儿童癫痫持续状态的正确处理方法

儿童癫痫持续状态的正确处理方法第一页，共五十六页，2022年，8月28日癫痫发作Epilepticseizure任何原因导致大脑神经元异常过度、同步化放电活动所造成的一过性临床症状和/或体征惊厥性癫痫发作Convulsiveepilepticseizure伴有局部或广泛肌肉收缩表现的癫痫发作非惊厥性癫痫发作Nonconvulsiveepilepticseizure不伴有明显肌肉收缩表现的癫痫发作癫痫Epilepsy是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病第二页，共五十六页，2022年，8月28日儿童SE儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展第三页，共五十六页，2022年，8月28日儿童SE儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展第四页，共五十六页，2022年，8月28日儿童SE的定义与成人定义一致一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态(ILAE,2001)争议30min?5min?儿童癫痫发作持续时间常较成人更长KeytimeperiodsinnautralhistoryofseizureIntervalwithinwhichmostseizurespontaneouslystopoperationIntervalforintentionofrescuetherapy时间定义(治疗目的，操作性)Timeafteronsetofseizure(minutes)051530时间定义(流行病学，病生理和预后目的)第五页，共五十六页，2022年，8月28日儿童SE儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展第六页，共五十六页，2022年，8月28日儿童SE流行病学发病率10-58/100,000/year(1-19岁)31,600/year(7,300to41,600)(美国，18岁以下)1岁以下发病率更高135.2/100,000/year156/100,000/year癫痫患儿中SE的发生率9.1-27%成人发病率欧洲CSE3.6-6.6/100,000/year美国41/100,000/year第七页，共五十六页，2022年，8月28日Neurology.2010;74:636–642144例儿童新发生的SE

第八页，共五十六页，2022年，8月28日儿童SE儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展第九页，共五十六页，2022年，8月28日根据持续时间及治疗反应根据发作类型根据病因SE的分类第十页，共五十六页，2022年，8月28日SE的分类

根据持续时间及治疗反应

Impending

SE(early

SE)>5min

EstablishedSE

>30min

RefractorySE(RSE)对二线治疗无效，需全身麻醉治疗

Super

RSE全身麻醉治疗24小时仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发

早期SE

5min

确定性SE

30min

难治性SE

60-­120min

超级难治性SE

第十一页，共五十六页，2022年，8月28日SE随时间的演变过程NeurolClin.2012,30:11–41第十二页，共五十六页，2022年，8月28日SE的分类

根据发作类型

惊厥性SEConvulsiveSE(CSE)

全面性GeneralizedCSE(GCSE)

局灶性FocalCSE

非惊厥性SENon-convulsiveSE(NCSE)可以活动的患者AmbulatoryNCSE全面性Generalized局灶性Focal危重患儿NCSEincriticallyillchildren第十三页，共五十六页，2022年，8月28日SE的分类

根据病因

类型比例定义举例急性症状性26%急性脑病或脑损伤脑膜炎、脑炎，电解质紊乱、低氧、外伤、中毒等远期症状性33%既往有CNS损伤、无急性病变CNS畸形、既往脑外伤、围产期脑损伤、染色体病等远期症状性伴急性诱因1%慢性脑病伴急性诱因CNS畸形、既往脑损伤伴合并感染、低血糖、低钙或者中毒进行性脑病3%有潜在进行性CNS疾病线粒体病、CNS脂类贮积症，有机酸或氨基酸病热性22%发热性疾病是唯一诱因，除外了CNS感染上呼吸道感染，鼻窦炎，败血症隐源性/特发性15%无急性病因及全身代谢紊乱等情况未发现病因Neurology.2006;67:1542–1550第十四页，共五十六页，2022年，8月28日儿童SE儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展第十五页，共五十六页，2022年，8月28日儿童SE的预后（CSE）死亡近期死亡（SE后30天内）3‐5%热性惊厥SE(0.2%)急性症状性CSE(12.5%‐16%)远期神经系统后遗症继发癫痫，认知损害，行为异常，局灶神经系统损害癫痫的风险：既往无癫痫病史的患儿，CSE之后发生癫痫的风险为30‐36%可能更主要取决于潜在病因SE复发第十六页，共五十六页，2022年，8月28日儿童SE的预后（CSE）死亡远期神经系统后遗症SE复发16%患儿在1年内复发另一项研究的复发率17%（2年内）20%（4年内）10%（10年后）本来就存在神经系统异常的患儿更易复发（88%）特发性SE和热性SE复发率分别为4%和3%第十七页，共五十六页，2022年，8月28日下列对儿童癫痫持续状态的特点描述不正确的是()

儿童的发作持续时间较成人更长癫痫持续状态根据持续时间和治疗反应进行分类，持续时间>30min的为确定性SE癫痫持续状态根据病因进行分类，可分为惊厥性SE和非惊厥性SE急性脑病及脑损伤可能诱发急性症状性SE，临床上约占26%的比例请您及时在iPad上做答，您可以直接点击选项进行选择，答题完成后可查看正确答案，谢谢您的配合！第十八页，共五十六页，2022年，8月28日儿童SE儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展第十九页，共五十六页，2022年，8月28日对儿童SE诊断评估的循证医学证据(2093childrenfrom20classIIIstudies)血培养、腰穿AEDs血浓度毒物检测遗传代谢筛查EEGCT/MRI第二十页，共五十六页，2022年，8月28日儿童SE诊断评估的循证医学证据血培养、腰穿血培养阳性2.5%，CNS感染12.8%推荐对于未怀疑CNS或全身感染的患儿无证据建议或否定常规进行血培养及腰穿（LevelU）AEDs血浓度32%癫痫患儿存在血浓度低推荐

对于癫痫患儿应常规进行（LevelB）毒物检测遗传代谢筛查EEGCT/MRI第二十一页，共五十六页，2022年，8月28日儿童SE诊断评估的循证医学证据血培养、腰穿AEDs血浓度毒物检测阳性率3.6%遗传代谢筛查阳性率4.2%推荐对于其他临床证据提示中毒或先天代谢缺陷可能，或原因不明的患儿，应进行毒物及遗传代谢检测（LevelC)EEGCT/MRI第二十二页，共五十六页，2022年，8月28日儿童SE诊断评估的循证医学证据血培养、腰穿AEDs血浓度毒物检测遗传代谢筛查EEG推荐对于判断SE儿童癫痫病灶辅助进行病因寻找有一定帮助，尤其对于怀疑NCSE者（LevelC）CT/MRI8%可提示病因推荐临床有指征或病因不明者，在病情稳定时进行(LevelC）Neurology.2006,67:1542–1550第二十三页，共五十六页，2022年，8月28日儿童SE儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展第二十四页，共五十六页，2022年，8月28日SE的药物治疗院前治疗Out-­of-hospitalmanagements苯二氮卓类地西泮(直肠）咪达唑仑（鼻腔、口腔、肌注）SeminPediatrNeurol.2010,17:169‐175第二十五页，共五十六页，2022年，8月28日SE的院内治疗一线药物二线药物三线药物四线或其他治疗第二十六页，共五十六页，2022年，8月28日SE的药物治疗院内治疗In-hospitalmanagements一线治疗苯二氮卓类IV通路未建立地西泮(DZP)0.3‐0.5mg/kg直肠咪达唑仑

(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立劳拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv>1min地西泮(DZP)0.2‐0.3mg/kg(最大10mg)iv给药后观察5min，如仍发作可重复一次40%患儿一线治疗可终止发作第二十七页，共五十六页，2022年，8月28日SE的药物治疗院内治疗In-hospitalmanagements二线治疗苯妥英或磷苯妥英PHT15­‐30mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)FosPHT25‐30mgPE/kgIVat3mgPE/kg/min(max150mgPE/min)MDZ+PHT可使89%SE终止发作注意：心血管不良反应、监测血药浓度第二十八页，共五十六页，2022年，8月28日SE的药物治疗In-hospitalmanagements二线苯巴比妥20­‐30mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg/min)新生儿常作为一线，儿童缺乏大样本研究注意：镇静、低血压、呼吸抑制丙戊酸20‐40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）RSE终止率65%‐100%注意：怀疑遗传代谢疾病患儿慎用左乙拉西坦40mg/kgIVat5mg/kg/min（15min)小样本前瞻性研究表明对于RSE有效安全性较好第二十九页，共五十六页，2022年，8月28日SE的药物治疗In-hospitalmanagements三、四线治疗(难治性SE)咪达唑仑戊巴比妥硫喷妥丙泊酚发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）添加口服抗癫痫药物（TPM，VPA，LEV，PB）（费城儿童医院）第三十页，共五十六页，2022年，8月28日SE的药物治疗In-hospitalmanagements三、四线治疗(难治性SE)咪达唑仑剂量，继之1-­10µg/kg/min(我院)0.2mg/kg负荷(max10mg)over

2min，继之0.1mg/kg/hr，可重复负荷量，最大2-­3mg/kg/hr(费城儿童医院)优点抗癫痫效应肯定，起效快药代动力学优势(适合持续静点，无蓄积)

缺点低血压、心脏呼吸抑制

耐药风险，BreakthroughofSzs>50%第三十一页，共五十六页，2022年，8月28日SE的药物治疗In-hospitalmanagements三、四线治疗(难治性SE)戊巴比妥3-­5mg/kg负荷，继之0.3-­3mg/kg/hr(费城儿童医院)

5mg/kg负荷，继之5mg/kg.hr硫喷妥2-­3mg/kg负荷，继之3-­5mg/kg.hr

优点抗癫痫效果强

临床实践经验较长

可导致体温降低

理论上可能具有脑保护作用缺点药代动力学特点(0级动力学，蓄积，药物相互作用)低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性第三十二页，共五十六页，2022年，8月28日SE的药物治疗In-hospitalmanagements三、四线治疗(难治性SE)丙泊酚2-­3mg/kg负荷，可重复1-­2mg/kg负荷量直至发作控制，继之4-10mg/kg.hr(费城儿童医院)

1-­2mg/kg负荷，1-­7mg/kg.hr(如>48hr，<5mg/kg.hr)优点药代动力学特点优良(吸收及消除快，无相互作用)低血压及心脏呼吸抑制相对较小缺点丙泊酚输注综合征(>48hr，尤其儿童，合用激素及儿茶酚时)注射部位疼痛可诱发不自主动作(如肌阵挛)第三十三页，共五十六页，2022年，8月28日丙泊酚输注综合征第三十四页，共五十六页，2022年，8月28日SE的药物治疗In-hospitalmanagements三、四线治疗(难治性SE)咪达唑仑戊巴比妥硫喷妥丙泊酚发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）添加口服抗癫痫药物（TPM，VPA，LEV，PB）（费城）第三十五页，共五十六页，2022年，8月28日美国费城儿童医院CSE处理流程2010院外或无IV通道Midazolam（鼻腔/口腔/肌注）ORdiazepam(直肠）院内劳拉西泮IV推注，观察5min,仍发作可重复1次给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图仍发作苯妥英（PHT）或磷苯妥英（FosPHT）ivgtt_<2岁，VitB6

iv血生化，凝血功能，AEDs浓度，毒物检测，培养，头颅影像学PHT浓度（结束后10min)维持气道、呼吸、血流动力学、体温、血糖病因学检查第三十六页，共五十六页，2022年，8月28日美国费城儿童医院CSE处理流程2010如无临床及EEG发作，麻醉药缓慢减量(咪达唑仑每3小时0.05mg/kg/hr，EEG持续监测至减停后24小时)仍发作PB/VPA/LEV中可再换用另一种ivgttOR麻醉药咪达挫仑负荷量继之ivgtt如无效或不能耐受

戊巴比妥pentobarbital/异氟烷isoflurane/丙泊酚Propofol

考虑加用口服AEDs：TPM，VPA，LEV维持至少24小时，达到脑电广泛暴发抑制仍发作(RSE)苯巴比妥(PB)/丙戊酸(VPA)/左乙拉西坦(LEV)ivgtt如减量中复发或停药后复发（SuperRSE)

重新使用麻醉药，再至少维持24小时

增加口服AEDs维持气道、呼吸、血流动力学、体温、血糖病因学检查第三十七页，共五十六页，2022年，8月28日英国NICE儿童CSE处理流程(2011)

时间处理备注0min发作开始检查呼吸道、呼吸与循环、检查血糖临床确认是否癫痫发作5min咪达唑仑0.5mg/kg粘膜给药，或者若静脉通路建立则给予劳拉西泮0.1mg/kg咪达唑仑可由父母、照料者或急救人员在抵达医院前给药15min劳拉西泮0.1mg/kg静脉内给药需在医院内处理高年资医师在场再次确认是否癫痫发作25min苯妥英20mg/kg，静脉内注射(20min以上)，或(若无苯妥英)苯巴比妥20mg/kg(5min以上)经高年资医师指导在苯妥英注射开始后给予副醛溶液0.8ml/kg通知ICU和/或高年资麻醉医师45min麻醉硫喷妥钠4mg/kg静脉给药转入儿科ICU第三十八页，共五十六页，2022年，8月28日FerlisiM,ShorvonS.Brain.2012Aug;135(Pt8):2314-28第三十九页，共五十六页，2022年，8月28日超级难治性CSE占CSE10-15%

病因寻找及治疗

支持治疗

其他治疗

麻醉药

AEDs添加

低温

MgSO4

VitB6

免疫治疗

外科

KD

物理治疗

FerlisiM,ShorvonS.Brain.2012Aug;135(Pt8):2314-28难治性及超级难治性CSE的治疗

第四十页，共五十六页，2022年，8月28日一线治疗

麻醉药

咪达唑仑、硫喷妥、戊巴比妥、丙泊酚

至少维持无发作24-48hr,

缓慢减量，如复发则重复(周期性)

吸入麻醉：异氟烷isoflurane/地氟醚Desflurane(研究较少)在麻醉药基础上AEDs添加

难治性及超级难治性CSE的治疗

第四十一页，共五十六页，2022年，8月28日

难治性及超级难治性CSE的治疗FerlisiM,ShorvonS.Brain.2012Aug;135(Pt8):2314-28一线治疗

麻醉药

在麻醉药基础上AEDs添加

通过管饲

选药原则两药联合

大剂量

避免频繁换药

相互作用少的药物

PK特性好的药物

肝肾毒性小的药物

避免GABA能药物如：LEV、TPM、LCS、PGB第四十二页，共五十六页，2022年，8月28日难治性及超级难治性CSE的治疗

二线治疗

低温

32-35度MgSO4

2-6g/hr(成人)，使血Mg3.5mmol/L

VitB6

180-300mg免疫甲泼尼龙(试用1周)、IVIG、血浆置换KD

外科手术第四十三页，共五十六页，2022年，8月28日KD

个例报告(回顾性)

4例儿童+1例成人超级RSE(部分性发作伴泛化)，病毒性脑炎4:1，管饲第四十四页，共五十六页，2022年，8月28日KD

个例报告(回顾性)

发作减少>50%的时间为3-19天

KD1个月：2例无发作，2例减少75%，1例90%

不良反应：吸入性肺炎，胃食管返流，高甘油三酯血症第四十五页，共五十六页，2022年，8月28日KD

个例报告(回顾性)9例FIRES(FeverInducedRefractoryEpilepticEncephalopathyinSchoolAgeChildren)7例有效第四十六页，共五十六页，2022年，8月28日难治性及超级难治性CSE的治疗FerlisiM,ShorvonS.Brain.2012Aug;135(Pt8):2314-28三线治疗

迷走神经刺激深部脑刺激电休克第四十七页，共五十六页，2022年，8月28日超级难治性CSE的治疗麻醉药(包括氯胺酮)、抗癫痫药、支持治疗；积极寻找病因

无明确病因

明确病因病因治疗IV

Mg(儿童试用VitB6)

考虑糖皮质激素+/-­IVIG+/­‐血浆置换如有病灶考虑外科治疗考虑低温治疗考虑生酮治疗其他治疗第四十八页，共五十六页，2022年，8月28日下列对儿童癫痫持续状态的治疗方案描述不正确的是()

在院前治疗和入院后IV通路尚未建立的情况下，均可直肠给予地西泮入院后IV通路建立的情况下，可给予劳拉西泮和地西泮治疗苯巴比妥、左乙拉西坦、丙泊酚均可作为二线治疗药物若癫痫持续状态的患者经治疗控制发作后，在减量中复发或停药后复发，应重新使用麻醉药，再至少维持24小时请您及时在iPad上做答，您可以直接点击选项进行选择，答题完成后可查看正确答案，谢谢您的配合！第四十九页，共五十六页，2022年，8月28日病例介绍

主诉：2小时内连续全身性抽搐4次现病史患者：男，12岁患者于2小时前突然出现意识丧失，唤之不能应答，抽搐表现为双眼上翻，口吐白沫，双上肢屈曲，双下肢伸直，伴有小便失禁，无寒战高热，无摔伤，约持续20min抽搐缓解，唤之不能应答。1.5h前再次出现上述症状，约持续20min缓解，仍意识不清，共发作4次就诊于当地医院，当时测血压为150/80mmHg，未经特殊诊治而来我院，急诊查头颅CT示：平扫未见异常。为求进一步诊治收入神经内科自发病以来，患者神志不清，暂未进食，小便失禁，体重无明显变化第五十页，共五十六页，2022年，8月28日其他病史既往史：既往有癫痫病史5年，服用苯妥英钠控制尚可，近1年未发作，因服药后出现齿龈增生、头晕、视物不清，近一周未服用药物，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤史，无手术及输血史，预防接种史不详个人史：无烟、酒等不良嗜好家族史：否认家族性遗传疾病药物及食