三甲条款-血液净化管理与持续改进

二十二、施液冲化管理叮持续改进评审标准评审要点评审方法评审第果直阅资料访读与追踪实坨伐行与考核要求,满足医院功能任务要求.24.22.1.1血液透析室设置符合规孤(C)1血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目.2、按照《医疗机构施液透析室基本标准》的各项要求设置.《医疗机构加液透析管理规范?加强管理.【B】符合“C”・并有主管部门对血液透析室进行魁停管理.【A】符合“B”・并血液透析室建设符合标准要求.管理规施.1、医疗机构执业许可证诊疗科目及副本登记.2、主管部“对!h液透析室督导的资料.4.22.1.2医、护、技词位设置满足医院功能与任务要求.[C]1、至少有2名执业医师,其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格20台血液透析机以上.每增加10台加液透析机至少增加1名执业医师血液透析室负员人应当由具备肾脏病学刚离以上专业技术职务任职资格的执业医师担任.2、每台血液透析机至少间备0.4名护士：■液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经脸的中级以匕专业技术职务任职资格的注册护士担任.3、至少彳r1.名技师-该技师应当具备机械和电子学知识以及•定的医疗..熟悉血液透析机和水处理।的性能结均、工作储理和维修技术.1、血液透析室医师、护士、技师名单资格证书、执业证书、职称证书.2、人员因位职说.1、访谈技师机械电f7知识、医疗知识、透析机和水处理设备I：作整理和

评审标准评审要点评审方法评审直阅资料访淡芍追踪实坨fit召U考核1、上述岗位有明确职赤.5、医师、护士和技师应具有3个月以上三线医院血液透析工作经历或培训经历.【8】符合“C”•并1、行保障因位杷置和人员培训的管理措施.，行主管部门展行监自管理职责,对问题和缺陷有改进指第【A】符合“B”•并植、护、以0的棚哨班乃幽闲fr・帮艳配E附合班H.3、主管部门赛荷、分析、整改、评价资id2、访谈曲液透析室医师.对岗位职责知晓、培训”况.1.22.1.3分区布同、设施设备符合相关规定.（C]1、分区布局（[）布局和流程应满足工作需要,符合医院修染控制要求.区分清洁区和污染区.（2）具备相随的工作区•包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、洵疗室、候诊区、接诊区、转存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域•开展透折器复用的.还应设置复用间.2、房屋、设施（1圻个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成.使川面积不少于3.2平方米：血液透析单元间距能卷足医疗救治及医院感染控制的需要：（2）每一个透析雎元配有电源捕理组、反注水 ：1和度透析液川水接口.透析中心配备供料装置、中心你1'：桂口或«可稔动侍1门由心&7i.现场查看，1、血液透析室分区、布局、流程符合医院感染控制要求情况.2.厉屋、设地、设备配备情况.

评审标准评审要点评审方法评审姑T直阅资料访法与追踪实坨伐行与考核便「•护士对患者实施观察及护理技术操作，（4）K处理间的使用而枳不低于水处理机占地面积的1.3倍：（5治疗室等其他区域面积和设施能够辆足正常I：作的务要.3、设备（1）基本设备，至少配备10台血液透析机：配备消足工作需要的水处理设备、供料装置、负仄吸引奘血・必要的职业防中我品，开展透析器复用的,应当配备相应的设备.（2）急救设备：心脏除道i器、简易呼吸器、怆救车.（3）信息化设备，至少具备1台能好上网的电脑.【8】符合“C”,并有保牌上述规定落实的措施.对问飕和缺陷及时反馈,有改进.【A】符合“B”,并桥续改进有成效.布同与分区、设施主管部门对血液透析室侪隹、分析、惚改材料.3、现场查看心脏除»搭、简易呼吸器、抢物车恃用状态及健监I-网的电脑.1.22.2行历fit管理时哎。椅急处理预案,落实措施.保障安全・

1.22.2.1彳口贞ft管理制度与自位职责.1]1、行防城管理利啜和询位职班.按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质51及相关工作.建立合理、规范的血液透析治疗流程.二」！MF汰川工人" ，湖要求.【8】符合“C”・并1、对相关制度、岗位职员、技术观的、排作规程的落实情况进行检货.1、血液透析室质盘管理制啜、操作规程和质疑管理人员的岗位职近.1、访谈触液透析室医师.对明胡管理制度、岗位职J知晓情况.2、访谈血液透析室负责人.血液透析室工作

评审标准评审要点评审方法评审结果直阅资料访法与追踪实坨食行与考核2对曲液选析型的玳点环甘和影响医疗安全的岛他因索进行监测、分析和反馈-提出控制括临.【A】符合“B”,并通过信息系统加强・液透析物ft%»}.追踪和分析相关数据.促进质fit府续改进.2、科军对血淞透析室的电点环节和影响医疗安全的高危因素监洌、分析、反馈及整改资料.制度、岗位职员、技术现他探作规程的落实情况.件看血液透析室信息系统,明61监测、追踪分If*•：；1八“・T14.22.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度•[C]1、有血液透折思者接珍、登记相关制度,实施患者实名制管理.透低融记录、用药记录等.M病历书写规危.有培训与教白.*CB]符合“C”,并程科两级对制U 情况仃监好检裱.有问腿「缺陷及时反馈.有改进箔施.；tA]符合“B”・并透出觉解完善.病历书写规才*改进措施落实.1、血液透析透析接诊、登记相关制%2麻科两级时制度落实情况检趴分析、反馈、整改记录.抽置血液透析病历.位不包括首次病历、透析记录、化验记录、用为记录记我情况.1.22.2.3右设备的操作视彼与设备维护制度.[C]1、有设备的操作规范.使用者经过培训.2、建立透析设备档案•对透析设备进行日常罐护,保证透析机及其他相关设备正常运行•设备使用与维护有记录.[B]符合“C”,并对制度落实情况进行赛辞检宜并id录对存在的问避与缺陷有改进措施.【A】符合“B”,并设备操作规位.设备维修响应及时.伙用、维修记录完整,改进挤他落实.1、透析设备的操作视他.2、透析设备档案及使川。维护记录.3、科室对血液透析室设备维护制度件检直、分析、整改记录.4、数据或实例必示.设备维悔访谈血液透析室设备管理人员•设备掾作视范执行和培训情况.

评审标准评审要点评审方法评审结果直阅资料访法与追踪实地直看与考核4.22.2.!有紧急&外情况与弁发症的紧急处理预案.[C]1、有紧急意外情况《停电、停水、火灾、地髭等）的处理预案.2、有常见并发疵（透析中低血氐肌肉痉季、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤徐婢、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶也、空气栓塞、发热、透折器械股、体外循环凝血）的紧急处理流程.3、对上述内容有培训.相关人员均能熟练察提.1、对应总预案与处理流程有演妹（至少好年一次）・有记录.有讨论与评价.[B]符合“C”・并1、有完整的意外情况及并发症登记.定期总站分析.仃改进措施.2、按规定实施不良事件无责报告.【A】符合“B”・并对措施落实情况进行追踪与成效评价,有持续改进.1透析室紧急意外情况停电、停水、火灾、地建等）的处理预案.2、常见并发症的紧急处理流程.3、紧急意外情况应急预案与并发症处理流程培训资料.4、透析不良事件报告记录.5、对紧急意外情况应急预案与并发疵定期分析、总结、整改与效果评价资料.访谈血液透析室护士,对紧急意外情况并发症处理流程知晓和用训情况.1.22.3严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的避测记录与应急管理预案.4.22.3.1执行医院感染管理的相关制度与流程.（C）1、有医院感染管理的相关制度•2、有传染病患者隔离制度与具体排施.3、有医院感染紧急情况的处理预案.并能定期演练.[B]符合“C”・并1、主管部门和科室检查制度落实情况对存在问题与统陷有改进的措他.1、医院感染管理制度及传染病患者隔离制度.2、医院感染紧急情况处理预案及演练记录.3、主管部门和科室对血液透析室院感防控的险查、分析、整

评审标准评审要点评审方法评审结果直阅资料访法芍追踪实坨食行与考核2、建在医院忠染柠制监测利咬.设定出染摔机指标.开展环境卫生学监测和感象病例监测.【A】符合“B”,并医院搏染管理与相关主管部门对问飕。缺品改进情况进行追踪评价.持续改进有成效.改记录.4、血液透析室院速监测记录.5、数据或实例必示,血液透析室医院感染管理工作持续改进有成效.4.22.3.2忠书进入血液净化室i»进行血液传播性疾病检测.[C]1、有接诊利啜,对所有初次透析的患士行乙型肝炎斛毒丙型肝3;梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查.每半年复在1次.2、乙型肝炎徜毒、丙组肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的忠哲,」当分别在各自隔离透析治疗间或酉隔离透析治疗区进行专机血液透析.3、向患者及家展、授权委托人进行血液传播性伙病方面的解棘说明.签署加液透析知情同意书.[B]符合“C”,并有生号部门监脩检查记录,科室对存在何题与缺陷有改进措施.【A】符合“B”,并医院感染管理与主管部”对同IS与缺B6改进情况进行追跺评价.有内■进.1、血液透析患者传播性疾病检测的规定.2、医院礴染管理与主管郃n对网聪与缺陷的检查、督导、分析.评价、整改资料.1、现场查看.分区、5M的透析治疗情况.2、抽查透析病历，直看传・怫察病检测化监、由液透析知情同意书等.1.22.3.3医疗废弃物荷理符合有关规定・[C]1、按照《医疗暧物管理条例（对医疗废物进行正确分类和处理.2、馁液排入污水处理系统.3定期时反潜机和供水管路进行消毒1、反港机和供水管路消毒和冲现场查看出液透析室.发液排放及医疗或物分类处理情况.

评审标准评审要点评审方法评审结果直阅资料访读与追踪实坨伐行与号核和冲洗•冲洗后检测滴存剂残留fit.有记录.[B]符合“C”・并主管部门定期监督检查,对存在的问港与缺陷有改进情临.【A】符合"8”・并医院感染管理与主皆部门对医疗废弃物管理进行追踪评价.有持续改进.洗行消减剂残留SL检涌记录.2、医院礴染荷理与主管部门对血液透析室医疗废弃物管理险伐、存导、分析、评价、整改资料.1.22.4 血液透析机与水处理设备符合要求.4.22.4.1血液透析机符合国标要求.（C）1、血液透析室设置10个以上透析单元.曲液透析机符合国标要求2、有设备档案与记录.每一台透折机都建立档案,档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等.在用测系统和报警系统工作正常.有定期校验汜录・ii :行和维解录.IfB]符合“C”・并扒科室对存在问腮与城陷有改进挤施.«主管部n进行追踪，成效评价.，翅浊耻心合“B”・并各项工作记录完挖.1、透析设备档案与使用、维护记录.2、透析机定期校验记录.3、主管部门：科室时血液透析机向用检在、好导、分析、评价、整改资料.现场隹着，1、血液透析单元数ft.2.透析机运转、超泄、监测系统和报警系统工作情况.1.22.4.2在用水处理设备的地处理和反港机运转正常,供应充足的反注水.[C]1、水处理设备符合国标要求.2、有设备档案与记录•至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信且）、消毒和冲洗记录、出现的问超和定期维修记录.3反海水供应线路匕不设开放式储水1、透析家处理设备档案、使用与维护记录.现场查看透析室水处理设备运转情况.

评审标准评审要点评审方法评审绪果直阅资料访法写追踪实坨伐行与考核装置.防止二次污染的范施.1、有操作运行和维修记录.【8】符合“C”・并1、科室对存在问题与僦陷有改进措施.2、主管部门进行追踪与成效评价.【A】符合“B”・并各项工作记录完挖.2、主管部门与科室对加液透析.室水攵理设备管理检件、俗导、分析、评价整改资料.4.22.\.3各种透析器材管理符合要求.[C]1、各种透析器材符合国家标准.存放在符合条件的咋厉内.2、市提取使川流程与登后制度.3、使川前认I'l检查,无过期、破损现象.1、记录相关的不良反应•并有应对处理流程.【8】符合“C”・并1、科室对存在问题与僦陷有改进措施.21主管部门进行追踪与成效评价.【A】符合“B”・并医院感维竹理与i詈部门对问题与缺厂改进情况世行电踪与成效评价•有持续改进.1、透析器材提取使用流程「登记制%2、不良反应处理流程及记录.3、耳型对透析器材管理存在.题与城陷的改进资料.4、医院感染管理与主管郃门对透析器材管理检查、咨导、分析.评价、整改资料.件看各种透析器材符合国票标准及存放情况.1.22.5透析液的配制符合要求.透析用水化学再维物、透析液细曲及内毒素检测达标.

评审标准评审要点评审方法评审结果直阅资料访法与追踪实坨伐行与号核4.22.5.1有透析液和透析用水质61监利制度与执行的流程.有完整的水质fit监测记录.[：]1再透析液和透析川水质或监测制哎与执行的流程.2、有完整的水质fit监测记录.（1）透析用水符合相关规拖•参照关国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理.（2应所用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）.（3/析液内毒素和反清水化学污染物检测合格.【8】符合“C”・并科室有监仔检查.对发现的问题有改进挤施【A】符合“B”・并对改进措施落实情况有评价.持续改进有效.1、透析液和透析用水质敬监利制%2、水质fit监测记录.3、科室对透析液和透析用水的检查、假改资料.1.22.5.2透析液配制符合要求.[C]1、透析液和透析粉符合国冢标准.2、透析液湿制有操作常规.【8】符合“C”・并科室按照制度和洸程落实监脩检杳并记录【A】符合“B”・并主管部门对何周与戾陷进行追踪，持续改进彳i成效.1、透析液配制操作常规.2、科室对透析液配制的检查、整改记录.3、主管部”对透析液配制的分析与评价记录・现场食看透析浓和透析粉符合国家标准及有关资质证明情况.1

评审标准评审要点评审方法评审结果直阅资料访法芍追踪实坨伐行与号核1.22.6.1医院对透析器复用有管理制度和流程.患者知情同意有明确的规定.[C]1对透析器复用仃明确的管理制度和直程.21除依法批准的右明输标识的可重«使用的*液透析耦外,不亚用共他任何透析器.3医院对透析器复川的知情向息方明确的规定.（1）或用前椅向患者或其家属、授权委托人说明发用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选作是否复用并签署知情同意书.（2）艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的七看使用过的血液透析阴不我用.（3丙型肝炎病毒标志物阳性思者使用过的出液透析楷在我用时应与共他的出液透析器隔点.4所有我用记录祁梅符合医学记录的要求需注明记录日期及时间并签名.[B]符合“C”・并1、复用登记记录完整用案例与透析器可追潮.2、科室有监督检货.对发现的问飕仃改进措随.【A】符合“B”・并医院感染管理与职能部门对问18与缺陷进行追踪，持续改进仃成效.1、透析器复JH管理制度.2、透析88发用知情同意的管理规定.3、透析器复^记录.4、科室对透析渊复用检之与整改记录.5、医院感染皆理与主管部门对透析出我用管理的检近、分析、评价、能改孑札访谈透析器复用操作人员,对透析器复用适应症与禁忌流、复川知情同您的管理规定知晓和执行情况.抽查复用的曲液透析器标识和况用的知情网意书.1.22.6.2对从事血液透析需复用的人员资质有规定.[C]1从M血液透折器复用的人员必筑是护理人员、技术员或经过培训的专门人员.豆川人员绘过充分的培训及健冲料门,能理幄铝用的铎个环节及》1、血液透析卦复用操作人员名单及培调资料•访谈血液透析器我用操作人办,对血液透析器复用操作管理的有

评审标准评审要点评审方法评审结果直阅资料访法与追踪实坨食召与考核义,能乙按照每个流程进行悔作.并符合复用技术货格要求.2友用过程中对消诉剂过敏的患者使用过的加液透折器不能发用.3、有血液透析器复用婵作流程,有设备检测记录.（1）及用设备合理设计•并经测试健好完成预定的任务.（2血液透析器复用只能用于|可一患春.标券必须健法确认使用该由液透析器的也4.卫用及透析后字迹应不受影响.血液透析第标签不应遮或产品型号批号、血液及透折液流向等相关信息.1抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求.（1）采用半自动或用流程•低通fft也液透析器复用次数应不超过5次高通或血液透析器复川次数不超过10次.（2）采用自动复用流程•低通员血液透析器推荐及用次数不超过10次.高通■■液透析器推荐复用次？过20次.5、废弃血液透析耨有登记.彳j处理流程.[B]符合“C”・并科室有监行检查.对发现的问题有改进搭甑【A】符合“B”・并医院感染管理与职能部门对问避与缺2、透析楷复用管理制啜和流程.3、血液透析阴复用设备检测记录.4、废弃血液透析阴处理流程及登记.5、科室对透析器发用的检件U整改记录.6、医院感染苛理与主管部门对透析空日用的检查、分析、评价、整改关规定执行情况.4.22.7科主任与具备资质的防珏拧制人员组成的晚疥，安全管理团队.能跻川历城9安全管理制度、岗位职责、沙疗规范，质fit安全指标.保障血液透析患者的安全.豆点是定期时血液透折常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价.促进持续改进.

评审标准评审要点评审方法评审「果直阅资料访淡芍追踪实坨代召“考核1.22.7.1有科室质疑与安全管理小组,负贡科室质砥写安全管理.[C]1、由科主任、护士长等相关人员组成明圻管理小组.负近医疗班fit和安全管理.有工作计划与工作记录.2、有保UE医疗服务明珏的相关文件（各项规章制吱、因位职员和相关技术规范、操作规程）.[B]符合“C”・并科室质fit管理小组定期活动.待季至少一次.【A】符合“B”・并明圻管理资料完拖.体现持续改进.1、血液透析室质疑管理小组人员组成、工作计划与工作记录.2、质珏管理规章制度、诲位就员和本关技术规范、操作规程・3、科室质城管理小组活动记录.4、数据或实例如示,血液透析质61管理改进有效果.4.22.7.2建立与完善运行中的数据咋.做到实时记录.有质疑与安全管理指标.[C]1、血液透析室仃运行笈据收集的流程.有遥1）质fit管理方面基础数据行一 血液透析机台数/专职医师/专职加«?人员.数一 年度血液透析（简称“血透”）总做费突时记录.一 年发血透治疗总剂次（普通血透、高通垠加液透析、血液透析/过、血液/近、单纯超/例次）.一 年度维持性血透患者的死亡例数、年偿维府血透患者透析1年内死亡率.一 年发血透中严密（可能巴贰他及患者,I 发症发生例次.一 年度可复用透析落或用车与平均复用次数.一 年啜血透患者乙肝病毒表面杭1«或m，：i6nn京4UI构现场在石血液透析数监明核对其各4指标.外核实网络上报信息情况.

评审标准评审要点评审方法评审结果直阅资料访淡芍追踪实坨食召U考核一年度血透电者内用病毒抗体转用病例数.一年发血透转腹透例数、血透转仔移机例数.（2）维柠性血透患者质员监测指标一维持性血透患者质盘监测指标.一年度溶版消除《双索下降率URR锁）例数.一年发好性贫也的纠正（血红蛋白》110g/L）例数.一年发钻磷代谢（的礴乘积＜55mg2/d12）例数.一年段缝发性甲状分映功能亢进匚如消甲状旁腺索《iPTH）100-300ng/d