20123修订住院患者入院护理评价单及附表格

耀州区人民医院住院患者入院护理评估表科室：床号：姓名：性别：—年龄：住院号：诊断：入科时间：1、入院方式：口急诊口平诊口步行口扶行口轮椅口平车口担架口其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃P：次/分 R：次/分 BP: /mmHg4、患者神志：口清醒口嗜睡 口意识模糊口昏睡 □浅昏迷口深昏迷5、患者面色：口正常口苍白口黄染口晦暗口其他假牙：口无口固定口活动6、饮食：口普食口软食口半流质口流质口禁食口鼻饲口治疗饮食请注明具体饮食7、排便：口正常口便秘（1次/—日辅助排便：口无口有）口腹泻（—次/日）口失禁口造瘘口其他—8、排尿：□正常口尿失禁口尿潴留 口排尿困难 口留置导尿 口其他9、患者皮肤情况：口完整口外伤外伤部位：口其他异常口压疮压疮部位：大小：［长x宽x深/高（cm）］10、安全风险评估：口防跌倒 口防坠床口防压疮 口防走失口其他11、院外带入管道：口无口有有请注明名称： 12、既往史：口无口高血压口糖尿病口高脂血症口冠心病口肝炎口甲亢□其他13、过敏史：口无口有 具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理口极少部分不能自理口部分不能自理 口完全不能自理15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表） 首次评分：分项目评估分值评估分数跌倒史有25无0第二诊断有15无0使用助行器家具30拐杖/手杖/步行器15无/卧床/护士协助0静脉输液/肝素锁有20无0步态缺失20虚弱10正常/卧床/不能活动0智力状态正确认识自我能力（昏迷或绝对卧床）0忘记能力有限15总分备注：10〜24分：轻度危险，每周评估一次；25〜49分：中度危险及属于跌倒高危人群者，每周评估两次；三50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）： 首次评分：分

内容感矢口潮湿活动能力移动能力营养摄入摩擦力和剪切力总分标准完全受限非常受限轻微受限未受损害持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限轮椅偶尔步行经常步行完全受限严重受限轻度受限不受限严重不足可能不足摄入适当摄入良好存在有潜在危险不存在分数12341234123412341234123评估分值备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分W9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分W18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。17、疼痛评估量表17、疼痛评估量表疼痛部位： □面部表情疼痛量表□文字描述评定量表（VDS）没有疼痛轻度疼痛中度疼痛重度 疼痛非常 剧烈疼痛 严重 疼痛疼痛程度：口没有疼痛口轻度疼痛口中度疼痛口重度疼痛 口疼痛非常严重 口剧烈疼痛备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖评分序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖评分1进食1050 6控制小便10502洗澡50 7入厕10503修饰50 8床椅转移1510504穿衣1050 9平地行走1510505控制大便1050 10上下楼梯1050(Barthel18、与病人关系患者及家属签名与病人关系评估日期及时间评估护士审核者耀州区人民医院跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录）

科室：床号：姓名：住院号：一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充）1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌。2.给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识：A.教会患者正确使用助行设备；B.教会患者正确起坐方法；C.指导患者排便/排尿；D.指导患者正确服药；E.指导患者穿着舒适鞋袜（避免穿拖鞋、胶底等易导致跌倒的鞋）;F.告知有中度及以上跌倒风险的患者24h留陪伴；G.床头卡挂防跌倒警示牌。3.密切观察病情。4.评估结果告知护士长及主管医生。5.其他 二、跌倒防范动态评估及护理防范记录高度危险，每天评估一次。根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施相应的序号记录在表格中如“1A”，如有新增措施则选择“5”，并在横线上写明具体措施。第页耀州区人民医院压疮防治监控记录表（压疮危险病人护理记录）科室：床号：姓名：住院号：

压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）：A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 E给予减压用具B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 F局部贴透明贴C定时翻身 G加强营养，采取适当的营养支持措施次；10~12分提示高度危险，每3天全面评估一次；9分以下提示极度危险，每天评估一次。出院或转科日期：年月日 类别：□转科口出院口死亡压疮风险转归情况：口发生□未发生 院外带入压疮转归情况：口治愈口好转口未愈□恶化第页耀州区人民医院压疮防治监控记录表（压疮治疗护理转归记录）科室：床号：姓名：住院号：

难免压疮申报：口是口否压疮类别：口入院前发生口院内发生（日期及时间）压疮治疗效果评估表（PUSH表）长X宽00cm21<0,3cm220.3〜0.6cm230.7〜1cm241.1~2cm252.1~3cm2得分：63.1〜4cm274.1〜8cm288.1〜12cm2912.1〜24cm210>24cm2渗出物量0无1少量2中量3大量得分：组织类型0创面完全愈合1创面已有再生上皮形成2创面十燥，有新生肉芽组织3组织破损、有渗出物4坏死组织得分：总 分注意：1.用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表面积（平方厘米）。“长”是指创面从上到下最大直径，而“宽”则是指创面从左到右最宽的距离。.渗出物量：移去敷料后即刻评估渗出量。24小时渗出量＜5ml为少量，5-10ml为中量，＞10ml为大量。（一块20X26cm无菌网眼纱布的饱和吸收量大约15ml）。.组织类型：根据伤口组织生长类型分类。压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）:A保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 F局部贴透明贴B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 G局部创面贴压疮贴C定时翻身 H局部伤口按外科换药处理D给予气垫床 I加强营养，采取适当的营养支持措施患者及家属签名与患者关系评估护士签名护士长签名第页表三续评估日期长X宽渗出液量组织类型PUSH总分部位干预计划及措施签名

出院日期：年月日 类别：口出院口死亡压疮转归情况：口治愈 口好转口未愈□恶化第页耀州区人民医院难免压疮申报表科室： 申报日期： 床号姓名性别年龄住院诊断申报人主要病情:目前皮肤情况:申报难免压疮必须符合以下条件：强迫体位,如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭,心力衰竭，昏迷等），偏瘫,高位截瘫,骨盆骨折,生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（三70岁），清蛋白＜30g/L,极度消瘦，高度水肿，大小便失禁等。2项或2项以上者请在以下所列的条件中选择是或否：1必备条件强迫体位需要严格限制翻身（是口否口）造成强迫体位的原因：①昏迷（□是口否）③心力衰竭（口是 口否）⑤偏瘫（口是口否）⑦骨盆骨折（口是口否）其他：②重要脏器功能衰竭（口是口否）④呼吸衰竭（口是口否）⑥高位截瘫（口是口否）⑧生命体征不稳定（口是口否）2可选择条件①高龄（三70岁）（□是口否） ②白蛋白＜30g/L（□是口否）③极度消瘦（□是 口否） ④高度水肿（□是口否）⑤大小便失禁（口是口否）其他： 申报理由：符合难免压疮申报的必备条件— —符合可选择条件_ —当前护理措施：口保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 口保持皮肤清洁干燥□定时翻身，防止持续受压 口卧气垫床 口给予减压装置口营养支持 □其它：皮肤情况有是否告知家属：口是口否 家属签名：申报日期： 护士长签名：压疮管理小组意见:符合难免压疮申报的必备条件（□是口否），符合可选择条件中的第条,请务必落实好压疮防范措施。压疮管理小组成员签名：

耀州区人民医院住院患者自理能力评定表科室：床号：姓名：住院号：序号项目内容分值序号项目内容分值1进食需极大帮助或完全依赖他人07入厕需极大帮助或完全依赖他人。0

需部分帮助5需部分帮助5可独立进食10可独立完成102洗澡在洗澡过程中需他人帮助08床椅转移完全依赖他人0准备好洗澡水后，可自己独立完成5需极大帮助53修饰需他人帮助0需部分帮助10可自己独立完成5可独立完成154穿衣需极大帮助或完全依赖他人09平地行走完全依赖他人0需部分帮助5需极大帮助5可独立完成10需部分帮助105控制大便完全失控0可独立在平地上行走45m15偶尔失控510上下楼梯需极大帮助或完全依赖他人0可控制大便10需部分帮助56控制小便完全失控0可独立上下楼梯10偶尔失控5可控制小便10自理能力分级表自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分W40分完全不能自理、全部需要他人照护中度依赖总分41〜60分部分不能自理、大部分需他人照护轻度依赖总分