XX煤矿10·27重大煤与瓦斯突出事故调查报告警示教育资料

XX矿“10•27”重大煤与瓦斯突出事故2011年10月27日0时36分，XX公司XX矿（以下简称XX矿）16031回风巷3号上帮抽采钻场掘进工作面发生重大煤与瓦斯突出事故，突出煤（岩）量3246吨、瓦斯量29.12万立方米，造成18人死亡、5人受伤，直接经济损失1151.89万元。事故发生后，国家安全监管总局、国家煤矿安监局及河南省委、省政府高度重视，国家煤矿安监局副局长黄玉治率有关司局负责人于10月27日下午赶往事故现场，指导抢险救援工作。河南省政府陈xx和有关部门负责人也立即赶赴事故现场，组织协调事故抢险救援工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》等规定，经请示河南省政府同意，河南煤矿安全监察局会同河南省监察厅、安监局、工信厅、公安厅、总工会、检察院等单位组成事故调查组，同时聘请专家组，协助事故调查。经过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，并制定了防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、矿井基本情况（一）矿井概况XX矿位于河南省焦作市马村区九里山乡，隶属于河南省属煤炭企业XX公司，1970年7月建井，1983年4月投产，设计生产能力90万吨/年，2007年核定生产能力100万吨/年。该矿证照齐全，均在有效期内。采矿许可证证号：4100009941603,有效期自1999年12月至2014年12月。安全生产许可证编号：（豫）MK安许证字［2008）12160807,有效期自2008年12月16日至2011年12月15日。煤炭生产许可证编号：204108010020,有效期自2007年9月6日至2014年12月6日。营业执照注册号：410804300000507,2010年已年检。矿长郭建周，矿长资格证编号：MK41JIM02223,发证日期2011年9月15日；矿长安全资格证编号：第MK41JIM02223号，有效期自2011年9月15日至2014年9月14日。该矿现有在册人员4552人，其中正式工3037人，劳务工1515人。设有安监科、生产技术科、机电运输科、通风防突科、地测科、调度室等职能安全生产科室。（二）煤层赋存及瓦斯地质情况矿井开采二1煤层，煤层厚度0-12.93米，平均5.13米，倾角11-18度；煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性；XX矿2010年8月瓦斯等级鉴定结果为煤与瓦斯突出矿井，原始瓦斯含量15.15〜33.19立方米/吨，瓦斯压力0.76〜2.08兆帕，相对瓦斯涌出量为24.17立方米/吨，绝对瓦斯涌出量48.57立方米/分钟。（三）矿井主要生产系统情况通风系统。矿井通风方式为中央并列与对角混合抽出式，进风井3个，为主井、副井、西风井；回风井2个，为东风井、南风井。矿井总进风量15871立方米/分钟；总回风量16308立方米/分钟，等积孔6.47平方米。按规定设置有防突反向风门，防突反向风门除工作面爆破和无人外，按规定处于敞开状态。监测监控系统。矿井装备KJ101N型安全监控系统，安装KJ101-45B甲烷传感器132个、KGW10温度传感器16个、KGF2风速传感器6个、GTH500一氧化碳传感器7个、KGY5负压传感器4个、KGE8风门传感器44个、KGT8馈电传感器25个、KGT5L设备开停传感器23个、KGV6风筒传感器12个、GQQO.1烟雾传感器3个。瓦斯抽放系统。矿井共建有3个地面瓦斯抽放泵站，总抽采瓦斯能力1460立方米/分钟。其中：东风井泵站服务于15采区，安装2台（1台工作，1台备用）瓦斯抽放泵，抽采能力为200立方米/分钟，抽采管路总长度为4640米；西风井泵站服务于14采区，安装3台（1台工作，2台备用）瓦斯抽放泵，抽采能力为360立方米/分钟，抽采管路总长度为4000米；南风井泵站服务于16采区，安装3台（1台工作，2台备用）瓦斯抽放泵，抽采能力为900立方米/分钟，抽采管路总长度为6150米。压风自救系统。矿井共有6台压风机组，总能力274.4立方米/分钟，正常有4台压风机组向井下供风，能力为167.2立方米/分钟。各采区压风主管路直径150毫米，各工作地点反向风门以里压风管路直径100毫米。按照规定，各采区、各采掘作业地点设置有压风自救装置或避难硐室。发生事故的16采区设有5个避难硐室。16031回风巷及向其供风的16031进风巷和抽采横贯按规定设置有9组压风自救装置。人员定位系统。矿井安装KJ69N型矿用人员安全监测系统，容量最大可识别81920个定位卡。井下有分站21个、收发器139个，铺设传输线5000米。通信系统。矿井安装SH-3000DS调度通信系统，装机容量为218门，分接矿井主要生产场所和各办公地点。供电系统。矿井35千伏电源是由李固变电站、云台变电站各一趟、九里山变电站两趟构成的四回路电源。提升系统。矿井主、副井提升方式均为立井提升。主井安装2JK-3.5X1.7/15.5型双滚筒单绳缠绕式提升机，用于原煤提升。副井安装JKM1850X4型多绳摩擦提升机，用于升降人员、提升物料及排矸。西风井、东风井用于矿井安全出口。排水系统。矿井井下中央泵房现有MD450-60X6型水泵21台，总排水能力257.5立方米/分钟；装配6趟直径419毫米排水管路、2趟直径377毫米排水管路；共有4个水仓，总容积18470立方米。消防、防尘系统。矿井设有消防专用水泵、消防水池，井下建有完善的消防、防尘系统；主要运输巷、回风巷和各工作地点共设置防尘管路33200米。（四）矿井开拓及采掘布置情况该矿采用立井多水平上下山开拓，采煤方法为倾斜分层走向长壁全部垮落法，采煤工艺为综合机械化开采；现有一水平14采区、15采区、16采区三个生产采区，共有1个14101采煤工作面、3个煤巷掘进工作面、5个岩巷掘进工作面。事故发生在16采区，为下山两翼布置，采区轨道、皮带、回风三条岩石下山均布置在煤层顶板中，现有16041备用采煤工作面、16031回风巷煤巷掘进工作面、16051底板抽放岩巷掘进工作面、16辅助回风下山岩巷掘进工作面。（五）16031回风巷基本情况16031采煤工作面位于16采区东翼最上部，为准备工作面，斜长81.7米。16031回风巷埋深为362.4米，上部为马坊泉断层，其迎头处距马坊泉断层垂直距离90米左右；煤层平均厚度6米，倾角12度；直接顶为厚度2.66米的粉砂岩，老顶为厚度22.28米的大占砂岩；煤层瓦斯含量20.34立方米/吨、瓦斯压力1.74兆帕。16031回风巷设计长度310米；从2009年12月开始掘进，至事故发生已掘进至233米处。巷道净断面14.4平方米，从0米处到92米处（抽采横贯处），采用锚网W钢带配合预应力锚索支护形式；从92米处至233米处，采用锚网W钢带配合工字钢对棚支护形式；为防止巷道变形，又沿巷道中线加架一列工字钢叉棚。16031回风巷掘进工作面采用2X30千瓦双风机双电源供风，安装有自动倒台、风电闭锁、瓦斯电闭锁等装置。为施工瓦斯抽放钻孔，16031回风巷掘进至233米处后暂停掘进，在230米处施工3号下帮、上帮抽采钻场，下帮抽采钻场于10月24日施工完成。按照局部防突措施设计，先后于10月22日0点班、8点班和10月26日0点班在3号上帮抽采钻场开口处施工瓦斯排放钻孔，并于10月26日8点班施工效检钻孔进行效检，经检验无突出危险性后，按照程序通过审批允许掘进3米，掘进一队在10月26日8点班、4点班使用铁锹等工具，在3号上帮抽采钻场向前各掘进0.7米。（六）16031回风巷防突措施制定及落实情况.区域综合防突措施根据16031区段石门揭煤前在岩柱约10米以外测试的瓦斯基础参数，煤层瓦斯含量为20.34立方米/吨，瓦斯压力为1.74兆帕，该区域具有突出危险性，因此，16031回风巷掘进工作面不再进行区域预测，直接采取区域防突措施。16031回风巷掘进工作面采取了预抽区段煤层瓦斯和顺层钻孔预抽煤巷条带煤层瓦斯相结合的区域防突措施。即：在16031进风巷及4、5号上帮抽采钻场向上施工顺层钻孔（平均孔深108米）预抽本区段煤层瓦斯，在16031回风巷2号上、下帮抽采钻场及正前施工条带抽采钻孔（平均孔深80米）预抽煤层瓦斯。焦作矿区区域措施效果检验的方法是测定煤层残余瓦斯含量。河南理工大学煤矿安全工程技术研究中心于2010年4月6日提交了《焦作矿区二1煤层区域危险性始突瓦斯含量研究》，结论认定焦作矿区埋深550米以浅始突瓦斯含量为13立方米/吨。2010年4月27日，焦作煤业（集团）有限责任公司批准使用；2011年2月16日开始，焦作煤业（集团）有限责任公司决定执行11立方米/吨的临界值。2011年9月，焦煤科研所采用区域瓦斯抽采率和残余瓦斯含量对该区段（16031回风巷通尺200-260m）范围进行了区域措施效果检验，判定该区域无突出危险。根据《防治煤与瓦斯突出规定》，预留20米措施超前距，允许掘进距离不超过40米。区域验证采用钻孔瓦斯涌出初速度q、钻屑量S、钻屑瓦斯解吸指标Ah2等参数进行验证，临界值分别为q=5升/分钟、S=6公斤/米、Ah2=200帕。2011年10月4日，在16031回风巷208.4米处采用三参数指标法，并施工钻孔进行了区域验证，判定该工作面无突出危险。.局部综合防突措施执行情况该矿在巷道掘进前，不进行工作面局部突出预测，直接采取超前排放钻孔的局部防突措施。16031回风巷及抽采钻场掘进期间，采用超前排放钻孔局部防突措施。每循环执行超前排放钻孔60个，孔径89mm,孔深15m,并控制巷道两帮轮廓线以外5m以上。局部措施效果检验采用“三参数”指标法，具体方法及临界值指标与区域验证方法相同。10月26日8点班，对3号上帮抽采钻场掘进工作面进行了效果检验，各指标均低于临界值，判断无突出危险。16031回风巷及其所在16采区按照规定设置有采区避难硐室、压风自救系统、防突反向风门、减突栅栏等安全防护装置，并执行远距离放炮，井下工人佩带自救器型号为ZH30D隔绝式化学氧自救器或ZYX45隔绝式压缩氧自救器。二、事故发生和抢险救灾经过（一）事故发生经过2011年10月27日零点班，XX矿共入井521人，其中14采区128人、15采区120人、16采区157人、主副井底10人，另有二水平36人和从事其它工作70人，带班领导巫xx。10月26日22时10分，掘进一队队长靳xx、技术主管贾xx组织召开零点班班前会，安排16031回风巷掘进和补架叉棚等工作。共安排出勤20人，其中组长李xx等15人负责3号上帮抽采钻场掘进（掘进9人、运料4人、看管局部通风机1人、组长1人）；组长侯xx等4人负责补架叉棚；1人负责工程质量验收。班前会后，工人陆续下井。10月27日0时许，零点班组长李xx和10月26日四点班班长孟xx在16021上车场进行了交接班。0时20分左右，李xx在3号上帮抽采钻场首先安排掘进工姚xx、闫xx、尚xx去16031回风巷风门外运料，没有等李xx安排其他人员工作，姚xx就先出发去运料，约10多分钟后刚走到正反向风门外，突然失去知觉，并被气流推倒在局部通风机旁的水沟内。10月27日0时36分，XX矿地面安全监控系统16031回风巷瓦斯传感器报警，T2里传感器（抽采横贯口向里12米处）瓦斯浓度达到99.25%，T2外传感器（距回风眼12米处）瓦斯浓度达到99.25%，16回风T回传感器（距回风口12米处）瓦斯浓度达到69.05%，发生了煤与瓦斯突出事故。突出的瓦斯通过16031回风巷正反向风门和抽采横贯及进风巷正反向风门进入新鲜风流，造成局部风流逆转，16采区回风、西翼总回风、16辅助回风上下段、16051底抽巷、16041备用采煤工作面等多处地点瓦斯浓度超限。三、事故原因和性质（一）直接原因在具有突出危险性的16031回风巷掘进工作面，尽管实施了区域和局部综合防突措施，但受该区域特殊、复杂地质条件的影响，尤其是马坊泉断层带的影响，煤体结构、地应力发生异常变化，加之采动引起的集中应力区范围的变化，综合防突措施仍未能完全消除突出危险。16031回风巷3号上帮抽采钻场掘进工作面前方煤岩体受多种应力叠加作用，积聚的能量超过了其抵抗极限，导致发生了煤与瓦斯突出。（二）间接原因.XX矿采取的区域综合防突措施不到位，对事故区域复杂地质条件不适用。受马坊泉断层带影响，事故区域煤体和地质构造具有特殊性和复杂性，对16031回风巷尽管采取了递进掩护顺层钻孔预抽区段、顺层钻孔预抽煤巷条带等区域防突措施，并且区段钻孔预抽时间长达11个月，但有效作用范围小，没有实现该区域整体卸压和充分排放煤体中的瓦斯，措施范围内的煤层不能抵抗周围出现的瓦斯压力和地应力大、煤体破坏严重的异常情况，没有达到区域消突目的。.XX矿区域效果检验指标偏高，瓦斯抽采不到位。该矿采用了11立方米/吨的实测残余瓦斯含量为区域效果检验指标，16031回风巷区域措施实施后，虽然实测的残余瓦斯含量最大为10.66立方米/吨，低于所采用指标，但距《防治煤与瓦斯突出规定》规定的暂行指标8立方米/吨的瓦斯含量还有差距，对事故区域而言瓦斯抽采量还达不到消突的标准，把11立方米/吨的残余瓦斯含量作为始突瓦斯含量的效检指标偏高。.突出地点悬顶面积大，集中应力高，安全屏障防护能力降低。16031回风巷掘进工作面和3号上、下帮钻场施工后，造成该区域悬顶面积大，煤体内部集中应力增高；同时，由于在16031回风巷3号上、下帮抽采钻场周围15米范围内施工了大量抽放瓦斯、排放瓦斯和防瓦斯超限、效果检验等钻孔，且钻孔交叉或重叠，造成该区域煤体松散破碎，安全保护屏障抵抗能力降低。.XX矿对事故发生区域瓦斯地质条件复杂性、突出危险严重性认识不足。16031回风巷3号上帮抽采钻场掘进工作面区域受马坊泉断层带影响，煤体受到严重的挤压、揉搓破坏，硬度极低。同时，受自重应力、水平应力和断层带构造应力叠加作用形成了应力增高区，具有严重的煤与瓦斯突出危险性。但该矿没有高度认识到该区域防突工作的复杂性、艰巨性，采取的措施针对性不强。.反向风门敞开造成事故扩大。事故发生时，由于反向风门按规定处于敞开状态，突出的瓦斯气体通过16031进、回风巷反向风门进入新鲜风流，造成局部风流逆转，致使风门外2人死亡，5人受伤。.XX集团、XX集团对防突工作重视不够，管理不到位。没有认真研究特殊地质条件下的瓦斯突出治理措施，对区域综合防突措施审查把关不严。（三）事故性质经调查分析认定，XX公司XX矿“10・27”重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。四、事故责任划分及处理建议（一）建议给予党纪、行政处分人员.靳XX，XX矿掘进一队队长，负责掘进一队全面工作。对16031回风巷3号上帮抽采钻场掘进工作面区域地质条件的特殊性、复杂性认识不足，重视不够；组织编写的16031回风巷3号上、下帮钻场施工设计存在缺陷。对事故的发生负有主要责任。建议给予行政撤职处分。.刘XX，中共党员，XX矿通防科科长，负责组织编制防突设计、防突措施和开展“一通三防”等工作。对16031回风巷3号上帮抽采钻场掘进工作面区域地质条件的特殊性、复杂性认识不足；组织编制的16031回风巷采掘工作面专项防突设计及防突措施虽然未违反安全管理规定，但没有从根本上消除突出危险。对事故的发生负有主要责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。.李XX，中共党员，XX矿副总工程师，2011年8月前协助总工程师开展“一通三防”等工作，2011年8月后负责科研工作。对16031回风巷3号上帮钻场掘进工作面区域瓦斯地质条件复杂性、突出危险严重性认识不足；参与会审的16031回风巷专项防突设计及措施虽然符合有关规定，但没有从根本上消除突出危险。对事故的发生负有主要领导责任。依据《河南省人民政府关于加强煤矿安全生产工作的补充意见》（豫政［2011）40号），给予免职处理。建议给予行政降级、党内严重警告处分。.黄XX,XX矿副总工程师，负责矿井地质测量和防治水工作。对16031回风巷3号上帮钻场掘进工作面区域瓦斯地质条件复杂性、突出危险严重性认识不足；参与审查的16031回风巷专项防突设计及措施虽然符合有关规定，但没有从根本上消除突出危险。对事故的发生负有主要领导责任。依据《河南省人民政府关于加强煤矿安全生产工作的补充意见》（豫政［2011）40号），给予免职处理。建议给予行政降级处分。.李XX,中共党员，XX矿总工程师，负责矿井“一通三防”和技术管理工作。对16031回风巷3号上帮钻场掘进工作面区域瓦斯地质条件复杂性、突出危险严重性认识不足，采取的措施针对性不强；审批的16031回风巷专项防突设计及措施和抽采钻场设计虽然符合有关规定，但没有从根本上消除突出危险。对事故的发生负有主要领导责任。依据《河南省人民政府关于加强煤矿安全生产工作的补充意见》（豫政［2011）40号），给予免职处理。建议给予行政降级、党内严重警告处分。.郭XX,中共党员，XX矿矿长、党委书记，矿井安全生产第一责任人。对16031回风巷3号上帮钻场掘进工作面区域瓦斯地质条件复杂性、突出危险严重性认识不足。对事故的发生负有主要领导责任。2011年11月9日，XX集团已免去郭建周矿长、党委书记职务。建议给予行政降级、党内严重警告处分。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十八条第三款规定，对郭建周处以上一年年收入 60%罚款，罚款14.082万元。终身不得担任本行业企业的矿长。.赵XX，中共党员，XX集团副总工程师兼通风处处长，协助总工程师分管“一通三防”等工作。防突工作管理不到位，没有认真研究特殊地质条件下的瓦斯突出治理措施，对区域综合防突措施审查把关不严。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。.单XX，中共党员，XX集团总工程师，负责矿井“一通三防”等工作。防突工作重视不够，管理不到位，没有认真研究特殊地质条件下的瓦斯突出治理措施，对区域综合防突措施审查把关不严。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过、党内警告处分。.王XX，中共党员，XX集团总经理、副董事长、党委副书记。防突工作重视不够，对区域瓦斯地质条件复杂性、突出危险严重性认识不足。对事故的发生负有重要领导责任。2011年11月8日，XX集团已免去王xxXX集团总经理职务。建议给予行政记过处分。.张XX，中共党员，XX集团董事长、党委书记。在接到XX矿发生煤与瓦斯突出事故且已知晓有矿工遇难的情况下，仍然指示暂缓事故上报，违反了国家有关事故报告时限的要求。对事故的迟报负有主要领导责任。2011年10月31日，XX集团已免去张xxXX集团董事长、党委书记职务。建议给予行政记大过处分。依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例＞罚款处罚暂行规定》第十一条第二款规定，对张延明处以上一年年收入60%罚款，罚款20.85万元。.马XX，中共党员，XX集团副总经理兼总工程师，负责生产技术管理等工作。对防突工作重视不够，管理不到位，没有认真研究特殊地质条件下的瓦斯突出治理措施。对事故的发生负有重要领导责任。依据《河南省人民政府关于加强煤矿安全生产工作的补充意见》（豫政［2011）40号），给予免去总工程师职务处理。建议给予行政警告处分。.唐XX,中共党员，XX集团总经理、副董事长、党委副书记。对防突工作重视不够，管理不到位。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。建议责成XX集团向河南省人民政府作出深刻检查。（二）行政处罚依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例＞罚款处罚暂行规定》第十六条第二款规定，对XX矿罚款120万元。对XX矿和个人的罚款由河南煤矿安全监察局豫北监察分局执行。五、防范措施（一）严格执行《防治煤与瓦斯突出规定》，采取合理有效的区域综合防突措施。XX集团及XX矿要重新研究制定适合本矿区矿井的区域综合防突措施，具备开采保护层条件的必须开采保护层；不具备开采保护层条件的，煤巷掘进必须采用底（顶）板穿层钻孔条带区域预抽瓦斯措施，回采块段必须采用穿层钻孔预抽或穿层钻孔辅以顺层钻孔预抽区域瓦斯措施，并确保措施到位，做到区域措施不消突不进煤巷，瓦斯抽采不达标不回采。（二）提高防突标准，科学确定防突技术参数。XX集团及XX矿要重新研究确定矿区矿井瓦斯治理区域和局部突出预测敏感