病毒性心肌炎

会计学1病毒性心肌炎2心肌疾病原发性心肌病扩张型肥厚型限制型继发性心肌病感染性心肌炎病毒、细菌、真菌…并发于全身疾病VMC:病毒侵犯心脏引起的心肌炎性病变第1页/共33页3

病因发病机制及病理

临床表现

影像学检查

实验室检查

诊断鉴别诊断

治疗病毒性心肌炎第2页/共33页4Etiology

柯萨奇病毒乙组最常见CoxsackievirustypeB其他

CoxsackievirustypeA

腺病毒AdenovirusEchovirus

肝炎Hepatitisvirus

脊髓灰质炎Poliomyelitisvirus

疱疹Herpesvirus

流感Influenzaandparainfluenzavirus

麻疹Measlesvirus

流腮Mumpsvirus第3页/共33页5Pathogenesisandpathology直接侵犯心肌细胞免疫反应造成心肌损伤

心肌细胞溶解、坏死纤维化心内膜及心包膜均可受累心功能受损、心脏扩大充血性心力衰竭扩张性心肌病第4页/共33页6Clinicalmanifestations前驱症状心脏症状心脏体征心电图表现第5页/共33页7Prodromes

发热周身不适咽痛

肌痛腹痛腹泻皮疹麻疹、腮腺炎第6页/共33页8Cardiacsymptoms

一般症状

心前区不适心悸palpitations

胸痛

乏力呼吸困难头晕

轻型

有几个或没有症状，ECG仅有轻微改变

重型心衰症状

暴发型

心源性休克，晕厥或抽搐甚至猝死第7页/共33页9Cardiacsigns心动过速

与体温增高不成正比第一心音低顿奔马律Gallopsound发生心衰心包摩擦音心包炎pericarditis心脏扩大第8页/共33页10Gallopsound第9页/共33页11EKGabnormalities最常见ST段偏移和T波低平、双向或倒置QRS波群低电压QT间期延长多见于重症病例各种心律失常（arrhythmia）

各种传导阻滞，尤以I°房室传导阻滞最为常见各种过早搏动，以室性早搏最常见阵发性心动过速心房扑动或颤动心室颤动第10页/共33页12第11页/共33页13第12页/共33页14第13页/共33页15第14页/共33页16第15页/共33页17Laboratoryfindings一般化验白细胞增高，血沉可增快血清酶(心肌酶)的测定病毒学诊断第16页/共33页18Cardiacenzymes心肌肌钙蛋白肌酸激酶同工酶CK-MB乳酸脱氢酶同工酶LDH1cTnI,cTnT谷草转氨酶ＡＳＴα－羟丁酸脱氢酶

α－ＨＢＤＨ第17页/共33页19Etiologyevidences

自咽拭子、粪便、血液或心包积液中分离病毒血清特异性病毒抗体滴度升高心内膜活检心肌炎的组织病理学变化自心肌标本中分离病毒应用杂交或PCR检测病毒核酸第18页/共33页20Imagingstudies超声心动图

及早发现心室功能减低（甚至处于亚临床状态时）胸部X线检查

心脏增大，肺水肿放射性核素扫描

可发现心肌炎特征性的炎性及坏死性改变第19页/共33页21Diagnosis心内膜活检诊断病毒性心肌炎的金标准组织学炎性细胞浸润心肌细胞溶解间质水肿病原学分离出病毒检测到病毒核酸或抗体应用局限性创伤性敏感性低第20页/共33页22临床诊断依据心功能不全，心源性休克或心脑综合征心脏扩大（Ｘ线，超声心动图检查具有表现之一）心电图改变：ST-T改变;心律失常；低电压ＣＫ－ＭＢ升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性第21页/共33页23确诊指标：心内膜，心肌，心包或心包穿刺液：分离到病毒；用病毒核酸探针查到病毒核酸；特异性病毒抗体阳性参考依据：

自粪便咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低４倍以上；病程早期血中特异性抗体阳性；用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸病原学诊断依据第22页/共33页24Differentialdiagnosis风湿性心肌炎先天性心脏病心内膜弹力纤维增生症第23页/共33页25Treatment原则减少机体的血液动力学需求维持组织灌注量，避免进一步的并发症维持正常动脉血氧水平，必要时吸氧措施休息、抗病毒激素控制心力衰竭、抢救心源性休克丙球营养心肌：大剂量维生素C及能量合剂第24页/共33页26Bedrest急性期心功能不全心脏扩大绝对卧床休息总的休息时间不少于3-6月至少休息到热退后3-4周减轻心脏负担第25页/共33页27

三氮唑核苷：抑制多种RNA，DNA病毒。对流感,副流感，腺病毒,RSV有效。可静点、雾化。更昔洛韦：巨细胞病毒（CMV）首选。阿昔洛韦：疱疹病毒。干扰素：间接抑制病毒复制、繁殖。

抗病毒药第26页/共33页28静脉丙种球蛋白—IVIG快速清除体内病毒改变机体免疫反应第27页/共33页29Corticosteroids

用于较重的急性病例提高心肌糖原含量促进心肌中酶的活力改善心肌功能减轻心肌的炎性反应抗休克作用强的松地塞米松氢化可的松常用药物第28页/共33页30ControlofCHF心肌炎时对洋地黄制剂较敏感，容易中毒，故剂量应偏小，一般用有效剂量的2/3即可第29页/共33页31VitaminCoflargedosageandenergizingmixature

Vit.C

辅酶Q10黄芪清除自由基增加冠状动脉血流量改善心肌代谢能量合剂1,6二磷酸果糖(FDP)加强心肌营养改善心肌功能第30页/共33页32Emergentmanagementofcaridiacshock静脉滴注大剂量肾上腺皮质激素及Vit.C应用调整血管紧张度药物多