于非中/高危的患者，可以行延迟介入手术（25-72小时）。7、7）急性心肌梗死介入治疗的选择策略？何为直接PCI、易化PCI、转运PCI和联合PCI？急性心肌梗死的选择策略：①对症状发作12小时内的STEMI患者，所有适合的患者应进行再灌注治疗；②急诊经皮冠脉介入治疗可由有经验的术者快速进行，建议急诊PCI为再灌注疗法；③对STEMI转运的筛选策略，当首次医疗接触FMC至介入治疗的时间为90分钟或更短，建议直接转至可行PCI的医院，行急诊PCI④STEMI患者最初就诊于或被转运到不能行PCI的医院，当FMC至介入治疗的时间为120分钟或更短，建议立即转至可行PCI的医院行急诊PCI⑤院外心脏骤停复苏的患者，起初心电图显示STEMI，当需要冠状动脉造影和PCI时应该立即实施。直接PCI：在急性心肌梗死发病12小时内行PCI直接开通IRA。直接PCI可以及时、有效和持续的开通IRA。建议进门-球囊开通时间控制在90分钟内。对于12小时内（特别是3-12小时内），特别是对于有溶栓禁忌的患者，如有条件应行直接PCI。对于发病超过12小时，但仍有缺血症状、心功能障碍、血流动力学不稳定或严重心律失常的患者也建议行直接PCI。对于发生心原性休克的患者，可将时间放宽至36小时。而对于发病已超过12小时，且无缺血症状的患者，则不建议行PCI。转运PCI:首诊医院无行直接PCI的条件，而患者不能立即溶栓，则转至具备PCI条件的医院行直接PCI。补救PCI:溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，对于IRA所行的PCI。易化PCI:发病12小时内，拟行PCI的患者于PCI术前有计划的预先使用溶栓或抗血小板药物，以尽早开通IRA。8、8）糖尿病患者介入治疗策略的确定应该考虑哪些因素？与非糖尿病患者相比，糖尿病合并冠心病患者的冠状动脉病变比较严重，弥漫性病变、三支病变发生率明显增高。接受PCI治疗的糖尿病患者，其疗效明显不如非糖尿病患者。因为糖尿病患者冠状动脉病变弥漫、血管管径细小、病变进展快、再狭窄率也明显增高，而且支架血栓发生率也明显高于非糖尿病患者，无论BMS还是DES者B如此。糖尿病患者血运重建的策略受很多因素的影响，要考虑临床表现、血管解剖情况（病变程度和部位、是否适合血管吻合、有无CABG病史）、心功能及是否合并室壁瘤，其他合并症如瓣膜病、慢性阻塞性肺病、肾功能不全、外周血管病也会影响血运重建方案的选择。DES已成为糖尿病患者血运重建的主要器材。糖尿病合并多支血管病变的患者，无论血运重建方式如何，事件发生率高于非糖尿病患者。虽然第二代DES是安全有效的，但CABG在降低终点方面效果好。9、9）简述导引导管的选择原则？导引导管的选择要求造影显示同轴性好、支持力好及冠状动脉内压力好，基本选择原则应依据冠状动脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小及冠状动脉血管大小、部位。简单来讲，就是选择导引导管的大小和头端形态。10、10）评价导引导管的主要参数有哪些？如何获得良好的支撑力？评价导引导管的主要参数有：导引导管的支持力、顺应性、内径大小、扭控性及抗折性。导引导管的外径越大，其提供的支撑力越强，另外还可以根据不同血管形态，通过深插进入冠状动脉，即通过手法获取更大的支撑力。11、11）导引导管操作的技巧是什么？冠脉开口方向不同时，如何合理地选择导引导管？一般做慢性完全闭塞病变或钙化、扭曲病变，需要支持力较好的传送系统，尽量使用7F导引导管。多套介入器械通过导引导管时：最常见的情形是分叉处病变需要双导丝，可能需要双球囊操作时，要考虑应用7F或8F导引导管。左冠状动脉开口起源于右冠状动脉或右冠窦是最常见的冠脉畸形，选用JR4.0或Amplatz导引导管常常获得成功。另一常见的冠状动脉畸形是右冠状动脉起源于左冠窦，可用Amplatz导引导管。JL绝大多数左冠状动脉；FL绝大多数左冠状动脉；BSC、XB、EBU导引导管靠在主动脉壁上，对左冠扭曲、成角、闭塞等需要极好支持；AL多用途结构，特别适用高前壁、成角开口右冠、有难度的左冠状动脉、静脉桥；JR绝大多数右冠状动脉及静脉桥；FR绝大多数右冠状动脉；VR右冠开口成角、近段长、扭曲、开口垂直向上的搭向左冠状动脉的静脉桥；AR开口向下的右冠状动脉、静脉桥；MP、SON开口向下、水平、血管近段长的右冠、搭向左冠状动脉的静脉桥；HS专适用开口向上、水平、近段长的右冠；LCB开口向上的搭向左冠状动脉的静脉桥，右冠开口在左窦前壁；RCB水平开口的搭向左冠状动脉的静脉桥。不适用开口向下的搭向右冠状动脉的静脉桥；ELG不常用，专用于开口向上、水平的右冠、搭向左冠状动脉的静脉桥，可随时成形；IMA专用于内乳动脉；RAD专用于桡动脉途径，适合左、右冠状动脉；CAS类似于AmplatzLeft,但弯度较大。12、12)导引导丝的基本结构包括哪些？评价不同导引导丝的主要参数是什么？导引导丝的基本结构大致分为3个部分：柔软尖端、连接尖端与核心杆中间段及近端推送杆段。核心钢丝贯穿整个导丝全长，在远端呈阶梯式或锥形过渡段，核心钢丝的粗细和过渡段的长短及过渡方式决定了导丝的支持力、推送力和柔顺性。核心钢丝粗，过渡段越短粗，导丝的支持力、推送力越强，而柔顺性越低，不易跨越扭曲成角病变；核心钢丝越细，过渡段越细长，导丝的支持力、推送力越差，但柔顺性越高，多用于成角扭曲的冠状动脉病变。评价不同导引导丝的主要参数是：①导丝的调节力，即导丝的操控性。调节力决定于核心钢丝的直径以及导丝尖端的结构，如核心钢丝的过渡段越短，其尖端的操控性越差。②导丝的柔顺性，指导丝顺应血管自然状态通过病变的能力。核心钢丝直径越粗，导丝硬度越大，柔顺性越小。③导丝的推送力，指导丝在术者操纵体外推送杆作用下通过病变的能力。④导丝的支持力，是指导丝作为PTCA球囊和支架输送导管。13、13)简述冠脉球囊的主要类型？评价球囊的主要参数指标为何？按结构分为四种类型：1.固定导丝球囊；2.单轨球囊或快速交换球囊；3.经导丝球囊(OTW)4灌注球囊。按球囊材料的不同顺应性分为顺应性球囊、半顺应性和非(低)顺应性球囊。不同用途的球囊导管其评价指标不尽相同。预扩张球囊和后扩张球囊的顺应性要求不同。预扩张球囊的性能评价指标是：①球囊导管的尖端外廓和整体外径小，易于到达和通过目标病变；②可控性好，能够精确扩张和测量病变(长度和直径)：③重裹性良好，对于较长的病变一次扩张不够长，重复扩张时外径恢复良好；④有良好的耐穿刺能力；预扩张球囊的性能评估主要包括以下几个方面：①推送性；②跟踪性；③通过性；④球囊外径；⑤球囊材料。14、14)“对吻”技术对球囊的要求如何？外径较小、通过能力强；对吻扩张使用非顺应性球囊以实现支架整形。15、15)请按照不同的分类方法，简述冠脉支架的种类？评价冠脉支架的主要参数是什么？根据支架的置入的方式分类(1)自膨胀支架(2)球囊扩张支架；2.根据支架的结构、设计分类(1)缠绕支架(2)环状支架(3)管状支架(4)网状支架(5)多重设计的支架(6)特殊用途的支架；3.根据X线下的可视性分类(1)高可视性(2)中可视性(3)低可视性；4.根据支架的材料分类(1)医用不锈钢支架(2)钽金属支架(3)带有铂金属核心的钴合金(4)镍钛合金支架(5)铂铱合金支架(6)新型钴合金支架(7)金属被膜支架；5.根据支架表面是否经过特殊涂层处理分类(1)金属裸支架(2)涂层支架和药物洗脱支架。主要参数：1.生物相容性，2.柔软性，3.跟踪性，4.跨越性，5.可视性，6.可靠的伸展性能。7.金属表面积，8.径向支撑力，9.缩短率，10.球囊通过已释放支架的可能性，11.弹性回缩率，12.预装支架命名压，13.概率破裂压和平均破裂压。16、16)何为药物洗脱支架？其主要适应症是什么？DES以支架为载体，靶向性携带药物到达血管损伤部位，并在一定时间内持续作用与支架置入部位，抑制血管壁的炎症反应和内膜的过度增生，降低介入治疗后再狭窄的发生率。支架式局部药物释放的理想平台，它与涂层基质以及生物活性药物构成了口£5的三个基本部分。(1)DES的临床适应症有缺血证据的冠心病，尤其是合并糖尿病等高再狭窄危险的患者。研究显示对ACS（含AMI）患者使用DES也是安全有效的。（2）推荐的病变/血管适应症自身冠状动脉病变、CTO、小血管（靶血管直径3mm）、弥漫性病变（尤其是病变长度15mm）。（3）病变/血管的相对适应症分叉/血管开口出病变、CTO、多支病变、无保护的