内镜中心医疗质量医疗安全管理评价指标

医疗质量、医疗安全管理评价指标：一、内镜室工作量统计：胃镜、肠镜、麻醉胃镜、麻醉肠镜、ERCP、内镜下治疗。二、医疗质量控制指标统计：（一）、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%。（二）、内镜图像质量合格率：100%。（三）、内镜报告书写合格率：100%。（四）、出报告平均时间：W30分钟。（五）、仪器设备完好率：100%。（六）、患者投诉处理率：100%。（七）、危急值登记及时率：100%。（八）、内镜诊断与病理诊断符合率：三90%。（九）、不良事件发生率：・0.1%。（十）、查对制度：所有病例均严格执行查对制度，准确识别患者身份。三、内镜室核心医疗制度执行情况：优秀。四、完成上级指令性任务比率：100%。消化内镜中心医疗质量考核细则考核项目考核内容分值『 考核方法及扣分细则实得分

规章制度(50)查对制度10严格执行查对制度，检查前，诊断时，发t艮告时对患者姓名、性别、检查目的、检查结果、科别等。抽查相关信息，发现有违反者扣1分。特殊检查治疗10履行告知义务，与患者签署知情同意书，漏签或签署内容不全，一份扣1分。遵守技术操作规程15依据《内窥镜检查技术操作规程》进行各项操作，抽查相关人员，掌握不熟练扣1分。特殊疑难病例讨论5要求每月由科主任主持活动一次，参加人员齐全，对每位医师重点发言要有记录，查看活动记录，执行不好一项扣1分。核心医疗制度执行情况10依据2018版《十八项核心医疗制度》进行抽查。执行不好一项扣1分。质量控制内镜图像10内镜图像质量合格率三96%,每下降1%扣1分。

(40)质量内镜报告质量15书写项目齐全，内容规范，报告全面，疑难病例履行上级医师检诊复核签字制度，执行不好一份扣0.5分。质量目标10内镜与病理诊断符合率三90%,不良事件发生率或0.1%,抽查相关记录，符合率低于要求一项扣5分。内镜报告管理5抽查工作登统，书写字迹清晰，项目齐全，检查有无签发，签收记录，危急值登记，发现一处执行不好或有投诉扣1分。医疗纠纷(5)医疗纠纷5由医患办人员评定，标准参见《医疗纠纷评价标准》。上级指令性任务(5)上级交办任务的完成情况5根据完成情况酌情给予奖励，如参与解决非本科的医疗纠纷(写答辩材料，出庭等)、上级部门组织的各项任务、参加夜查房、全院病例讨论等。消化内镜中心工作质量考核标准

考核项目考核标准检查方法实得分职业素质（10分）按时上岗，着装整洁，热情服务，语言文明，维持门诊就诊次序。一人一项不符合要求扣0.5分，违规一次扣1分，迟至此早退、空岗一次扣1分，与病人争吵调查确认为工作人员责任一次扣2分，投诉到院方调查确认为工作人员责任扣4分。基础质量（20）职业范围与所从事专业相符无专业资格者不许出具报告，每发现一张报告扣2分，发现三次上交主管部门处理。每半年参加一次理论考试（80分合格），基本技能考试（90分合格），科内业务学习每月2次。不及格一次扣1分，连续三次考试不及格待岗，业务学习缺席一次扣1分。工作质量（40报告单书写规范，字迹清晰，项目齐全，使用医学一份报告不符合要求扣1分，诊断与临床证实不符者按医疗缺陷相关程度扣罚。其它

分）术语描述，报告及时发放，合格率三100%。报告单实行操作者本人签字制度。每降低1%扣1分。认真做好病人登记及各种原始资料的登统检查保存工作，内容齐全，字迹清晰。登记不全，内容不全，字迹不清发现一次扣1分，丢失资料者发现一次扣5分。实行医疗缺陷责任追究制（含知情同意书）按照医疗缺陷判定标准，重度缺陷扣10分，中度缺陷扣6分，轻度缺陷扣2分，出现医疗事故纠纷按我院《医疗事故纠纷处理办法》执行。管理质量（30分）依照科室质控方案考核，科质控小组活动不少于每月1次，按医院规定设各项登记本，完成医务科指令性工作。查看各项登记本，一项落实不好扣