事故分析报告

事故分析报告关于煤机公司申XX意外事故的调查

调查时间：XXX年X月X日星期X18:10

调查人员：XXX进展中心：王XX、郑XX、刘XX

XXX公司安全部：刘X

调查内容：XX车间XXX工伤事故

事故发生时间：

事故发生地点：

当事人：郭X、申X、牛X

负责人：车间主任-------申X

安全部负责人------刘X

事故处理：事故发生当天早上5:30左右，事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院承受治疗。经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头承受再植技术。目前伤者手部已经承受了肉体再植技术和植皮，医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。出院疗养半月左右再进展二次手术。目前伤者治疗状况良好、状况稳定。

当事人对事故的描述：

郭X-----与伤者伙伴工作，并负责指挥天车

牛X------天车工

郭X的说法：

事故发生当时，郭正与申合作，预备将工件进炉。郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作，给工件的顶部上一个零件。天车先起吊位于摆放底部的工件，磁铁没有吸好，在起吊过程中工件滑开，并遇到了位于上部的另一个工件，致使上部的这个工件滑落。而申当时正在给上部的这个工件拧零部件，滑落的工件向半米外的冷却池的水泥墙撞去，致使位于墙和工件之间的申手部被砸伤。

牛X的说法：

郭X平常干活比拟狡猾，来的早干的多。申在当天凌晨一点多才到（原来交接班时间应在午夜12时），此时郭已经将活干的差不多了。因此，郭心里不舒适，和申在干活时可能带有心情。而申也很犟，你让我干这个我偏不干这个，二人干活时气氛很僵。当时申在给工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接着给上部的工件拧零件。郭指挥天车起吊下部工件，申也认为下部的已经上好让先起吊下部的工件。天车工心里觉得下部的工件压着，起不起来，且申还在工件四周作业。但是指挥让起吊下部的，申也同意，她认为申有防范意识，于是先将工件起了一下，意在提示申躲让。申也躲了一下，身体向后撤开，于是天车工起吊。但申当时手部仍旧在作业，并没有完全撤离，致使在天车起吊下部工件时，上部工件因无受力支撑滑落砸伤申无名指指端局部。

对事故的反思：

1、事故发生后，安全部第一时间启用紧急备用金，将伤者送往医院进展救治。

准时有效地保住了伤者的手指。为伤者和单位削减了不必要的损失。------应急措施很重要，关乎单位和每个员工的切身利益。

2、事故发生后，安全部前去事故发生场地拍照取证，但第一现场已经被破坏，

为取证和工伤鉴定增加了难度。------加强员工安全学问培训，爱护好事发觉场有利于员工工伤的鉴定和单位对事故缘由的调查，以便于总结类似大事的阅历教训，以免重蹈覆辙。

3、车间主任表示安全工作始终在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，

但由于车间工作人员流淌频繁，工作难度大。尽最大可能把能想到的考虑到的安全隐患已经全部印发资料下发学习，但考虑的细节还不够。以这件事情为例，考虑到了热处理过程中的流程问题和主要操作步骤的安全问题，但像上零件这样的细节考虑不够周全，对员工的伙伴问题和心情问题也留意的较少，平常很少得到这方面问题的反应。以后要加强安全意识的教育，多说、多讲、多看，让员工进一步了解各工种的工作流程，加强安全防范意识。做到安全以预防为主，防微杜渐。------生产过程中的安全问题，不仅仅是可以

看得见得操作安全，还有看不见的心理缘由等。治理者要在加强安全教育的同时还要多留意员工日常生活中的个人习惯和性格问题，准时发觉和了解状况，和员工进展准时有效的沟通，避开员工带心情上班，让员工在工作时能够集中精神，削减安全事故的发生。

事故分析报告2

一、事故经过

xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严峻受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场详细操作修理工)，袁文仓、孟召青(现场检修帮助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装预备，并开头起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件渐渐上升，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，消失了一边高一边低的现象，当提上升度到达0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观看吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已预备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见马上向公司领导打电话汇报状况，公司马上派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术预备，患者到达后做了检查和妥当处理后，医院建议转北京积水潭医院，立刻送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又准时联系空军总医院进展手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：

xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，依据当事人帮助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海帮助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见马上上报叫车，伤者准时送往医院治疗。

事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。复原现场状况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果消失这一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观看协调作用。

2、对挡料斗圈磨损状况推断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严峻，为了插托起木板而对吊装物进展按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力气使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进展具体的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修阅历缺乏，虽然参与了县安监局组织的安全培训，但现场培训缺乏。

6、安全部门没有全程对检修过程进展监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电修理车间主任王见负有不行推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的具体分析和讨论，举一反三，得到以下教训：

1、不管工程大小，都要有详尽的组织实施方案和安全爱护措施。

2、在安全三级教育过程当中，肯定要做好职工的安全素养和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监视不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具肯定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能由于节省本钱而简化修理设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提示和相互爱护严峻缺乏。

四、整改措施

1、针对特种作业人员聘请和录用必需持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证前方可录用。录用人员必需经过县防疫站体检合格前方可录用。录用人员必需经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。(工作规划，安全措施，爱护措施，形成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参加施工的人，全部人严格执行。每班工作必需进展班前班后会，要求参加施工的全体人员参与。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进展猜测，制定出相关的预案和躲避方法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格前方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的选购必需有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必需观看每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而无视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全治理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进展检查和确认。施工过程中，安全治理人员对整个施工过程进展全程监护、监视和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要预备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

平泉县金宝矿业有限公司

事故分析报告3

××：

一、事故发生单位概况

企业具体名称：ABC有限公司

地址：××市××区××路×号

经济类型：×××行业分类：参考GB/T4754-20××

隶属关系：直接主管部门：

组织机构代码：××××××-×法定代表人：××

从业人员总数：××人企业规模：××

联系人：××联系电话：××××××

二、事故概况

事故地点：ABC有限公司××厂房××生产线××机械

事故发生时间：20××年×月××日××时××分

事故类别：×××

事故严峻级别：一般事故

事故损失工作日总数：××天

事故缘由：××××××

三、人员伤亡状况：死亡人、重伤×人、轻伤人

××男/女××高中合同××××××年××

损害部位受伤性质损失工作日损害程度备注

××××日身体某局部受伤状况籍贯

四、本次事故经济损失(万元)：××万元

(1)直接经济损失(万元)：××万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流淌资产损失价值。

(2)间接经济损失(万元)：××万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

五、事故具体经过

事故调查组必需查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

(1)事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

(2)事故发生的详细时间、地点;

(3)事故现场状况及事故现场爱护状况;

(4)事故发生后实行的应急处置措施状况。

××

20××年×月××日

事故分析报告4

一、事故经过

20xx年6月16日中班10时30分左右，包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩，然后指挥行车司机刘伟起吊，当起吊高度30-40公分时，行车司机停顿，李明略看一下后认为没问题指挥行车连续起吊，当钢板经过1#打包机上方时钢板突然滑落，将1#打包机横梁打掉，并将三根输出辊道的5个轴承座打坏，机电作业区进展紧急更换处理。

二、事故缘由分析

1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢，起吊指挥人员李明在钢板起至30-40公分未按要求检查挂钩就连续起吊，至使钢板在吊运过程中滑落，是本次事故的主要缘由。

2、吊具使用不当，在短板起吊时采作了双钩起吊方式，也易造成脱钩。

3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证，也未经过起重学问培训，人员流淌较频繁，业务不娴熟也是缘由之一。

三、吸取教训及整改措施

1、由机电作业区负责将1打包机横梁撤除，将打包位置前移，今后薄规程的短板都在此位置打包，避开辊道运输产生的不齐头现象，从而避开在现起吊位置上起吊钢板。

2、制止使用双钩方式起吊短于4米的短板。

3、由成品作业区负责，催促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议，并对外协人员的素养提出详细要求。

四、责任分析及考核

本次事故更换输出辊道轴承座5个，1#打包机立柱和横梁需进一步修复，经济损失约5000元，为设备小事故。

1、金属制品厂包装班负主要责任，考核200元;

2、成品作业负连带治理责任考核50元

事故分析报告5

一、事故经过

6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王××左手除拇指外的四个手指严峻受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。

钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王××(现场指挥)、马××、王××(现场详细操作修理工)，袁××、孟××(现场检修帮助人员)。下午14:15，王××、马振海、王××上到圆锥破上部，做好一切吊装预备，并开头起吊。王××拉手拉葫芦，马振海、王××稳着物件。

随着物件渐渐上升，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，消失了一边高一边低的现象，当提上升度到达0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王××(站在王××的右手边)在高端观看吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已预备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。

王××将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王××左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王××马上向公司领导打电话汇报状况，公司马上派车送王××去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术预备，患者到达后做了检查和妥当处理后，医院建议转北京积水潭医院，立刻送王××赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又准时联系空军总医院进展手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：

6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，依据当事人帮助车间主任王××所写事故经过，事故受伤者王××同马振海帮助王××在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王××四个手指剪断。事故发生后，王××马上上报叫车，伤者准时送往医院治疗。

事故发生后赵××、××、于×、郝×坤到现场了解状况。复原现场状况同王××所写经过一样，王××站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王××在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马××这端低，王××这端已经超过短头上沿有150毫米，王××拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王××的左手手指被剪切，结果消失这一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观看协调作用。

2、对挡料斗圈磨损状况推断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严峻，为了插托起木板而对吊装物进展按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力气使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进展具体的方案论证。

5、王××为新招职工，对大型设备检修阅历缺乏，虽然参与了县安监局组织的安全培训，但现场培训缺乏。

6、安全部门没有全程对检修过程进展监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵××、生产部经理尚××、技术部经理于××、机电修理车间主任王××负有不行推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的”，通过对本次事故的具体分析和讨论，举一反三，得到以下教训：

1、不管工程大小，都要有详尽的组织实施方案和安全爱护措施。

2、在安全三级教育过程当中，肯定要做好职工的安全素养和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监视不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具肯定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能由于节省本钱而简化修理设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提示和相互爱护严峻缺乏。

四、整改措施

1、针对特种作业人员聘请和录用必需持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证前方可录用。录用人员必需经过县防疫站体检合格前方可录用。录用人员必需经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前必需制定具体的工作规划，安全措施，爱护措施，形成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参加施工的人，全部人严格执行。每班工作必需进展班前班后会，要求参加施工的全体人员参与。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进展猜测，制定出相关的预案和躲避方法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格前方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的选购必需有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必需观看每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而无视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全治理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进展检查和确认。施工过程中，安全治理人员对整个施工过程进展全程监护、监视和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要预备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

事故分析报告6

1.事故分析

从爆炸现象来看，这个爆炸的能量是很大的，不是一般三相短路能到达的，应当是一起严峻的因雷击诱发铁磁谐振过电压造成的爆炸事故。由于母线电压互感器电感L和母线对地电容C肯定的条件下能引起铁磁过电压。这个很高的电压（大于电压互感器的相电压35KV/√3=20237V），首先使B相的绝缘遭到了严峻破坏，短路的热量使电压互感器消失裂纹，热量从裂纹中释放出来烧灼面板，进而对外壳击穿放电，随后进展成单相接地，继而进展为两相、三相的相间短路，发生了爆炸，造成了此次事故发生。

2.事故前存在的状况

（1）35KV三相电压从变电所投运以来，一年多始终不平衡，而且两台互感器柜（小车式）互换位置以后，状况依旧如此。正常的35KV相电压是20237V，在同一时刻A相电压高时到达22400V，B相低时到达19700V。最大相差近2700V。而最高相电压大于额定值得10%以上，而且有时平衡，有时又不平衡。三相电压始终处在不稳定状态。

（2）因三相电压不平衡，会常常消失有接地报警的状况发生，经屡次查找，但又找不到接地点。（开口三角接地报警装置电压，设置在20V动作）。

（3）事故前的负荷很小，根本上是空母线运行。

（4）事故发生时有雷电消失，转变电所处在雷击多发区，雷击产生感应过电压。

3.事故起因分析

（1）经过分析，笔者认为在雷击感应过电压状况下，且三相电压不平衡，瞬间的电压变化造成电压互感器组各只产生激磁涌流不一样，还有电压叠加的结果也不一样。使电压互感器的电感参数不再是一个常数，而是发生了很大的变化。当某相绕组通过的激磁涌流大时，就有可能使铁心工作在饱和区，此时该相绕组电感小，其他两相绕组电感大。（正常状况下，电感性状态，三相负载根本上是对称的，是不会发生谐振的。）假如这时饱和相的感抗正好等于容抗（Xl=Xc），就很简单发生谐振。

（2）电压互感器的电感参数是在工频下的测试和使用数据，它的电感肯定，频率肯定，那么感抗Xl=ωL=2πfL，从公式知，当f变化时它的感抗也在变化，由于雷电的频率很高，电压互感器在很高频率的作用下，电压互感器的参数发生了变化，假如这时B相的感抗正好满意了系统的容抗条件，Xl=Xc。也同样会发生谐振。

（3）由于当时负荷也很小，根本上是空母线运行，系统母线对地的电容也小。依据容抗公式Xc=1/ωC可知，容抗与电容是反比的关系。所以容抗很大。假如在雷击激发的状况下，系统的感抗参数发生变化的结果，感抗和容抗相等，既Xl=Xc时，也能发生谐振现象。

谐振的结果就是使B相的绝缘首先遭到了严峻破坏，随后进展成单相接地，继而进展为两相、三相的相间短路，发生了爆炸，造成了此次事故的发生。

4.措施

（1）核算接地爱护范围，加装独立避雷器。独立避雷针及其接地装置与被爱护建筑物及电缆等金属物之间的距离不应小于五米，主接地网与独立避雷针的地下距离不能小于三米，独立避雷针的独立接地装置的引下线接地电阻不行大于10Ω，并需满意不发生还击事故的要求。

（2）加装线路避雷器，当线路上消失过电压时，将有行波导线向变电所运动，起幅值为线路绝缘的50%冲击闪络电压，线路的冲击耐压比变电所设备的冲击耐压要高许多。因此，可在接近变电所的进线上加装线路避雷器是防雷的主要措施。

（3）对变电所、线路选协作适的避雷器装置，抑制雷击过电压。进线上装设阀型避雷器，阀型避雷器的根本元件为火花间隙和非线性电阻。变电所的每一组主母线和分段母线上都应装设阀式避雷器，用来爱护变压器和电气设备。各组避雷器应用最短的连线接到变电装置的总接地网上。避雷器的安装应尽可能处于爱护设备的中间位置。

（4）在35KVPT柜上加装一次和二次消弧消谐装置，消退PT柜产生的二次谐波，使得供电更加安全牢靠。

5.结语

变电所是电力系统防雷的重要爱护设施，假如发生雷击事故，将造成大面积的停电，严峻影响生产和生活。因此变电所的防雷措施必需非常牢靠。

事故分析报告7

调查时间：

XXX年X月X日星期X18:10

调查人员：

XXX进展中心：王XX、郑XX、刘XX

XXX公司安全部：刘X

调查内容：

XX车间XXX工伤事故

事故发生时间：

事故发生地点：

当事人：

郭X、申X

负责人：

车间主任——申X

安全部负责人——刘X

事故处理：

事故发生当天早上5:30左右，事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院承受治疗。经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头承受再植技术。目前伤者手部已经承受了肉体再植技术和植皮，医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。出院疗养半月左右再进展二次手术。目前伤者治疗状况良好、状况稳定。

当事人对事故的描述：

郭X——与伤者伙伴工作，并负责指挥天车

郭X的说法：

事故发生当时，郭正与申合作，预备将工件进炉。郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作，给工件的顶部上一个零件。(培训，爱护好事发觉场有利于员工工伤的鉴定和单位对事故缘由的调查，以便于总结类似大事的阅历教训，以免重蹈覆辙。

3、车间主任表示安全工作始终在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，

但由于车间工作人员流淌频繁，工作难度大。尽最大可能把能想到的考虑到的安全隐患已经全部印发资料下发学习，但考虑的细节还不够。以这件事情为例，考虑到了热处理过程中的流程问题和主要操作步骤的安全问题，但像上零件这样的细节考虑不够周全，对员工的伙伴问题和心情问题也留意的较少，平常很少得到这方面问题的反应。以后要加强安全意识的教育，多说、多讲、多看，让员工进一步了解各工种的工作流程，加强安全防范意识。做到安全以预防为主，防微杜渐。——生产过程中的安全问题，不仅仅是可以

看得见得操作安全，还有看不见的心理缘由等。治理者要在加强安全教育的同时还要多留意员工日常生活中的个人习惯和性格问题，准时发觉和了解状况，和员工进展准时有效的沟通，避开员工带心情上班，让员工在工作时能够集中精神，削减安全事故的发生。

事故分析报告8

我们常说“人多是非就多”，现在是车多车祸就多，究其缘由，还是由于许多人不遵守交通规章，总是抱着幸运的心理。在发生车祸的时候，为了弄清晰车祸的前因后果，我们都是要进展调查的。本文将共享一篇车辆事故分析调查报告，供大家学习，盼望对大家能有所启发！

20xx年8月29日，对XXX与XXX摩托车相撞事故做出以下调查，详细包括现场勘察、人员走访等方式对相关事宜进展调查了解，现将调查状况汇报如下：

一、事故概况

1、事故发生地点：生产6厂铲叉车班前十字路口。

2、事故发生时间：20xx年8月29日下午14：53左右。

3、事故损失：经医院检查证明，造成一名员工xxx左肩骨错位；左小腿大骨骨断。

4、事故双方；XXX，男，1983年诞生，上溪发宁人，职工；XXX，男，送水员，外公司员工。

二、事故发生经过简述

据事故双方叙述，20xx年8月29日下午14：53分左右，XXX正在去旧炉打卡上班（自南向北行驶），当时车速大约30公里/小时（数据由当事人供应）。外单位送水员XXX（由西向东）行驶，车速大约40公里/小时（数据由当事人供应）。两者在环保分厂与6厂铲、叉车班旁之间的十字路口处发生碰撞。

事故发生后，（约14点56分），能源分厂生产治理员XXX上班经过观察到XXX坐在路边，了解状况后，经双方同意用摩托车送到农场医院就医。本人XXX收到通知后，立即赶到医院，同时电话报告企管与品控中心XXX经理。在医院时，与双方了解事故发生状况。之后，由于发生事故现场已移动，只能实行各证人叙述。

三、事故缘由分析

20xx年8月29日，依据双方当事人描述：

XXX口述：当时车速30公里，突然有一辆摩托车撞到左边，立即翻车，当时消失头晕头痛，糊涂时坐在路边，由XXX送去医院。

XXX笔录：14：53分，由万吨酒精开往饭堂门卫，当时车速也许30~40公里/小时，在路口被来车转弯撞到前轮局部，当时已刹车，但立即摔倒，对方也许30到40时速/小时。

以下为20xx年8月29日现场调查取证状况：

1、由于双方车辆已搬移，路上车胎痕较多，事故现场已无法推断相撞状况。

2、对两辆车辆伤损做出描述：

XXX车辆为踏板燃油助力车，该车左面伤痕较多，左后镜脱落，左转向灯损毁，踏板、车身不同程度裂痕，前轮与前轮沙盖完整，整车右边无明显伤痕。

XXX为男装摩托车，该车前轮轮毂支撑柱与轮毂钢圈不同程度爆裂，右边有擦伤痕迹，其余无明显伤痕，后视镜完整。

3、由于事发突然，各证人并不留意到发生事故详细细节。附各证人现场事故经过。

以上是20xx年8月29日，XXX与XXX摩托车相撞事故经过。

事故分析报告9

工伤事故分析报告

有限公司是牛仔服饰生产知名、核心企业之一，公司成立于20xx年9月，位于中国举世著名的经济兴旺地区——长三角地区、江苏省服装名镇——程桥，占地面积达50亩，建立面积8500㎡。现拥有各类进口、国产设备1600多台，员工人数300多人，其中专业治理人员26人。自20xx年生产外贸订单以来，目前公司拥有固定资产20xx万元，配有空调服装流水线车间5900㎡。

总公司具备完整的产品研发、生产、洗水和后整理等配套作业力量，并能独立完成酵洗、漂洗、石洗、碧纹洗、套染喷砂、手擦、立体猫须等多种简单洗水、染色加工工艺，年产量达400万件以上。

公司技术打样中心配有加拿大PAD服装CAD打版排料软

件，主要生产牛仔服装、茄克、风衣、晴棉防寒服、童装等十多个系列的服装，年生产力量150万件，产品远销美国、欧洲、日本、韩国和香港等十多个国家和地区，其中80%外销美国，公司与世界服装零售商BeBeJcpenneyPerryEllsKohl′s等建立了良好的合作关系。

公司通过ISO9001质量体系认证，严格执行各项质量标准，贯彻“高标准、零缺陷”的治理要求，并遵循“最快捷、最有效、最彻底”的处理原则，做到客户与工厂的“零距离”、产品质量“零缺陷”、企业内外“零埋怨”，也是企业近年

来提出的新要求新标准。

随着六合区社会保险的不断推动完善，所显现出的问题

更多。工伤问题涉及面广，社会影响巨大，一旦发生工伤事故，不但用工单位正常的经营生产会受到影响，而且更为重要的是对工伤职工本人及其家庭带来严峻后果，造成经济上、精神上的巨大损失。鉴于工伤问题的严峻性，我们特对20xx年的工伤事故状况进展分析，来预防工伤事故的发生，维护工伤者的权益，促进生产经营单位的良好进展。

一、20xx年度工伤事故分析

1.工伤事故总体状况

20xx年受全球金融危机影响，纺织服装业等企业生产用

工规模在上半年有较大萎缩，但是工伤事故照旧呈现增长趋势，安全生产形势不容乐观。我服装业小伤频繁发生，无法猜测和防范，在职职工316人，全年工伤人数26起，主要通过以下数据分析：

表1：20xx年受伤部位统计表

2.工伤事故区域分布

依据我服装单位的生产工艺特点工伤事故区域分布特

点主要分布在以下几个岗位：

表2：20xx年工伤事故分布统计表

3.工伤职工组成构造分析

（1）年龄构造

20xx年的工伤职工涵盖了各年龄阶段，22-40岁之间的

工伤占到总工伤人数的76%，30-50岁之间的受伤人数占的26%，年轻人比例较大。

表3：20xx年工伤年龄分布统计表

（2）工伤职工性别构造

全年26起工伤案件中，全厂职工316人；男女职工分

别为5人和21人，女职工比例为76.92%。女性占据绝了大局部，这与行业特点及体力、机械操作等主要以女性为主有关。

表4：20xx年职工性别部位统计表

二、工伤事故缘由分析

依据我服装行业所发生的工伤事故，发生工伤事故的原

因多种多样，但综合起来不外乎是人的担心全因素，物的担心全状态，治理缺陷三个方面，详细表达如下：

人的因素

一是员工安全意识淡薄，违章违规作业时有发生。不少

员工工作中重生产、轻安全，存有幸运心理，贪图一时便利，违章操作、盲目蛮干，结果酿成惨剧。更多的员工认为自己是娴熟技术工、老手艺了；不存在这样的安全问题。

二是企业治理人员缺乏安全意识，对安全工作重视缺乏。规模以上企业往往将工作重心放在了产品生产上，安全生产未能够纳入服装行业日常工作中去。局部中小企业，缺少特地的安全治理人员，企业主管既管生产经营，又要管安全生产，企业安全治理就形同虚设。

三是员工技能素养不强，防范技能欠缺。一是员工专业

技能不强，文化素养偏低，对缝纫机械性能、防护罩、防护栏等防护用品熟悉不够，公司所供应的防护用品，员工为图省事，直接不用；加上技术不够娴熟，简单发生事故。

物的因素

企业缺乏安全防护设施。缝纫机械传动装置无防护罩，

是造成事故的一个重要方面。对车间电路，水暖等保障设施日常巡查力度缺乏，结果因管线老化，破损消失意外事故。

治理因素

一是新员工上岗前缺少必要的技能和安全生产学问培

训。当前员工流淌性很大，加上招工困难，不少企业一招到工人，不管娴熟与否，新手直接上岗，往往引发事故。

二是日常治理不标准，制度执行不到位。企业对员工治理不标准，缺少专人进展日常治理巡查，员工违反劳动纪律不同程度存在。

三、对策及措施

1.要加强安全生产培训，提高员工安全生产力量。建立健全岗前培训制度，对新员工及换岗员工开展有关技能、安全防范以及紧急避险的岗前培训。对在岗职工有针对性地分工种、分岗位进展全员培训，切实提高员工劳动技能和安全生产意识。

2.建立健全规章制度，强化作业现场治理。企业要严格建立和完善科学合理的安全生产制度和操作规章，使员工有章可循。同时要加大安全检查力度，将突击检查与全面检查相结合，要对本单位的每一个生产环节进展定期巡查，发觉问题马上进展整改，杜绝安全生产隐患。同时加强对员工的日常治理，对违反劳动纪律的现象要予以批判教育，确保员工有章必循。

3.落实安全责任，建立绩效考核机制。安全生产要层层落实责任，明确安全责任制度，对发生安全事故的，要追究本部门治理人员的责任。

四、建议和和问题

事故分析报告10

一、事故概况

12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在杨绿热能供热站7.2米平台除氧器部位动火作业时没有留意到下面平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火，

二、事故缘由分析

1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有认真仔细对四周作业环境进展检查和清扫，仍旧存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接缘由。

2、跟班队长对电焊气割要求治理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接缘由。

三、事故责任划分

1、电焊工陈明建杜忠军作业前没有严格根据措施要求将全部易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接责任。

2、安全负责人孙波对陈明建没有根据措施要求的作业行为进展有效监管，对事故的发生负有主要责任。

3、工程部对员工治理不严，教育不够，没有严格根据措施施工，现场治理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育治理不到位的责任。

四、事故防范措施

1、电焊气割作业前必需彻底清理出作业地点及其四周的易燃易爆物品。

2、施工现场必需配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。

3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。

4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范力量，杜绝事故的发生。

五、事故体会与感想

通过此起未遂事故可以想象：假如此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必需严格根据措施，进展作业，严抓现场治理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。

事故分析报告11

随着我国经济的持续高速进展，汽车、拖拉机、摩托车等机动车快速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求快速膨胀，一大批加油站在飞速进展的城市街道、在四通八达的大路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般消失。从加油站治理的角度上，加油站具有作业频繁，且加油站流淌车辆多，人员来往简单，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。

由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生，特殊是由于燃烧过程中油气浓度不断变化，使得燃烧和爆炸不断相互转化，火情不断扩大，而在火灾初期只能依靠站内自救，扑救特别困难，这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。特殊是地处繁华市区的加油站，发生着火爆炸，极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故，给无辜的人们带来巨大的创伤。所以，加强对加油站的安全防范迫在眉睫。

一、加油站火灾事故的成因分析

1、加油站的建立存在先天性隐患;加油站建立不根据国家标准规定进展建立，就会造成防火间距缺乏、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严峻威逼加油站安全的先天性隐患。

2、操作人员文化素养低;加油站很多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等学问敏捷地把握，以致无法具备较高的操作水平，特殊是辨识危急、防范火灾事故的力量。

3、从业人员安全技能差;加油站的负责人只要求其员工能够进展根本的加油操作，而不能对其进展系统的技能培训，使得职工安全学问严峻缺乏，对设备往往知其然而不知其所以然，对很多动态变化的状况不能准时觉察其中的危急，不能将火灾事故毁灭在萌芽当中，发生了火灾事故，又不能准时精确地掌握，从而造成初期火灾事故的恶化。

4、安全治理粗放，“重效益、轻安全”思想严峻;很多加油站地处偏远，在日常的生产经营中，主要是依靠自主治理，缺乏有效的监控，便形成了治理上的粗放。还有一些加油站负责人，自身文化水平低，安全学问缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全治理只能是基于常识下的粗放式治理。粗放式的治理让一些本应建立的制度没有建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”，舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。

5、汽车油罐车采纳敞口式卸油方式，且卸油台的静电接地装置不合格;根据规定，加油站卸油作业必需采纳密闭卸油系统;以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而，一些加油站为了节约资金，仍冒险采纳严禁使用的敞口卸油方式，从而引发了火灾事故。

6、防雷、防静电措施不到位;gb50156-20xx第10.2.1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩自然气储气瓶组必需进展防雷接地，接地点不应少于两处。”，防雷接地电阻不应大于10ω;第10.3.2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中由于经费紧急或安全治理意识缺乏的原因，要么缺少防雷、防静电装置，要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满意安全需要。

7、油罐防腐处理不合格;加油站油罐外外表的防腐设计不符合国家现行标准sy0007的规定，没有采纳不低于加强级的防腐绝缘爱护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果，在埋地油罐上方表土种菜、养花，这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏，缩短了油罐使用寿命。

8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计;由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视，常常会造成冒油，使油蒸气与空气形成爆炸性混合气体，遇火源将引起大火。

9、违章操作;操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋，违章给塑料桶加油，卸油速度过快，检修作业经常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底去除就检修动火等等，引发火灾爆炸事故。

10、电气设备不符合安全要求

许多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设，不使用防爆灯具、防爆开关或安装不标准。有的加油站虽然在建立时采纳了防爆电气，但后期治理上不严格根据要求使用，私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。

二、加油站火灾事故的预防对策

针对上述火灾事故的成因，加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:

1、加强对从业人员的安全意识教育;良好的安全意识是搞好安全生产的根底。安全意识低，就不会主动地去学习安全学问，提高安全技能，履行安全职责，而且，有些人还会错误地把对安全生产的要求，当成是影响正常作业的累赘，从而产生抵触心情，以致让安全生产责任制、安全技术操作规程等得不到落实，事故的发生自然成为必定。因此，必需通过事故案例、安全法规等教育，使员工建立良好的安全意识，具有抓好安全工作的主动性。

2、加强从业人员的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是实现安全生产的关键。安全生产要搞好，光凭良好的愿望、满腔的热忱是不够的，只有操作人员对相关安全根底学问能够全面地了解，娴熟把握了安全技能术操作规程，对作业过程中消失的事故险兆能够准时发觉、科学处理，才会有效避开事故的发生。对从业人员的教育培训，在注意专业性教育的同时，必需注意系统性，也就是对操作人员，不能只简洁地讲解应当如何做的操作规程条款，还应讲解为何如此要求的原理性问题，让操作人知其然，知其所以然。这样不仅有利于他们更扎实地把握操作规程，而且，特殊有利于他们处理一些突发特别问题，准时化解险情;有利于他们进展制造性地改良作业。

3、加强工艺系统改造和硬件配置;先进的工艺、设备是提高本质安全牢靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统，会从根本上避开油气的挥发泄漏，消退爆炸性混合气体，从而消退油气爆炸事故的发生。但是由于硬件改造需要投入资金，一些人只算经济账，不算安全账，依旧采纳严禁使用的敞口式卸油，这就自然大大增加了事故发生的概率，一旦事故发生，伤人毁物，得不偿失。同样，配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置，是用科技手段来预防事故的发生，这些硬件的配置，会转变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“阅历”检查方式，用高稳定性的全天候动态检测，把担心全因素提前发觉报警，险情自然会得到准时处置，从而有效避开事故发生。因此，严格根据国家的标准、规定改造工艺、配置设备，对于提高加油站的本质安全牢靠性至为重要。

4、加强消防安全监视治理;建立健全了各项安全生产规章制度，最为重要的是要落到实处。规章制度的落实，首先是要靠员工建立良好的安全意识，具备良好的安全技能，形成良好的操作习惯;其次，还要依靠严格的监管，依靠治理部门实行不同的奖惩鼓励形式，保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低，诱发火灾事故的诸多缘由还是由于从业人员责任意识差、操作技能低等因素的现状，加强加油站的消防安全监视治理，是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、治理混乱的现象，必需严峻订正，该停业的停业，该整改的整改、该惩罚的惩罚，决不手软。

总之，随着我国经济的持续快速进展，汽车拥有量的迅猛增加，加油站无论从数量上，还是从规模上都会有很大的增长，并在人们的正常生活中和国民经济建立中发挥愈来愈重要的作用。这就要求必需确保加油站的安全运营，从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建立的安康进展供应强有力的保障。

事故分析报告12

医疗纠纷发生缘由分析通过对深圳市某医院20xx年6月到20xx年6月3年间的87例医患纠纷案例进展逐一的分析，然后提炼出引起纠纷发生的共性缘由，归纳为六个方面：

（1）业务水平缺乏。主要包括技术水平或阅历欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。

（2）诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加苦痛等。

（3）治理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。

（4）职业道德缺失。包括工作不仔细、责任心不强、违反医疗相关制度标准、对病人不负责、态度生硬等。

（5）并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反响、药物不良反响、过敏反响、院内感染、麻醉意外等。

（6）治疗或抢救不准时。包括未准时安排治疗、病情变化未准时发觉、延误最正确抢救时机等。

医疗纠纷的发生特点

此次调查结果显示：在87例医疗纠纷案例中，外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉—头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多，且绝大多数与手术有关。由此可见，手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要冲突。

外科作为一级学科，其下辖科室多，病种多，急症多、术后感染多、病情简单。外科的治疗效果往往较为直观，患者对诊疗效果的过高期望，以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素，导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。

妇产科始终是医疗纠纷的高发科室，妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同，一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全，甚至关系到胎儿的生命，责任重大。二是到医院生小孩是一个快乐的事，一旦消失意外，本人和家属的心情波动大，不简单调解。患者及家属怀着着急和期盼的心情来到医院，就是盼望治好病，解除苦痛，盼望医生技术超群，医到病除。

由于妊娠分娩的特别性、简单性和现代医学的局限性，妊娠分娩仍旧存在很多风险，如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性，甚至危及母婴的生命安全。

一些无法在产前检出的疾病，一旦在新生儿身上被发觉，简单导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿，对医疗护理效劳的需求较高，难以满意。当医疗结局与患者的期望消失差距时，往往导致医疗纠纷的发生。

此次调查结果显示数量排在后面的内科，赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时简单误诊漏诊，或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主，诊断思路有肯定难度，因此漏诊误诊简单发生。假如发觉或订正不准时，经常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗熟悉上的分歧。多发生在急危重病员和疑难简单病员治疗过程中，与及消失危重状况后的医患沟通、处臵缺乏技巧。

医疗纠纷的影响因素

在案例分析的过程中，我们将医疗纠纷产生的缘由归纳为业务水平缺乏、诊疗效果不佳、治理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不准时这六个方面。事实上，产生医疗纠纷的缘由纷繁简单，不仅有院方的治理和技术因素，也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此，我们根据缘由的产生源头将其取二大类进展争论。

一、医疗纠纷与患方因素患方法律意识的增加。随着人们的文化水平的提高，患者的法律意识也有了空前的提高，在就医过程当中，医务人员不恰当的一句话或不标准的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵害，而引起医疗纠纷。

患方对医疗学问认知缺乏。医疗行业的专业性较强，使得医患双方的学问不对等。医学科学有诸多的未知性，许多的医疗行为具有不行避开的侵袭性。在这种状况下，由于患方缺乏对医疗行业的了解，也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症，对手术或操作可能消失的并发症，对某些不良后果，以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解，认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成，要求医疗机构担当责任。而对于有些疾病，以现有医学水平，医务人员尽最大努力也无法完全治愈。假如患方对医疗结果期望值过高，就会对结果产生极大的绝望，不能承受现实，从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。

二、医疗纠纷与院方因素从医院内部来看，导致医疗纠纷的缘由有业务水平缺乏、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不准时、诊疗效果不佳、治理环节疏漏等。

帕累托图分析的结果显示：在这些缘由中，业务水平缺乏、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要缘由。

（一）业务水平缺乏医务人员是医疗效劳的直接供应者，医务人员水平的凹凸直接影响到医疗效劳的质量和病人的安危。

医疗纠纷案例缘由分析显示：有28例医疗纠纷是由于业务水平缺乏所致，占全部缘由的32.18%，在医疗纠纷缘由顺位中位居第一。医务人员业务水平缺乏主要表达在：临床阅历缺乏，对某些疾病诊断、鉴别熟悉不清，未能准时会诊或适应症考虑不当；对疑难病症治疗手段和特别检查、特别治疗的简单性、风险性熟悉不够，缺乏操作阅历，不能有效地防范和削减并发症；缺乏药理学问，用药不当，药物用法用量不精确，未能实行防范药物副作用的有效措施；不能正确理解或简洁照搬检查报告结果，不结合临床实际状况，造成漏诊误诊。

（二）并发症与医疗意外并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一，对此应当高度重视。

医疗纠纷案例缘由分析显示：有16例医疗纠纷是由于并发症与医疗意外所致，占全部缘由的18.39%，在医疗纠纷缘由顺位中位居其次。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中，发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。

并发症包括可以避开的并发症和不行避开的并发症，作这样的区分在法律上是有很大意义的。假如医务人员已经尽到了留意义务仍无法避开并发症的发生，则在主观上不存在过错，医院不需要担当赔偿责任。假如医务人员未尽到留意义务，导致本可以避开的并发症消失，其在主观上存在过错，并且和患者的损害后果存在因果关系，则医院需要担当相应的赔偿责任。患者到医院就诊盼望得到良好的医治，

但现代医学水平尚未到达人们预期的目标，在治疗过程中有很多不尽人意的地方，治疗后经常产生一些难以避开的并发症和后遗症，但病人及家属不理解，认为是医院的过错，花钱来医院治病就应当治好。尽管在治疗之前医师会向患者及其家属告之可能发生的并发症，在手术同意书上认定签字，履行了告知义务，但有的患者消失并发症后仍旧找医院麻烦，要求连续免费治疗或到要医院作经济赔偿。

事故分析报告13

一、水上交通事故概况

20xx年，温州瓯江海事处辖区共受理海事案件3件，无人员伤亡，沉船3艘，直接经济损失349.67万元（估量）。与20xx年相比，事故件数下降了75%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降63%，直接经济损失上升632%。事故四项指标呈现三降一升的态势，辖区安全形势相对稳定。

其中，运输船舶到达一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件，无人员伤亡，沉船2艘，直接经济损失346.27万元，与20xx年相比，事故件数下降了60%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降60%，直接经济损失上升1302%，一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。

二、水上交通事故特点

（一）沿海货船事故多

辖区今年发生的3起事故中，与沿海货船相关的事故就有2起，占事故总数的67%。按事故船舶和沉船艘数统计，沿海货船共发生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要进一步加强对沿海货船的治理。

（二）事故水域分布

今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各发生事故1起，各占事故总件数的33%，水域分布相对匀称。

（三）触损事故多

全年共发生触损事故2起，占事故总数的67%；碰撞事故1件，占事故总数的33%。

（四）事故发生时间相对集中

按月份统计，8月份事故件数最多，共2件，占全年事故件数的67%；10月份1件，占全年事故件数的33%；其他月份无事故。

（五）等级以上的事故比率明显增加

今年辖区发生的3起事故中，重大事故2起，占事故总件数的67%，小事故1起，占事故总件数的33%，等级以上的事故比率与以往相比明显增加。

三、水上交通事故分布状况

（运输船）

四、事故缘由分析

从辖区今年发生的事故来看，主要是船员主观方面失误造成的，但也有局部事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有肯定的关系。假如从“人、船舶、环境”等因素来看，造成事故的缘由是多方面的，也是简单和综合的。但针对辖区20xx年度所发生的事故，究其根源，主要有以下几方面缘由。

（一）主观缘由

船员文化素养较低，驾驶技能差，安全意识淡薄，没有树立“我要安全”的安全观，是事故发生的潜在因素。详细表现为：

1、船员值班疏忽，没有慎重驾驶

船员值班疏忽和没有慎重驾驶，最简单造成事故，主要表现为船舶航行中t望疏忽，及发觉船舶重要设备存在安全隐患时，没有引起足够重视而连续冒险航行等。如8月4日，“浙温货0171”船与“永渔5906”船碰撞事故，主要缘由就是“浙温货0171”船航行中，船员t望疏忽，在碰撞前始终没有发觉对方船所导致的。8月23日，“静涛16”触礁漂浮事故，其触礁的直接缘由就是船长发觉舵机存在安全隐患后，没有准时选择安全水域锚泊检查，而连续冒险航行所致的。

2、船员缺乏根本的航海技能、操作不当

船员缺乏根本航海技能，在实际操纵过程中，没有依据船舶自身操作性能及四周环境状况等，及早实行防范措施，最终酿成事故。如10月24日“永港515”触损温州大桥桥墩事故，与船长在过通航孔前没有使用良好船艺，结合船舶自身性能和当时水域状况，提早调整船位有直接的关系。另如“静涛16”触礁漂浮事故，在船舶触礁后，经检查，发觉仅首尖舱进水，船长在没有推断船舶当时是否存在漂浮危急和滩涂陡峭状况下，就实行全速冲滩，是导致船舶漂浮，损失扩大的缘由。

3、桥梁业主安全意识淡薄

随着温州经济的不断进展，辖区水域桥梁不当增多，个别桥梁业主存在安全意识淡薄，对桥涵标的维护存在疏忽，没有保证桥涵标正常发光，给船舶及早区分通航孔带来肯定的影响，简单发生事故。如“永港515”触损温州大桥桥墩事故，与大桥桥涵标没有正常发光也有因果关系。

4、船公司没有正确履行治理责任

船公司在船舶安全生产中负有特别的作用，由于船公司治理的疏忽，往往是船舶交通事故的内在缘由。如个别船公司没有根据有关规定落实各项安全制度和措施，平常缺乏对船员的安全教育,在治理上存在肯定程度的疏忽。辖区今年发生的事故，不同程度上与船公司治理不善亲密相联。

（二）客观缘由

航行中发生意外机器故障，是造成事故的客观因素。如“静涛16”触礁漂浮事故，与“静涛16”轮航行中船舶液压舵柱塞油缸底座发生断裂，导致舵机失控，存在肯定的因果关系。

五、安全治理建议和对策

针对我处辖区今年发生的事故统计和缘由分析，为今后更好地预防事故发生，我们认为，要发动社会各界力气，从建立长效治理机制动身，狠抓源头治理，通过提高船员综合素养、加强对船公司的监视和指导、加强执法力度等措施或方法，全面消退各种事故隐患，保障航道安全畅通，确保辖区安全形势稳定。详细建议如下：

（一）加强船员安全教育和操纵等技能训练

船员的因素，是安全治理的关键因素，也是造成事故的主要因素，因此，要从根本上削减事故的发生，提高船员的综合素养是首要任务。目前由于船员法制观念淡薄，安全意识差，缺乏根本的航海技能等，常常消失值班疏忽、冒险航行等违反水上交通安全法律、法规现象。因此，加强船员法制安全教育和操纵等技能训练工作仍是安全工作的重点内容。加强船员治理可从以下几方面着手:

1、各航运公司要仔细开展安全宣传教育工作，定期组织召开安全专题分析会，使广阔船员深刻吸取事故的惨痛教训，以提高船员遵纪守法和安全意识。要仔细落实船员后续教育工作，教育活动每年不少于24小时，教育中要注意对船员的根本操作力量和应急技能的培训，以全面提高船员综合素养。

2、在今后的船员培训工作中，要注意对船员法律、法规和安全意识的教育，使船员及早树立“安全第一”的思想意识，同时还要加强对船员应急驾驶技能的培训。

3、相关部门要加强对船公司开展船员后续教育工作的指导和监视力度，防止船公司搞形式或走过场。

4、严格执法，加大对事故责任船员或有违法行为船员的惩罚力度。

（二）连续加强运砂船治理

今年辖区运砂船事故只占事故船舶总数的17%，与往年相比，有了很大幅度的下降，同时，往年的死人事故根本有运砂船导致，今年辖区保持零死亡的良好势态，与加大运砂船治理亲密相关，因此，连续加大运砂船治理尤其重要。治理中，要不断总结和探究治理新方法，同时，还要做好以下工作:

1、船公司和船东在选择船员时要严格把关，在确保船员适任的同时，还要合理安排值班船员，保证船员得到充分的休息，防止疲惫值班等缘由产生船员值班疏忽。

2、特殊是要严格执行温州海事局《关于要求小型船舶从业人员穿着救生衣的通知》文件，要求船员在航行、作业时穿着救生衣，以提升船员自我爱护力量。

3、船舶须途经简单航段时，如施工水域和存在较大风浪水域等，驾驶员不要擅自冒险航行，特殊是夜间，驾驶员首先应具体了解航道状况，以便提早实行防范措施，同时还要使用安全航速，慎重驾驶。

4、海事等相关部门要加强巡查力度，采纳日常治理和突击检查相结合的方式，加大力度打击运砂船超载等违法行为，对存在违法行为的运砂船，要根据从严、从快的原则，依法赐予行政惩罚。建议砂石开采公司连续实行对违法赐予运砂船装载，造成运砂船超载的挖砂船实行相应的措施。

5、要充分利用相关课题讨论成果，通过“链网工程”，发挥各职能部门的作用，齐抓共管，以船公司、砂石码头和开采公司等源头治理为重点，同时在运砂船运输生产的其他各环节上，也予以严打和施压，以全面杜绝运砂船违法、违章行为。

（三）改善通航环境，供应优质效劳

辖区航道简单，桥梁多，航道综合治理措施没有与港口航运业进展同步进展，加上个别业主单位对桥涵标维护存在疏忽，因此，辖区通航环境不容乐观。为此，就如何改善辖区通航环境，建议如下：

1、港口治理部门应准时进展航道综合规划和治理，改善港口通航环境。

2、各业主单位要提高安全意识，严格根据“两防”等要求，切实加强对桥区和施工水域助航标志的设置和维护，确保助航标志处于正常状态。

3、在目前状况下，相关部门或