医院静脉血栓防治体系

2009年11月比利时亚历山大亲王2006年北京大学医学教授熊卓为2009年8月韩国前总统金大中2009年2月波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡26岁2010年2月我国优秀的八一女蓝队员王凡25岁无处不在的PE第一页，共三十八页。VTE是人类健康严重的威胁VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。RogerVL,etal.Circulation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.VTE：静脉血栓栓塞症在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%第二页，共三十八页。目前医生最关心的问题血栓：病人真有那么多吗？有那么可怕？抗凝：是否所有病人都要抗凝？

抗凝什么时候开始？什么时候结束？

术前？术后？

出血风险应对？

持续多久？3.滤器：要不要用？对病人损害多大？4.肌间血栓（周围型）病人如何应对？第三页，共三十八页。肺栓塞(PE)迁移栓子Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,深静脉血栓(DVT)4深静脉血栓形成（DVT）—血栓后综合征（PTS）肺血栓栓塞症（PTE）—慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH）——要树立静脉血栓栓塞症（VTE）的观念DVT-PTE的发生是一个动态的过程第四页，共三十八页。VTE患者死亡风险增高欧洲每年VTE死亡患者数量巨大在美国，术后VTE患者死亡率较非VTE患者增加6.6%21.CohenAT,etal,ThrombHaemost2007;98:756−764.2.ZhanC,etal.JAMA2003;290:1868−1874死亡人数之和VTE死亡患者艾滋病乳腺癌前列腺癌交通意外21第五页，共三十八页。VTE发生率逐年上升DeitelzweigSB,etal.AmJHematol.2011;86(2):217-20.VTE发生率(每十万人）年美国流行病学数据回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况并预测发展趋势第六页，共三十八页。问题在亚洲、在中国是否VTE发病率低?低相同高第七页，共三十八页。国内流行病学数据：

VTE高危人群发病率与欧美发病率相当孙葵葵,等.中华医学杂志2004;84:637-641.李小鹰,等.中华医学杂志2009;89(2):137-138.余楠生,等.中国骨科2005;1:44-48.第八页，共三十八页。DVT的发病率普通人群中发病率5/10,00050岁0.5%75岁4.5%年龄每增加10岁，发病率翻倍骨科手术40～80%普外科手术20～40%血管外科手术（腹主动脉、下肢动脉）18～32%妇产科、神经外科、神经内科等均高发第九页，共三十八页。住院患者VTE发病率极高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE发病率（％）VTE＝静脉血栓栓塞性疾病PE＝肺动脉栓塞第十页，共三十八页。VTE的诊断率有待提高约61%的DVT在临床上是无症状的，易被漏诊132%的DVT患者发生无症状PE2VTE相关的死亡中：仅有7%是在生前诊断的，59%经证实是生前未诊出的PE3VTE：静脉血栓栓塞症DVT：深静脉血栓形成PE：肺栓塞第十一页，共三十八页。

DVT的症状和体征DVT的临床表现包括：单侧水肿皮肤发红皮肤温热压痛栓塞的静脉绳索样硬化“Homan’s征”(足背屈时小腿疼痛)2Homan’s征单侧水肿第十二页，共三十八页。1.中央型分型2.周围型3.混合型第十三页，共三十八页。

DVT的症状和体征DVT可能是“隐匿性”的，不表现出任何症状或体征。只有大约28%的DVT表现出症状或体征1近50%的有症状DVT患者伴有无症状的PE1周围型DVT患者症状无特异性，患者的小腿或大腿往往会出现以下一至多项异常感觉：肿胀感触觉异常疼痛Homan’s征1.KruitWH,etal.JInterMed1991;230:333–339.2.FieldJM,etal.EmergMedClinNAm;26(2008)649-683第十四页，共三十八页。肺血栓栓塞症（PTE）PTE的死亡率3.17%PTE发病率髂、盆腔静脉DVT77%股静脉DVT67%小腿静脉丛DVT46%第十五页，共三十八页。注意周围型DVT:最容易发生，常被漏诊任何小腿部的不适：疼痛、压痛、轻度肿胀，Homans征阳性

临床表现第十六页，共三十八页。众多医疗官司带来的反思：主动预防

1.如何及早发现潜在的DVT病人？

2.如何防范肺栓塞？守株待兔还是主动出击？第十七页，共三十八页。更新理念--院内筛查极其必要

院内预防肺栓塞的工作基点应该前移，决不能等待病人肢体肿胀后才进行DVT的检查，而应该对于高危病人群体进行广泛筛查。一则尽早的发现潜在的、无症状的DVT患者加以肺栓塞预防；二则及时对DVT阴性的高危患者进行DVT的一级预防——抗凝及物理预防。第十八页，共三十八页。高危因素年龄>40岁，手术时间>60分钟，先前有DVT或肺栓塞，肿瘤，下肢、骨盆骨科手术，广泛多发损伤，严重骨折胸腹盆腔手术，肥胖、静脉曲张、糖尿病妊娠、产后、口服避孕药心衰、心梗、脑卒中吸烟长期卧床第十九页，共三十八页。辅助检查（一）检查类型按压式超声----股静脉

双功超声-----膝下静脉彩色多普勒-----髂静脉CTVMRV静脉造影敏感性及特异性>95%\>98%----近端有症状11-100%\90-100%--远端有症状96%\95%---Meta分析近端血栓96%\93%，远端血栓62%金标准1、thomassm,GoodacresW,sampsonFc,vanBeekEJR.Diagnosticvalueofctfordeepveinthrombosis:resultsofasystematicreviewandmeta-analysis.clinRadiol2008;63:299–304.第二十页，共三十八页。辅助检查（二）普通人群静脉血栓人群首次血栓发生人群凝血因子V变异

2.0---4.0%10----20%

6.6凝血酶原20210A突变2.0---3.2%

5-----6%

2.8抗凝血酶缺乏0.1----0.3%1-----2%

5.0蛋白C缺乏0.2----0.5%2-----3%

6.5蛋白S缺乏0.2----0.5%2-----3%

1.6狼疮抗凝物3------6%6-----17%

11.1D—二聚体1、KhorB,VancottEm.laboratoryevaluationofhypercoagulability.clinlabmed2009;29:339–66.2、Baglint,luddingtonR,BrownK,Baglinc.incidenceofrecurrentvenousthromboembolisminrelationtoclinicalandthrombophilicriskfactors:prospectivecohortstudy.lancet2003;362:523–6.3、VandermeerFJm,Kostert,VandenbrouckeJP,BriëtE,RosendaalFR.leidenthrombophiliastudy(lEts).thrombhaemost1997;78:631–5.第二十一页，共三十八页。DVT的诊断—D二聚体影响D-二聚体水平（升高）手术/创伤出血和大面积挤压伤缺血性心脏病脑血管意外（卒中）感染恶性肿瘤外周血管疾病、动脉瘤怀孕高龄影响D-二聚体水平（假阴性）小血栓（远端独立血栓）时间窗（临床发作与实验室检查之间）同时进行抗凝治疗（肝素、华法林）第二十二页，共三十八页。采用临床预测模式联合D-dimer结果:Bate等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%.Wells等对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，PTE临床低度可能性联合正常血浆D-dimer阴性预测值99.5%.DVT的诊断—D二聚体第二十三页，共三十八页。

新旧指南DVT辅助检查方法比较阻抗体积描记测定血浆D-二聚体测定彩色多普勒超声探查放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影静脉造影(金标准)血浆D-二聚体测定多普勒超声检查(首选)螺旋CT静脉成像MRI静脉成像静脉造影血浆D-二聚体测定、多普勒超声、静脉造影仍是DVT检查的最主要检查方法，但是最新指南将多普勒超声检查作为DVT检查的首选中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期2008年指南2012年指南第二十四页，共三十八页。下肢静脉彩超

DVT的诊断第二十五页，共三十八页。预防（Prevention）>

治疗（Treatment）

VTE第二十六页，共三十八页。日常预防一、预防血液粘稠：多饮水食物富含卵磷脂的豆制品、禽蛋鱼类和含VitC的水果和蔬菜。二、促进血液循环避免久站、久坐，经常运动，调动腿部肌肉泵的作用。从事经常站立工作的人应当穿紧身衣裤保护腿部。孕妇可经常抬高下肢，穿弹力袜保护。长途旅行的人，坐卧铺、坐飞机等要定时活动下肢，作屈伸关节的运动。

三、避免血管壁损伤避免小腿受伤，防止静脉炎和血栓形成。第二十七页，共三十八页。临床预防手术时，操作尽量轻巧，避免损伤静脉规范使用止血带增加活动量，尽可能早期下床。不能下床者，鼓励足趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作；不能活动者，被动按摩下肢，定期挤压腓肠肌。长期卧床者，如各种大手术后、下肢骨折者应避免膝下垫枕、过度曲髋，下肢弹力绷带包扎或应用气压式循环泵。第二十八页，共三十八页。机械性预防分级压力袜（GCS）或弹力袜间断气囊压迫（IPC）装置下肢静脉泵（VFP）疗效逊于抗凝药物优点：没有出血并发症第二十九页，共三十八页。DVT临床可能性预测恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月）3.0分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定1.0分大手术或卧床大于３天或４周内1.0分沿深静脉径路局部压痛1.0分腓肠肌、腘窝、大腿肿胀1.0分病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大１cm1.0分患侧下肢凹陷性水肿1.0分无浅表静脉曲张1.0分有与DVT同样可能性的其它诊断-2.0分

预测可能性分级：低度可能性<0分；中度可能性1-2分；高度可能性>2分

第三十页，共三十八页。PTE临床可能性预测有DVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛）3.0分心率＞１００次／分1.5分制动（卧床＞３天）或４周前行手术1.5分咯血1.5分恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月）1.0分诊断PTE与其它疾病相比，可能性相同或更大3.0分

预测可能性分级：低度可能性＜2.0分；中度可能性分；高度可能性＞6.0分第三十一页，共三十八页。根据ACCP9指南，对不同危险等级患者查找相应的推荐预防方法，并进行预防第三十二页，共三十八页。预防与未预防VTE的结果对比未预防组（％）预防组（％）近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE髋置换术20~302~450.1~0.2膝置换术20~302~450.1~0.2髋骨折后25~352~4100.2~0.4大创伤后200.5~110＜0.1腹腔或盆腔癌症术后200.5~110＜0.1冠脉搭桥术后5~70.5＜1＜0.1内科制动患者＞40岁5＜0.5＜1＜0.1危险因素第三十三页，共三十八页。外科手术骨科普外科胸外科泌尿外科神经外科心脏外科妇产科创伤……内科恶性肿瘤急性内科疾病肾病综合征MDSPNH静脉曲张炎性肠病危重疾病脑卒中……治疗相关

肿瘤化疗/放疗雌激素或孕激素替代治疗选择性雌激素受体调节剂促红细胞生成素中心静脉置管机械通气……卧床≥3dVTE病史＞40岁脱水肥胖（BMI＞30kg/㎡）遗传性或获得性易栓症妊娠及分娩……患者对每一位高危患者应评估VTE的风险第三十四页，共三十八页。如何评估风险?1-分析患者的风险因素2-计算患者的风险评分3-判断患者的风险等级4-查找相应的推荐预防方法第三十五页，共三十八页。(+)

低危病人D-二聚体检测

高危病人静脉超声检查排除DVT

诊断DVT(-)(+)(+)(-)静脉超声检查

排除