上-外科学麻醉

麻醉Anesthesia外科学辽宁医学院附属第一医院麻醉科：许讴什么是麻醉？本节内容什么是全麻？为什么麻醉？如何行全麻？第一节绪论

Anesthesia麻醉最基本任务在于消除手术所致的疼痛问题古代麻醉发展阶段-麻醉的发现与萌芽近代麻醉发展阶段-临床麻醉学的形成现代麻醉学的发展阶段麻醉发展的三个阶段罂粟、大麻、鸦片曼佗罗莨菪碱公元前、石器时代、古埃及、巴比伦、希腊、罗马古代麻醉发展阶段埃及金字塔曼佗罗花曼佗罗冷冻绑扎打击公元前、石器时代、古埃及、巴比伦、希腊、罗马古代麻醉发展阶段放血压颈酒精祖国医学麻醉千年史公元200年，名医华佗。麻沸散、麻肺散、麻肺汤皇帝内经中针灸理论孙思邈使用大麻镇痛李时珍本草曼佗罗花战国名医扁鹊“毒酒”明代张景岳的蒙汗药近代麻醉发展史1772年Pristley发现氧化亚氮(笑气)1844年Wells将笑气用于牙科手术麻醉1818年Faraday〔法拉第〕发现乙醚世界第一个使用乙醚麻醉者CrawfordWilliamsonlong1818年Faraday发现乙醚的麻醉作用1842年乡村医生Long用乙醚麻醉成功1846年牙医Morton当众示范成功美国麻省总院乙醚麻醉演示从此揭开近现代麻醉的首页WilianThomasMorton1847年Simpson〔詹姆斯·扬·辛普森〕首次将氯仿用分娩镇痛

1847年Simpson首次将氯仿用于分娩镇痛1860年Nieman发现局部麻醉药可卡因50年代：氟烷、甲氧氟烷、氟醚、异氟醚60年代：七氟醚(Sevof)地氟醚(Desf)1846年10月16日先进2008年9月23日

药物方法科研技术现代麻醉学发展20世纪30年代形成临床麻醉学。50年代后药物、技术迅速发展。出现专职麻醉专业人员；麻醉工作范围与领域扩大（89卫生部）麻醉学分支出亚学科（麻醉、止痛、监测）现代麻醉学内容临床麻醉麻醉科1989临床科室重症监测急救复苏疼痛治疗安全，无痛，手术方便，现代麻醉概念包括三个方面的内容三者缺一不可，否则将不是合格麻醉。安全：是麻醉最关键的部分现代麻醉中，保证麻醉手术安全的措施包括各种监测手段；必备急救仪器，复苏设备，急救药品等。无痛：是麻醉的基本要求麻醉效果是由多方面的因素决定的，不能为了无痛而过量使用麻醉药，从而增加麻醉的风险性。方便：适应手术需要和为手术创造方便条件控制性降压：人工低温：体外循环：单肺通气：减低死亡、降低难度、使不可能的手术安全可行。外科始于公元前14世纪，麻醉始于华佗公元200年由于麻醉的发展，才出现中国最早的外科学专著。现代外科学奠基于19世纪40年代，1846年乙醚应用，真正打开外科发展的大门，是外科进展的基础。麻醉与外科全麻是通过药物，作用中枢神经系统全身无痛；病人神志消失麻醉大体可分为两类：局麻是利用局麻药，作用外周神经系统，暂时阻断神经传导病人神志清楚。手术时选择什么麻醉，取决于手术方法，手术部位，病人情况，及麻醉者本身的技术特长，同样的手术可以用不同的麻醉；同样的麻醉也可用于不同的手术。局部麻醉:LocalAnesth表面：SurfaceAnesth局浸：Localinfiltration区域：Regionalblock神阻：Nerveblock临床常用麻醉方法分类（表8-1）椎管内阻滞：Intrathecalblock珠网膜下腔阻滞：Spinalblock硬膜外阻滞：Epiduralblock骶管阻滞：Caudalblock联合腰硬：ComE/S全身麻醉:GeneralAnesth吸入：InhalationAnesth,静脉：IntravenousAnesth复合麻醉：CombinedAnesth椎管+全麻：EA+GA静吸复合：Inhal+Intraven一.麻醉前病情评估（围术期潜在风险）手术、创伤可引起生理功能应激状态。麻醉、药物影响生理功能。外科疾病本身引起病生改变。麻醉风险与手术大小并不一致。复杂手术可增加麻醉风险。第二节麻醉前准备和麻醉前用药一.麻醉前病情评估（麻醉前访视内容）术前访视：术前了解病情，病史、既往史、麻醉史、各项检查、手术过程及要求。重点检查：生命体征、心、肺、呼吸道、脊柱、神经系统。估计危险因素，并存疾病影响，制定麻醉方案。美国麻醉医师协会（ASA）病情分级分级与麻醉相关的循环骤停分析多发在III—IV级病人，成活率48%。I—II级，发生率25%，成活率70%。病情越重，循环骤停越多，死亡率越高二.麻醉前准备事项（一）纠正或改善病理生理状态：纠正贫血、血容量不足，Hb达80g/L以上改善营养状态、水电紊乱，血清白蛋白30g/L以上改善心功能、手术当天停用洋地黄，ß-阻滞剂及降压药用到手术当天控制高血压，sp<180mmHg\dp<100mmHg，选择降压药控制肺部感染，停止吸烟2周以上糖尿病控制血糖<8.3mmol/L,尿糖<++.尿酮体阴性急诊手术例外，但风险性明显增加。（二）心理方面的准备：访视病人，消除顾虑、减少紧张（沟通）交代过程，取得信任、必要时配合药物治疗（三）胃肠道准备择期手术前禁食8-12小时、禁饮4小时小儿术前禁食（奶）4-8小时、禁水2-3小时急诊饱胃，严格选择麻醉方法，防止误吸（四）设备、用品、药品准备任何手术，必须准备麻醉机、急救设备和药品麻醉前检查各项准备情况，麻醉期间必要的监测。Bp,R,ECG,P,T,SpO2,ETCO2,MAP,CVP.术中用药，必须核对后使用。三.麻醉前用药（一）目的消除病人紧张、焦虑恐惧心情及遗忘作用提高痛域、缓解疼痛、配合麻醉操作。抑制呼吸道分泌、防止误吸。消除手术及麻醉的迷走神经不良反射，抑制交感神经兴奋，维持血液动力学稳定（二）药物选择全身麻醉：镇静+抗胆碱药，减少分泌椎管内麻醉：镇静为主，安定腹、盆腔手术抗迷走反射。抗胆碱药心脏病人，避免心率增快。莨菪，长托老、弱镇静减少，轻、壮、镇静增加麻醉前30—60分钟肌肉注射（三）常用药物第三节全身麻醉药物经呼吸道、静脉、肌肉进入体内作用中枢神经系统，产生抑制表现神志消失、全身无痛、遗忘、反射抑制及一定程度肌肉松弛。（一）吸入麻醉药（二）静脉麻醉药（三）肌肉松弛药（四）麻醉镇痛药一、全身麻醉药（一）吸入麻醉药-1（MAC)吸入麻醉药物强度以最低肺泡有效浓度表示(minimumalvrolarconcentration,MAC).MAC反映麻醉药的效能，MAC越小，效能越强,MAC是指吸入麻醉药在一个大气压下,与纯氧同时吸入时,能使50%病人在切皮时不摇头、四肢无运动反应时的最低肺泡浓度。（一）吸入麻醉药-2(理化特性）吸入过程：呼吸道-肺泡-血液-脑组织。（气-血-油）吸入麻药强度与油/气分配系数成正比（脂溶性）。系数高、强度大、MAC则越小。吸入麻药可控性与血/气分配系数相关。系数越低，在肺泡-血液-脑组织的分压容易达平衡，中枢神经内浓度越易控制，诱导和苏醒快。（一）吸入麻醉药-3（影响因素）影响肺泡药物浓度（FA)的因素：通气效应、浓度效应、心输出量CO、血/气分配系数：代谢与毒性：吸入药脂溶性大，主要经呼吸排除，小部分代谢后经肾排除。主要代谢场所在肝脏，细胞色素P450是重要的氧化代谢酶。代谢过程与代谢产物对肝肾有影响。代谢率越低，其毒性越小。常用吸入麻醉药氧化亚氮：笑气，毒性小、效能低（50-70%）安氟醚：效能强、对中枢、心脏有抑制。（0.5-2%）异氟醚：效能强、对脑，心抑制轻。（0.5-2%）

七氟醚：效能较强（1.5-2.5%）地氟醚：效能弱，毒性小，需要特殊挥发罐。（二）静脉麻醉药静脉-血液-中枢，诱导快、无刺激、无污染。

常用静脉麻醉药硫喷妥钠氯安酮依托咪酯咪达唑仑异丙酚常用剂量硫喷妥钠：诱导4-6mg/kg;控制惊厥1-2mg/kg氯胺酮:诱导1-2mg/kgiv;5-10mg/kgim依托咪酯:诱导0.15-0.3mg/kg咪达唑仑:诱导0.1mg/kg异丙酚:诱导1.0-2.5mg/kg;维持6-10mg/kg.h门诊手术2mg/kg.h（三）肌肉松弛药作用机制：神经-肌肉结合部，干扰神经冲动传导。机制分类：去极化肌松药；琥珀胆碱为代表非去极化肌松药：筒箭毒碱为代表去极化肌松药：使突触后膜呈持续去极化状态；肌松前有肌束颤动；胆碱酯酶抑制药不能拮抗其肌松作用，反而增强。非去极化肌松药：阻滞神经-肌肉接头部位，占据后膜Ach受体.肌松前无肌束颤动；胆碱酯酶抑制药能拮抗其肌松作用。常用肌松药筒箭毒碱琥珀胆碱：1-2mg/kgiv泮库溴铵（攀龙):0.1-0.15mg/kg维库溴铵（万可松）:0.1-0.15mg/kg阿端/爱可松:0.6-1.2mg/kg阿曲库铵（卡肌宁）:0.15-0.2mg/kg应用肌松药注意事项应用肌松药，必须行气管插管，控制通气肌松药无镇痛、镇静，不能单独应用琥珀胆碱引起血钾高、眼压高。禁用于烧伤、截瘫、青光眼、颅高压重症肌无力，禁用非去极肌松药哮喘禁用箭毒低温、吸入麻药增强延长肌松作用（四）麻醉性镇痛药吗啡:5-10mgim哌替定:50mg或1mg/kgim芬太尼:2-5ug/kg瑞芬太尼:0.025-1ug/kg.min舒芬太尼:0.25-0.5ug/kg二、麻醉机结构和应用麻醉呼吸器回路系统蒸发器气源：氧、空、笑气三、气管内插管术endotrachaelintubation

保持呼吸道通畅，有效人工通气吸入麻醉药物急救、复苏。（一）经口腔明视插管Injurytotheteethortoothdislodged:BladeusedimproperlyActsoftly,correctlyNotusebladeasaleverontheteethteethepiglottis插管成功确认压胸，导管口有气流通气，双侧胸起伏，听呼吸音导管，吸气清亮、呼气白雾自主呼吸，呼吸囊张缩监测，ETCO2,显示图形（二）经鼻腔盲探插管经鼻腔盲探插管A.DifferentApproachtoAirwaymanagementEndotrachealIntubationLaryngealMaskAirwayFiber-opticLaryngoscopeLightedstylet(lightwand)Intubatorylaryngoscope(LMA)laryngoscopeFailureordifficultyoftrachealIntubation:Bodyweight-obesityRecedingmandibleHead&Neck&Jawmovement(distance)BuckteethretrudingCausationsDistancebetweenmandibleandthyroidnotchStiffNeckbackTrachealIntubationfordifficultairwayFiberopticlaryngoscopy

Lightedstylet(lightwand)

LaryngealMaskAirway

SpeciallaryngoscopeTechniques（三）气管内插管并发症粗暴致牙损伤、口咽鼻黏膜损伤、下颌脱位浅麻呛咳、屏气、喉气管痉挛、心率快、血压高、迷走反射心率减慢、甚至心停。导管扭折气道梗阻、过粗喉头水肿导管太深入一侧支气管、缺氧、术后肺不张；导管过浅脱出。

TrachealmucosainjuryorischemiaHigh-pressureBallooncuffpressuretoomuchUselow-pressureendotrachealtubecuff四、全身麻醉实施（一）全身麻醉诱导(开始-插管）吸入诱导法：开放点滴法面罩吸入诱导法静脉诱导法（二）全身麻醉维持吸入麻醉药维持静脉麻醉药维持复合麻醉药维持：全静脉复合TIVA静--吸复合（三）全身麻醉深度判断以乙醚麻醉分期为代表,适应其他全麻第一期（镇痛期）：麻醉开始—意识消失，不宜手术第二期（兴奋期）：皮层抑制—皮下兴奋，禁手术

第三期（手术麻醉期）：皮下中枢抑制一级：实施一般手术二级：可进行腹腔手术三级：可进行刺激大的手术四级：应减浅麻醉第四期（延髓麻醉期）：延髓中枢抑制，呼吸停、循环停全身麻醉全麻要求：意识丧失、遗忘、疼痛消失、反射抑制、肌肉松弛，血流动力无明显抑制使用药物：包括镇痛、镇静、肌松术中知晓：无痛、无动，但知道术中一切。临床判断：血压、呼吸、脉搏、眼征深度控制：调整镇痛、镇静、肌松临床常用麻醉深度判断标准byanalysisofelectroencephalogramBispectralindex(Bis)BIS-Value85-100:NormalstateBIS-V