保留十二指肠的胰头切除术

保留十二指肠的胰头切除术第一页，共三十四页，2022年，8月28日历史1972年Berger首先实施保留十二指肠的胰头切除术(duodenum-preservingpancreaticheadresection，DPPHR)第二页，共三十四页，2022年，8月28日解剖基础

以往认为胰、十二指肠、胰内胆总管密不可分，故采用胰十二指肠联合切除

DPPHR难点在于如何预防十二指肠、胰内段胆总管的损伤和缺血坏死

第三页，共三十四页，2022年，8月28日第四页，共三十四页，2022年，8月28日第五页，共三十四页，2022年，8月28日十二指肠降部和水平部的动脉

A胰十二指肠前动脉弓

B胰十二指肠后动脉弓

C胆总管下端血液供应

DVater壶腹血液供应

第六页，共三十四页，2022年，8月28日胰头十二指肠区域的静脉

A胰十二指肠前面的静脉

B胰十二指肠后面的静脉

第七页，共三十四页，2022年，8月28日总结保留前后动脉弓，十二指肠降部和水平部的血运就能得到保证。胰十二指肠前后动脉弓的血流是双向的，如术中只保留该动脉弓的一侧，并不会引起十二指肠的缺血坏死。第八页，共三十四页，2022年，8月28日总结仅保留动脉弓后侧支，亦不会引起十二指肠的缺血性坏死。保障十二指肠框内筋膜的完整性，可避免胰十二指肠上后动脉免受误伤。胰十二指肠的主要静脉多与同名动脉伴行。若保留了动脉，同名静脉也同时予以保留，不会引起十二指肠淤血。第九页，共三十四页，2022年，8月28日手术的适应证

①胰头部局限性炎性肿块；②胰头部良性肿瘤及囊性病变；③未浸润至十二指肠的胰头部低度恶性肿块；④慢性胰腺炎所引起的顽固性疼痛；⑤肿大的胰头对邻近器官压迫所致的并发症。第十页，共三十四页，2022年，8月28日手术方法

右侧经腹直肌切口探查证实胰头部病变可切除沿肠系膜上血管轴线略偏左切断胰腺颈部，解剖出主胰管并注意保护胰头向右侧游离，注意保持胰后筋膜的完整性，至十二指肠内侧弧形切除胰头，酌情保留0.5cm～0.7ｃｍ的胰腺以避免胰十二指肠血管弓的损伤。第十一页，共三十四页，2022年，8月28日手术方法间断缝合十二指肠缘残留胰腺组织，胰肠吻合采用胰管空肠吻合胰残端套入法，主胰管内放置支架管，以可吸收线固定于空肠黏膜。胰内段胆总管保留，若难以保留也可以切断胆总管行胆肠吻合。

第十二页，共三十四页，2022年，8月28日手术优点

生存质量提高手术切除范围小创伤轻保留了胃十二指肠及胆道的连续性对生理影响程度较小术后远期并发症少第十三页，共三十四页，2022年，8月28日保留十二指肠的优点①切除胰腺组织少，保留了较多的Ｂ细胞；②对抗胰岛素的激素基础分泌量，特别是胰高血糖素和生长抑素；③保留了正常的食物通道，又不破坏与食物消化、代谢相关的神经和激素调节机制。第十四页，共三十四页，2022年，8月28日并发症

急性胰腺炎胰断面出血胰瘘缺血性十二指肠瘘胆道穿孔腹腔出血胃排空延缓

第十五页，共三十四页，2022年，8月28日注意问题

术前应结合肿瘤标志物、影像学等手段对肿瘤的良恶性作出判断，排除胰头部恶性浸润性占位。切断胰腺应紧贴肠系膜上血管轴线，利于肠系膜上血管的保护及肿瘤的分离第十六页，共三十四页，2022年，8月28日注意问题胰内段胆总管和胰腺组织常有明显的界限，仔细分离可避免损伤胰内胆管血供。肿瘤组织与胆总管紧密粘连无法分离时，可切断胆管，行胆总管十二指肠吻合或胆管、胆囊空肠的吻合保护十二指肠血供最重要是保护胰后筋膜的完整性第十七页，共三十四页，2022年，8月28日进展

解剖学方面生理方面：胰腺内、外分泌改变手术方式改良恶性病人的应用、淋巴结清扫方式第十八页，共三十四页，2022年，8月28日保留胰头的十二指肠切除术

第十九页，共三十四页，2022年，8月28日历史

1899年Halsted首先进行十二指肠乳头癌局部切除，并重建胆管和胰管。1935年Whipple详细介绍了胰十二指肠切除(pancreatoduodenectomy，PD)治疗Vater壶腹癌。保留胰头的十二指肠切除(pancreassparingduodenectomy,PSD)逐渐受到重视。

第二十页，共三十四页，2022年，8月28日解剖基础

在近端的十二指肠粘膜外的肠壁中层有一恒定和无血的解剖平面胆管和胰管在十二指肠外有一定的长度，切断后能直接再植入肠道第二十一页，共三十四页，2022年，8月28日手术的适应证

①没有侵犯胰腺的良性十二指肠疾病或癌前病变②很少转移的低度恶性的十二指肠肿瘤③晚期十二指肠癌的姑息性切除④无法修补的严重的十二指肠损伤

第二十二页，共三十四页，2022年，8月28日分类保留十二指肠乳头乳头上方切除十二指肠乳头下方切除十二指肠重建胆胰肠管通路肠壁切断，完整保留乳头肠壁外切断，连乳头一并切除第二十三页，共三十四页，2022年，8月28日分类第二十四页，共三十四页，2022年，8月28日保留十二指肠乳头的近端十二指肠切除

作十二指肠外侧Kocher切口，游离十二指外侧和后缘距幽门静脉1cm～1.5cm切断十二指肠沿十二指肠内侧切断结扎所有胰腺与十二指肠之间的血管分支，要注意必须紧靠十二指肠十二指肠乳头上缘切断十二指肠后壁，保留乳头及以下十二指肠的前后壁断端向上与十二指肠球部吻合第二十五页，共三十四页，2022年，8月28日保留十二指肠乳头的远端十二指肠切除

从胆囊管插入导管，直至十二指肠乳头，以便手术中辨明胆管的走向和十二指肠乳头的位置Kocher切口游离十二指肠及胰头，直至十二指肠下曲，暴露肠系膜上静脉。切断Treitz韧带，切断近端空肠。切断空肠的位置以切断之空肠远端拖过右侧无张力为合适第二十六页，共三十四页，2022年，8月28日保留十二指肠乳头的远端十二指肠切除近侧空肠从肠系膜上静脉后方拖至右上腹在肠系膜上静脉右侧继续切断结扎空肠系膜血管和十二指肠升部、水平部、降部远端与胰头和十二指肠间血管，直至乳头下方切断十二指肠。将断端远侧空肠经肠系膜上静脉后方送至右侧腹腔，与十二指肠降部作对端吻合第二十七页，共三十四页，2022年，8月28日保留胰胆管壁内段和十二指肠乳头

切开十二指肠壁，暴露肠腔内的十二指肠乳头。在乳头周围切开粘膜，保留整个乳头，其余肠壁连同已分离好的十二指肠一并切除。先重建胆胰管通路，再作十二指肠球部-空肠吻合。在拟与乳头作吻合处切开空肠，在相对位置的空肠前壁相当于乳头对侧的位置切开，在肠腔内将乳头周围粘膜与空肠粘膜间断缝合，植入乳头。第二十八页，共三十四页，2022年，8月28日保留胰胆管壁内段和十二指肠乳头第二十九页，共三十四页，2022年，8月28日肠壁外切断十二指肠壁的胆管胰管

当分离接近十二指肠乳头时，切断胆管胰管汇合部，并分别插入胆管、胰管的引流管，作为十二指肠乳头重建的标记，直至十二指肠全部切除。作胆管胰管与空肠的端侧吻合，吻合方法与胰十二指肠切除的胰管-空肠吻合相同，相对于胰胆管开口处切开空肠，用不吸收无损伤缝线全层吻合胰胆管与空肠肠壁，外加空肠浆膜与胰腺包膜的缝合，将胆管、胰管引流导管经吻合口置入肠腔内。第三十页，共三十四页，2022年，8月28日肠壁外切断十二指肠壁的胆管胰管第三十一页，共三十四页，2022年，8月28日注意点在分离胰头与十二指肠的过程中，关键是寻找出无血的分离平面。此平面应尽量靠近十二指肠并将其与胰头稍加张力便于分离。第三十二页，共三十四页，2022年，8月28日注意点十二指肠球部-空肠吻合时应避免吻合口张力切断结扎十二指肠第三、四部系膜时，由于系膜短，结扎线容易滑脱。因此，第四部