晚期梅毒 - 北京大学人民医院

SexuallyTransmittedDisease

STD

性传播疾病

北京大学人民医院皮肤科李文海1性病的沿革15世纪中叶因航海事业的开展及法意战争，梅毒在欧亚两洲迅速传播16世纪初梅毒传入我国岭南一带传统中医学，性病(Venerealdisease)又称“花柳病〞、“杨梅疮〞。1921年，我国医学杂志首次出现“花柳病〞一词。是指通过性交传染的，具有生殖器官明显损害的多种全身性疾病经典性病：包括梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿等5种疾病2从70年代开始，性病包括的疾病逐渐增多第二代性病出现，如CA、HSV、AIDS性病的范围从过去以性交为主要传播方式的五种疾病扩展到各种通过性接触〔sexualcontact)可传播的疾病1975年WHO正式决定使用性传播疾病sexuallytransmitteddisease〔STD〕的名称取代性病的概念，STD包括20余种疾病，是一组传染性疾病。3性病种类?卫生部性病防治管理方法?中规定8种性病，其中梅毒、淋病和艾滋病为?中华人民共和国传染病防治法?中的乙类传染病。梅毒(Syphilis,lues)淋病(Gonorrhea)艾滋病(Acquiredimmnodeficiencysyndrome,AIDS)软下疳(Chancroid)性病性淋巴肉芽肿(Lymphpgranulomavenereum)生殖器疱疹(Genitalherpes)锋利湿疣(Condylomaaccuminatum)非淋菌性尿道炎(Non-gonococcalurethritis,NGU)……4STD是一组全身性疾病虽然性病多数具有生殖器官明显的损害，但是许多性病可涉及全身多个系统和器官有的甚至没有明显的生殖器官损害不要认为性病只有生殖器官的病变5STD不是全部由性接触传染的STD主要通过性接触直接传染，占95%以上。仍有少局部是接触患者的分泌物、血液污染的物品而感染，即间接传染，包括同床、同浴盆、共用浴巾、马桶、注射针等，有人称之为“无辜性病〞。6STD的混合感染STD的病原体种类繁多：病毒、细菌、衣原体、支原体、螺旋体、寄生虫等STD的传播多渠化：直接、间接一个患者可感染多种STD7STD的发病情况性病在世界范围内广泛流行，据WHO估计，全世界每年新发现的性病病例约3.4亿。我国20世纪50年代前估计性病患者1000万，60年代根本消灭性病，80年代再度流行，发病率逐年大幅度上升。892002年全国7种STD报告病例数性病病例数构成比（％）发病率（／10万）NGU26079935.0120.36淋病20671327.7516.14CA16574822.2512.94梅毒743299.985.80生殖器疱疹356794.792.79软下疳10090.140.079LGV5710.080.045合计744848100.0058.15

注：LGV性病性淋巴肉芽肿10性传播疾病STD在传染病构成排序中仅次于肝炎、痢疾，位居第三位。自1985年我国发现首例艾滋病以来，感染者与日剧增，流行区域和涉及人群日趋扩大，形势十分严峻。1112世界和中国的艾滋病现状——世界：2006年全世界的艾滋病感染人数突破3900万人，新增感染者430万名，290多万患者死亡。我国：截至2007年底，我国现存艾滋病病毒感染者和病人约70万〔55万～85万〕人，全人群感染率为0.05％〔0.04％－0.07％〕。其中艾滋病病人8.5万〔8万～9万〕人；2007年新发艾滋病病毒感染者5万〔4万～6万〕人，因艾滋病死亡2万〔1.5万～2.5万〕人。

任重道远！！13PreventionprincipleofSTD

ABCprincipleA-AbstinenceB-BefaithfulC-Condom14梅毒Syphilis15梅毒的起源1493年哥伦布船队上的水手，从西印度洋群岛美洲大陆带回西班牙，很快在西班牙流行。1494年，梅毒蔓延于意大利，之后进一步扩大到整个欧洲大陆。也有人认为梅毒起源于中非。1505年由广东梅毒传入中国，曾被称为“洋梅疮〞。161985～2007年全国梅毒报揭发病率(1/10万)171991-2007年全国胎传梅毒报告病例数181991-2007年全国胎传梅毒报揭发病率

(/10万活产数)192007年全国梅毒发病率地图

202007年全国胎传梅毒发病数分布地图

21梅毒在中国流行情况Lancet2007;369:132-3822病因

Etiology病原：苍白螺旋体(Treponemapallidum)传播途径：性活动，非性活动，胎传易感人群：所有人群，后天免疫不能防止再感染23苍白螺旋体也叫梅毒螺旋体，长约6～12um，宽约0.09～0.18um，有8～12个整齐均匀的螺旋，41-420C下可存活1-2h；00C存活48h。1998年TP的基因组被破译24螺旋体是如何从皮肤硬下疳处进入淋巴结而后再进入血液的。累及多个器官---25未经治疗患者的病程和血清学改变未经治疗患者的临床病程

未经治疗患者的血清学与皮肤损害之间的相关性26梅毒的分类

Classificationofsyphilis一期梅毒早期梅毒〔病程＜2年〕二期梅毒早期潜伏梅毒获得性梅毒〔后天〕三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒梅晚期梅毒〔病程＞2年〕心血管梅毒毒神经梅毒分晚期潜伏梅毒期早期先天梅毒〔＜2岁〕胎传性梅毒〔先天〕皮肤、粘膜、骨骼梅毒晚期先天梅毒〔＞2岁〕心血管梅毒神经梅毒潜伏梅毒272006年全国梅毒病例分期/类28一、获得性梅毒

acquiredsyphilis29一期梅毒-1

Primarysyphilis表现：硬下疳(chancre)和引流淋巴结肿大硬下疳(chancre)发生于感染后2－4周，大局部发生于生殖器部位，有很强传染性男性多在阴茎包皮、冠状沟、系带或龟头30硬下疳(chancre)31一期梅毒-2

Primarysyphilis同性恋男性常见于肛门、肛管或直肠女性多在大、小阴唇或宫颈、乳房，个别的发生舌部及其他部位。32一期梅毒-3硬下疳多为单发，有糜烂浆液性渗出，渗出液内含大量梅毒螺旋体，传染性强。有时可多发硬下疳出现后约1周，即出现引流淋巴结肿大33硬下疳的特点(1)触诊有软骨样硬度；(2)无疼痛及压痛(无继发感染时)；(3)损害数目通常仅一个，直径1-2厘米大小，圆形或椭圆形；(4)损害外表清洁，境界清楚；(5)不经治疗，经3-4周自然消失，不留痕迹或留有轻度萎缩性疤。接受缺乏量的抗梅治疗或外用药治疗，可见到不典型的硬下疳。34二期梅毒

Secondarysyphilis由梅毒螺旋体经过血行播散形成的病变，一般发生在感染TP后7～10周或硬下疳出现后6～8周。主要表现有：(1)二期皮肤黏膜梅毒疹(2)二期骨骼损害(3)二期神经梅毒(4)二期眼梅毒(5)二期复发梅毒35二期早发梅毒疹-1

其特点是病症复杂，疹型多样，损害分布广泛、稠密、对称、无融合倾向、境界清楚、呈铜红色、不痛不痒。皮疹不治疗也可完全消退血清反响呈强阳性36二期早发梅毒疹-2班疹型(macularsyphilid)：本型常见，皮疹大小不等，多为1-4厘米直径大小的红斑，铜红色。丘疹型(papularsyphilid)：皮疹约米粒到指甲大小，坚实，浸润明显，呈铜红色，有的外表有鳞屑，类似银屑病，躯干、四肢的屈那么及掌跖等多见。脓疮型(pustularsyphilid)：本型少见。多发生在身体虚弱的病人，全身病症较重。皮疹类似痤疮、痘疮样、蛎壳样及深脓疱疹样，愈后遗留疤痕。37二期早发梅毒疹

syphilid斑疹型38二期早发梅毒疹

syphilid39二期早发梅毒疹

syphilid40二期早发梅毒疹-3丘疹性梅毒疹41二期早发梅毒疹-3扁平湿疣型(condylomalatum)：皮疹好发于皮肤粘膜交界处或皮肤易摩擦的部位，呈隆起斑块，外表湿烂，渗出液内含有大量梅毒螺旋体。42二期早发梅毒损害-4梅毒性脱发(syphiliticalopecia)：常发生于颞颥部，呈虫蚀状，弥漫性脱发少见。43粘膜疹(mucosallesion)：一种是粘膜红肿，另一种是粘膜呈糜烂状，有渗出物凝结其外表形成灰白色的粘膜斑二期早发梅毒黏膜损害-544二期骨骼损害

Skeletalsyphilis由于梅毒螺旋体侵犯了骨骼及骨关节引起的，无明显炎症现象。本期特点为在晚上和静止休息时疼痛加重，而白天及活动时较轻。多发生于四肢的长骨，亦可发生于骨骼肌的附着点处，如尺骨鹰嘴、髂骨嵴及乳突。在初次接受治疗时有增剧反响。45二期神经梅毒

Neurosyphilis多为无病症性神经梅毒虽无病症，但脑脊液有异常变化，如蛋白增多，淋巴细胞数增加，脑脊液VDRL试验阳性，胶体金曲线异常等。还可发生脑膜炎，脑血管梅毒及脑膜血管梅毒等，可有头疼等。46二期眼梅毒

oculosyphilis可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉胳膜炎、视神经炎和视网膜炎等。47二期复发梅毒

Relapsingsecondarysyphilis因治疗不彻底或免疫力下降，二期损害消退后可重新出现。时间是在感染后二年内。可有皮肤粘膜、眼、骨及内脏损害复发，最常见者为皮肤粘膜复发损害与二期梅毒相似，但皮疹数目较少，分布较局限，群集，破坏性较大，好发于肛周、脐窝、腋窝、阴部等部位。血清复发最为多见。血清复发是其它复发的先兆。血清复发时，可无其他病症，而有其它复发时，通常先有血清复发。48三期梅毒〔晚期梅毒〕

Tertiaryorlatesyphilis

发生于感染2-4年后，多为皮肤粘膜及骨骼的损害感染10-20年后可侵犯心血管和神经系统等重要脏器三期梅毒的特点是传染性很小，但对组织的破坏性很大，严重时可危及生命49三期梅毒的病理生理学改变脑血管的动脉内膜炎，伴有淋巴细胞浸润和管腔闭塞。50三期皮肤梅毒疹

tertiarysyphilid结节性梅毒疹(nodularsyphilid)：黄豆到蚕虫大小，集簇成群，触之硬韧，中央呈吸收消退，外缘向外扩展出现新发疹，形成环状或多环状，损害破溃后形成溃疡，愈后可遗留萎缩性疤痕，多见头面部及四肢；梅毒瘤(gumma)：也称之为树胶样肿，开始为皮下硬结，逐渐扩大，中心坏死软化，最后破溃形成溃疡，溃疡外表有少量粘稠浓液似树胶状，损害多发于额、小腿外侧、胸及前臂等处。51三期皮肤梅毒疹

tertiarysyphilid树胶样肿gumma52三期粘膜梅毒

Tertiarymucosalsyphilis

树胶样肿常侵犯口腔粘膜及鼻粘膜，可破坏悬雍垂和扁桃体，引起硬腭，鼻中隔穿孔；可破坏鼻骨使鼻梁塌陷，形成鞍鼻，舌部树胶样肿破溃后，疤痕挛缩变硬，发音不清。53三期骨骼梅毒

Tertiaryskeletalsyphilis以骨膜炎为多见，也可有骨炎和骨髓炎，常侵犯长骨。与二期骨骼梅毒根本相似，但分布较局限，不对称，疼痛较轻。54三期心血管系统梅毒

latecardiovascularsyphilis

为晚期梅毒中最严重的内脏梅毒，影响患者健康及劳动力，甚至危及生命。心血管梅毒主要有单纯性动脉炎，主动脉瓣闭锁不全，常与梅毒性主动脉瘤并发。心脏向左下扩大，主动脉瓣区有收缩期及舒张期杂音，脉压增加(收缩压高，舒张压低，压差增大)，水冲样脉，指甲毛细血管搏动。严重时发生充血性心力衰竭，导致死亡血清反响阳性55三期心血管系统梅毒

latecardiovascularsyphilis

胸主动脉瘤梅毒性主动脉炎的冠状动脉狭窄56三期神经系统梅毒

lateneurosyphilis

发病率高，治疗困难，预后很差中枢神经受侵犯后主要表现可以保持为无病症神经梅毒，也可表现为梅毒性脑膜炎，脑膜血管梅毒、脑实质梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆等。57临床表现变化一期梅毒二期梅毒三期梅毒58二、先天梅毒〔胎传梅毒〕

congenitalsyphilis59分类

classification早期先天梅毒：年龄小于2岁，有传染性晚期先天梅毒：年龄大于2岁，无传染性，有：

(1)皮肤、粘膜、骨、眼等梅毒

(2)心血管梅毒

(3)神经梅毒

(4)潜伏梅毒60早期先天梅毒

earlycongenitalsyphilis一般出生后3周－3月时发生临床病症婴儿消瘦、形似小老头梅毒性鼻炎为最常见的早期病症，因流涕、鼻塞以致呼吸与哺乳困难。鼻分泌物既可呈脓性，也可呈血性，可有很多梅毒螺旋体，抗梅治疗后很快好转，12小时后不再有传染性。喉炎造成声音嘶哑，表现为失音性啼哭。口腔内有粘膜斑。贫血、肺炎、淋巴结、肝、脾和睾丸肿大。61早期梅毒的皮肤粘膜损害：口腔、臀部和掌跖多见，可表现为红斑、斑块、脓疱，口周常发生放射状皲裂，掌跖常发生大片状脱屑62晚期先天梅毒

latecongenitalsyphilis多发生于2岁之后，3岁以后发生者少主要表现有：实质性角膜炎，一侧或双侧眼角膜周围发炎，以后漫弥混浊，视力减退，常引起失明。上颚门齿发育不良，呈半月形门齿，称哈钦森(Hutchinson)氏齿到青春期由于第8脑神经障碍，引起神经性耳聋。亦常常并发前庭器官障碍。假设在鼻中膈和上颚骨髓发生树胶肿、穿孔，愈合后形成马鞍鼻，成为永久性标记。63晚期先天梅毒(latecongenitalsyphilis)哈钦森氏(Hutchinson)齿实质性角膜炎64妊娠梅毒

pregnantsyphilis孕期发生或发现的活动性梅毒或潜伏梅毒统称为妊娠梅毒妊娠时感染梅毒常造成晚期流产〔4个月后〕、早产、死胎或分娩先天性梅毒儿，仅有1/6时机分娩健康儿，因此怀孕中感染梅毒应进行彻底治疗。65梅毒的实验室检查螺旋体镜检：暗视野显微镜检查、嗜银染色非特异性血清学检查：血浆反响素快速试验〔RPR〕甲苯胺红不加热血清试验〔TRUST〕特异性血清学检查：血凝试验〔TPHA〕、梅毒螺旋体荧光抗体吸收试验〔FTA-ABS〕66实验室检查-1病原学直接检查–暗视野显微镜检查和免疫荧光检测原理利用暗视野显微镜和荧光方法直接观察梅毒螺旋体的形态优点容易出结果时间短敏感性到达80%缺点需要受过专门培训并有丰富经验的实验人员对标本采集要求高需要在没有开始治疗之前检测67暗视野镜检或DFA-TP标本取材步骤68暗视野显微镜免疫荧光69实验室检测-2间接检测非梅毒螺旋体抗原血清试验是用心磷脂作为抗原，检测血清中抗心磷脂抗体，本实验敏感性高而特异性较低。性病研究实验室试验〔VDRL〕快速血浆反响素试验(RPR)不加热血清反响素玻片试验(USR)甲苯胺红不加热血清试验〔TRUST〕梅毒螺旋体抗原血清试验： 荧光梅毒螺旋抗体吸收试验〔FTA-ABS〕梅毒螺旋体血凝试验〔TPHA〕70定量RPR卡片试验有中等或较大凝絮颗粒为阳性〔环4和7〕；有明确小凝絮颗粒为低限反响〔环2和3〕；标本显示均匀分散的抗原颗粒〔环1、5、8和10〕或轻度模糊者〔环6〕为阴性。71TPHA试验TPHA的结果可以有阳性〔1+、2+、3+、4+〕或阴性〔+、-〕。72RPR(+)TPHA(+)73条带14：阳性的对照条带15：最低阳性反响结果条带16：阴性结果条带17：阳性血清样本梅毒的蛋白印迹试验74非梅毒螺旋体试验的敏感性和特异性75梅毒螺旋体试验的敏感性和特异性76实验室检测方法的敏感性和特异性比较 敏感性(%) 特异性(%) 一期 二期 潜伏 三期VDRL 78 100 95 71 98RPR 86 100 98 73 98TPHA 76 100 97 94 99FTA-ABS 84 100 100 96 9777实验室检测结果解读实验结果意义RPR(+),TPHA(-)RPR(+),TPHA(+)RPR(-),TPHA(+)RPR(-),TPHA(-)RPR假阳性现症梅毒，治愈的晚期梅毒极早期梅毒，治愈的早期梅毒排除梅毒感染极早期梅毒（潜伏期尚无任何抗体产生）AIDS患者合并感染梅毒78诊断

Diagnosis病史：不洁性接触史临床表现：皮肤黏膜皮损情况、内脏损害实验室检查：梅毒螺旋体检查、梅毒血清学试验其中实验室检查很重要，常常为确诊手段。

79治疗原那么诊断正确治疗及时剂量足够疗程正规80治疗〔1〕

Treatment后天梅毒：常选用普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌注，早期梅毒连续10-15天，二期复发及晚期梅毒连续20天。或用苄星青霉素G，240万U，每周肌注1次，共2次；二期复发及晚期梅毒每周肌注1次，连用3次。对青霉素过敏者，可用红霉素或四环素500mg，4次/d，或强力霉素2