先心病术后心律失常的诊疗

先心病术后心律失常的诊疗第一页，共四十九页，2022年，8月28日心脏传导系统窦房结结间束房间束房室结希氏束左、右束支浦肯野纤维第二页，共四十九页，2022年，8月28日心电图

心电图（ECG）是心脏功能（电活动）被有选择地描记在有格的纸带上，并给我们一个心脏活动的永久性记录。第三页，共四十九页，2022年，8月28日正常心电图1.P波：代表左右心房除极的波形。

1）P波的振幅<0.25mv2）P波的宽度<0.11秒

3）P波的方向IIIIIAVFV4—V6导联直立，AVR导联倒置（窦性心律）2.P—R间期：代表自心房肌开始除极到心室肌开始除极的时间，时间为0.12—0.20秒。3.QRS波群：代表左右心室除极，0.06—0.11秒，延长见于心室肥厚或心室内传导阻滞。

第四页，共四十九页，2022年，8月28日正常心电图4.ST段：代表心室早期复极的电位变化。5.T波：代表心室晚期复极的电位变化。

1）T波方向与主波方向一致。

2）T波的振幅>同导联R1/106.Q—T间期：代表心室肌除极和复极过程的总时间。一般<0.40秒，如Q—T间期>0.44秒，即为延长，常见于心肌损害、心肌缺血、血钙过低、血钾过低、奎尼丁中毒、Q—T延长综合征等。7.U波：是在T波后0.02—0.04秒出现的小波第五页，共四十九页，2022年，8月28日心律失常心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常发生原理：冲动形成异常窦性心动过速、过缓、不齐、停搏，异位节律冲动传导异常房室分离，传导阻滞，预激综合征冲动形成异常与传导异常并存异位心律伴传导阻滞心率快慢：快速与缓慢心律失常第六页，共四十九页，2022年，8月28日先心病术后心律失常先天性心脏病术后常见并发症之一文献报道发生率14％-40％左右一旦出现心律失常，存在残留血流动力学异常者症状往往更明显频发心律失常及抗心律失常药物的应用进一步损害心肌功能，影响预后第七页，共四十九页，2022年，8月28日先心病术后常见心律失常窦房结功能障碍：窦性心动过缓

病态窦房结综合征传导阻滞窦性心动过速室上性心动过速(SVT)交界性异位心动过速（JET）紊乱性房性心动过速（CAT）室性心动过速期前收缩第八页，共四十九页，2022年，8月28日病因术前：压力或容量超负荷，心肌功能受损先天性心脏病类型低体重、小年龄或大年龄手术方法，手术操作，长时间体外循环、心肌保护，术中传导束和心肌损伤，残余解剖问题，手术瘢痕，冠脉受损或术后冠状血管供血不足，术后心功能不全，心脏压塞，肺不张，术后电解质紊乱、药物副作用（正性肌力药物、麻醉药物、洋地黄中毒）第九页，共四十九页，2022年，8月28日病因术后短期的心律失常多与心肌收缩功能障碍、心内膜下缺血、代谢失衡、中枢神经系统损伤、传导系统局部损伤或心内膜炎有关术后慢性心律失常瘢痕、心脏肥厚扩大和残留血流动力学影响第十页，共四十九页，2022年，8月28日诊断心电监护心电图第十一页，共四十九页，2022年，8月28日治疗评估对血流动力学影响，如血流动力学不稳定，紧急处理积极寻找引起心律失常原因，首先去除可能造成心律失常的病因、诱因，如水电解质紊乱、酸碱平衡失调血容量不足、低心排量综合征、缺氧、低体温等因素抗心律失常药物第十二页，共四十九页，2022年，8月28日窦房结功能不良多见于心房手术者如：Fontan术后，Senning术后及房间隔缺损修补术后。手术损伤窦房结及其邻近区域窦房结动脉受损第十三页，共四十九页，2022年，8月28日窦性心动过缓P波窦性，P-P间期延长心率低于正常值下限常伴有窦性心率不齐心率52次/分第十四页，共四十九页，2022年，8月28日窦性停搏突然停博：可以产生2秒以上的间歇，严重时可以达到10秒停搏2.9秒第十五页，共四十九页，2022年，8月28日逸搏第十六页，共四十九页，2022年，8月28日治疗根据症状和心电图轻重决定处理方法：基础疾病和诱因的处理无症状或轻度症状：观察明显心动过缓合并器官供血不足表现（头晕、心悸、胸痛、阵发性苍白、充血性心衰等）可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺忌用地高辛、β-受体阻滞药等心源性脑缺血，或严重心动过缓持续：心肺复苏，药物基础上行临时起搏。第十七页，共四十九页，2022年，8月28日房室传导阻滞I度II度III度第十八页，共四十九页，2022年，8月28日II度房室传导阻滞文氏型第十九页，共四十九页，2022年，8月28日II度房室传导阻滞莫氏II型第二十页，共四十九页，2022年，8月28日房室传导阻滞多发生于手术区域位于房室结及希氏束的先天性心脏病术后，如房室隔缺损、室间隔缺损修补术、房室瓣置换术后患儿常表现为易疲劳、晕厥、晕厥前兆或严重的心动过缓第二十一页，共四十九页，2022年，8月28日治疗房室交界区水肿造成的术后暂时性房室传导阻滞一般1-2周内恢复正常。激素、利尿减轻心肌水肿、营养心肌、电解质异丙肾上腺素（随诊心电图，心房率大于150次/分不推荐使用）临时起搏器永久性房室传导阻滞患儿需安装永久性起搏器

心脏电生理测试，明确阻滞部位，阻滞部位在希氏束以上，多不必安装永久性起搏器第二十二页，共四十九页，2022年，8月28日束支传导阻滞第二十三页，共四十九页，2022年，8月28日完全性右束支传导阻滞V1导联rSR波（M形）I、II、aVL、aVF的S波及aVR的R波错折增宽QRS＞0.12秒第二十四页，共四十九页，2022年，8月28日不完全性右束支传导阻滞QRS＜0.12秒第二十五页，共四十九页，2022年，8月28日左束支传导阻滞第二十六页，共四十九页，2022年，8月28日窦性心动过速心电图特点：心率快于该年龄组正常值窦性P波，正常的P-QRS-T顺序及正常QRS间期小于1岁220次/分大于1岁180次/分第二十七页，共四十九页，2022年，8月28日治疗纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法发热、低氧、高碳酸血症、贫血、血容量不足、心脏压塞、哭闹、疼痛、肺不张、气胸、儿茶酚胺类药物等在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量β-阻滞剂；艾司洛尔要监测心功能）注意：在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”，可能导致严重血流动力学障碍和药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）第二十八页，共四十九页，2022年，8月28日室上性心动过速异位激动在希氏束分叉以上的心动过速。心脏术后最常见的异位快速心律失常突然发作，心室率规则，QRS波形态正常；发作时间长致心室充盈减少，影响心排量第二十九页，共四十九页，2022年，8月28日第三十页，共四十九页，2022年，8月28日室上性心动过速与窦性心动过速室上速窦速小于1岁心率大于220次分小于1岁心率大于180次/分可有差异性传导突发突止，心律规整P波不易辨认刺激迷走神经可终止或不变窦性P波刺激迷走神经可变慢或不变第三十一页，共四十九页，2022年，8月28日室上性心动过速发病机制：主要由折返机制引起，少数为自律性增高高危因素：肺动脉高压体循环心室功能障碍病因：心房内手术，切口、补片可引起折返环形成心房肌水肿、房内压高、心房扩大术前存在折返旁路药物（洋地黄等）、电解质紊乱等第三十二页，共四十九页，2022年，8月28日室上性心动过速的处理病因治疗控制体温36.5℃左右迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好

发作早期使用效果较好（刺激咽部致恶心）

压迫眼球（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）药物治疗电复律第三十三页，共四十九页，2022年，8月28日室上性心动过速的药物治疗减少儿茶酚胺剂量地高辛、西地兰伴心衰时胺碘酮伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时延长所有心肌的不应期

负荷量3-5mg/kg.次，静滴大于60min维持量5-25ug/kg.min

副作用：对心肌负性肌力作用小，血压低可用静脉补钙拮抗，可致甲状腺水平下降第三十四页，共四十九页，2022年，8月28日室上性心动过速的药物治疗普罗帕酮（Ic类）---抑制窦房结自律性，减慢房室间及室内传导，并有负性肌力作用，降低心肌自律性和终止折返普罗帕酮0.5-1mg/kg.次静推大于10分钟，20min后可重复1次，维持量4-8ug/kg.min口服3-5mg/kg.次，2-4次/d使用时应注意避免低血压、心动过缓。腺苷：起效快、作用消除迅速半衰期很短，小于10秒，持续作用时间低于2分钟0.1mg/kg，快速静推，随后快速推注2-5ml生理盐水如无效，0.2mg/kg重复，最大单剂不超过12mg或0.3mg/kg副作用：面红、呼吸困难、胸痛、心动过缓、烦躁不安等，1-2分钟内缓解第三十五页，共四十九页，2022年，8月28日室上性心动过速治疗同步心脏电复律0.5J/kg，1J/kg如不能转复，需重新考虑SVT诊断，可能为窦性心动过速可能

第三十六页，共四十九页，2022年，8月28日室性期前收缩（室性早搏）第三十七页，共四十九页，2022年，8月28日室性期前收缩的处理

—适可而止病因治疗，营养心肌利多卡因普罗帕酮使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用第三十八页，共四十九页，2022年，8月28日室性心动过速室颤室扑第三十九页，共四十九页，2022年，8月28日室性心动过速室性心律失常最多见于TOF修补术后。TOF术后猝死发生率最高可达6%.

心律失常的发生及其严重程度通常与手术年龄大、右室收缩压增高（大于等于60mmHg）、右室射血分数下降、右室舒张末压力增高、肺动脉反流、体外循环时间长有关心律失常的发生率随随访年限的延长而增高。右室流出道部位疤痕或补片的减慢传导引起心室内折返是引发室性心律失常的主要机制第四十页，共四十九页，2022年，8月28日治疗首先判断血液动力学状态及脉搏血流动力学不稳定：直接同步电复律0.5-1J/kg，2J/kg。气管插管，纯氧通气，镇静剂病因处理：电解质紊乱、药物毒性等无脉搏（血压测不到）立即按室颤治疗---电除颤，心肺复苏血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。第四十一页，共四十九页，2022年，8月28日室性心动过速药物治疗首选胺碘酮：难治性室速负荷剂量+静脉滴注维持

利多卡因：只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药负荷量1mg/kg维持量20-50ug/kg.min第四十二页，共四十九页，2022年，8月28日非持续性室性心动过速定义：心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间<30s。诊治建议:无器质性心脏病：没有预后意义，一般不需特殊急诊处理器质性心脏病患者：很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。效果不佳，可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。第四十三页，共四十九页，2022年，8月28日心脏骤停包括以下四种心律失常：心室颤动无脉性室性心动过速无脉电活动（PEA）心脏停搏（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤第四十四页，共四十九页，2022年，8月28日室颤/无脉搏的室速抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁第四十五页，共四十九页，2022年，8月28日心律失常紧急处理专家共识目的：普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理规范治疗中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医