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文档简介
《评估表参数项目》《评估表参数项目》《评估报告》评估报告一：分值设定和照护等级划分参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉评估分值正常口0分轻度依赖口7分中度依赖口21分重度依赖口35分正常口0分轻度缺失口6分中度缺失口18分重度缺失口30分正常口0分轻度异常口1分中度异常口3分重度异常口5分正常口0分中度障碍口18分重度障碍口30分照护等级评分参考值评估分数总结0-7分正常1.评估总分8-21分轻度日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。2.照护等级正常口轻度口中度口重度口22-35分中度日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助。36分或以上重度日常生活自理能力很差，需要提供很大帮助。结论备注
《评估报告》评估报告二：评估参数项目总结(1)生活自理能力程度等级□正常口轻度口中度口重度评语(2)认知能力程度等级□正常口轻度口中度口重度评语(3)情绪行为程度等级□正常口轻度口中度口重度评语(4)视觉程度等级□正常—一 口中度 口重度评语(5)社会生活与环境居住状况家庭支持社会参与居住环境
《评估报告》评估报告三：养老服务建议养老服务建议服务项目需要提供服务程度及频次送餐口是口否每日（）次进食口是口否喂食口饮水口切碎及搅拌口修饰及洗浴口是口否部分帮助口 完全帮助口穿（月兑）衣口是口否部分帮助口 完全帮助口如厕及排泄口是口否提醒口扶助口协助使用便器口更换尿布口移动口是口否协助：站立口行走口上下楼口使用步行器口压疮护理口是口否定时翻身口 清洁皮肤口用药口是口否保管药品口发放药品口帮助服药口物品整理口是口否每月（）次物品清洁消毒口是口否洗涤口是口否衣物口 被褥口每月 次尿布口打扫房间口是口否每周（ ）次陪诊口是口否陪同就诊口 帮助配药口购物口是口否每周（）次康复保健口是口否每周（）次其他服务建议服务形式□社区居家养老□机构养老原因：
《评估报告》评估报告三：养老服务建议（持续评估时填写）照料等级□正常口轻度口中度口重度服务内容是否继续提供服务程度及频次送餐口是口否每日（）次进食口是口否喂食口饮水口切碎及搅拌口修饰及洗浴口是口否部分帮助口 完全帮助口穿（月兑）衣口是口否部分帮助口 完全帮助口如厕及排泄口是口否提醒口扶助口协助使用便器口更换尿布口移动口是口否协助：站立口行走口上下楼口使用步行器口压疮护理口是口否定时翻身口 清洁皮肤口用药口是口否保管药品口发放药品口帮助服药口物品整理口是口否每月（）次物品清洁消毒口是口否洗涤口是口否衣物口 被褥口每月 次尿布口打扫房间口是口否每周（ ）次陪诊口是口否陪同就诊口 帮助配药口购物口是口否每周（）次康复保健口是口否每周（）次其他服务建议更改服务形式口社区居家养老□机构养老原因：
《评估报告》评估报告四：评估报告的确认评估表基本信息评估表号码（ ）-（ ）-区县号街镇号完成日期年 月 日区县/街镇区县： 编号：街镇： 编号：⑴评估员确认完成评估员姓名确认完成首次评估口复核评估口持续评估口联络电话所属单位评估员签名 （盖章）日期 年 月 日⑵督导员抽查督导员姓名抽查结论符合评估标准口建议再次评估口联络电话所属单位督导员签名 （盖章）
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