儿科呼吸系统疾病诊疗及护理进展

儿科呼吸系统疾病诊疗及护理进展第一页，共七十二页，2022年，8月28日呼吸系统疾病的发病率明显高于其他系统！呼吸系统与外界直接相通，受环境影响很大，细菌、病毒、有毒烟雾、冷空气等均可刺激呼吸道引起疾病。呼吸系统有低压、低阻、高容量的生理特点，全身血液必须入肺脏进行气体交换，同时肺内的血液也必须回流至全身各个器官。全身的不良因子可以非常方便的进入肺脏。第二页，共七十二页，2022年，8月28日部位特点临床意义鼻鼻腔短小、无鼻毛，黏膜柔嫩，血管丰富易感染，并易引起鼻塞而致呼吸困难，影响吸吮鼻窦鼻窦口相对较大，且鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续鼻腔急性炎症时易致鼻窦炎（一）解剖特点一、小儿呼吸系统解剖生理特点

第三页，共七十二页，2022年，8月28日第四页，共七十二页，2022年，8月28日部位特点临床意义鼻泪管咽鼓管鼻泪管较短，开口接近于内眦部且瓣膜发育不全；咽鼓管宽、短、直，呈水平位。上呼吸道感染时易致结膜炎；鼻咽炎时易致中耳炎。咽咽部狭窄且垂直，腭扁桃体在1岁内发育差，4~10岁时发育达高峰，14~15岁后逐渐退化；咽扁桃体6个月已发育。扁桃体炎多见于年长儿，1岁以内少见；严重的腺样体肥大是小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要原因。第五页，共七十二页，2022年，8月28日泪囊泪点泪小管鼻泪管

咽鼓管第六页，共七十二页，2022年，8月28日特点临床意义喉喉部呈漏斗状，相对狭窄，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织炎症时出现局部充血、水肿，易引起呼吸困难、声音嘶哑和喉梗阻第七页，共七十二页，2022年，8月28日以环状软骨下缘标识第八页，共七十二页，2022年，8月28日部位特点临床意义气管、支气管

管腔相对狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，缺乏弹力组织；粘液腺分泌不足，气道较干燥，纤毛运动差，清除能力弱。右支气管粗短，为气管的直接延伸气管、支气管易于感染，并可导致呼吸道阻塞；发生气管异物时易进入右支气管第九页，共七十二页，2022年，8月28日右主支气管第十页，共七十二页，2022年，8月28日部位特点临床意义肺弹力纤维发育差，血管丰富，毛细血管及淋巴组织间隙较成人宽，间质发育旺盛；肺泡小且数量少，使其含血量相对多而含气量少肺部易感染，易引起间质性炎症、肺不张或肺气肿第十一页，共七十二页，2022年，8月28日特点临床意义胸廓胸廓较短，前后径相对较长，呈桶状，肋骨呈水平位，膈肌位置高，胸腔小而肺脏相对较大；呼吸肌发育差。纵膈体积相对较大，周围组织柔软而疏松。呼吸时肺的扩张受到限制，不能充分换气，肺部病变时易出现呼吸困难。胸腔积液或气胸时易引起纵膈器官移位。第十二页，共七十二页，2022年，8月28日

呼吸困难

鼻窦炎

中耳炎

扁桃体炎

声音嘶哑

呼吸道阻塞

气管异物

肺部感染上呼吸道下呼吸道

呼吸困难第十三页，共七十二页，2022年，8月28日（二）生理特点1.呼吸频率和节律—呼吸频率：年龄越小，频率越快—呼吸节律：节律不齐2.呼吸型随年龄变化

腹膈式胸腹式第十四页，共七十二页，2022年，8月28日各年龄儿童呼吸频率比较年龄呼吸（次/分）新生儿40~501岁以下30~402‾3岁25~304‾7岁20~258‾14岁18~20第十五页，共七十二页，2022年，8月28日

3．呼吸功能特点

均较成人小

在安静情况下，年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸，而婴幼儿则需用30%左右；当发生呼吸障碍时，小儿代偿呼吸量最大不超过正常的2.5倍，远低于成人（10倍）肺活量：50~70ml/kg潮气量：6~10ml/kg每分钟通气量：按体表面积，与成人相似气体弥散量：单位肺容量计算与成人近似气道阻力：大于成人——易发生喘息第十六页，共七十二页，2022年，8月28日咳嗽反射差气道平滑肌收缩力差纤毛运动差异物吸入免疫球蛋白低（sIgA）巨噬细胞功能不足补体等数量、活性不足呼吸道感染非免疫防御非特异免疫特异免疫特点：体液免疫、细胞免疫均未发育成熟（三）免疫特点第十七页，共七十二页，2022年，8月28日二、呼吸系统疾病检查方法及进展1.视诊①呼吸频率改变②发绀③吸气时胸廓软组织凹陷三凹征④其他：小婴儿呼吸困难时常有呻吟、鼻扇和口吐泡沫等表现。（一）血常规检查、视诊、肺部的听诊是临床上最基础的检查。第十八页，共七十二页，2022年，8月28日2.吸气喘鸣和呼气喘息

吸气时出现喘鸣音，同时伴吸气延长，是上呼吸道梗阻的表现。呼气时出现喘鸣音，同时伴呼气延长，是下呼吸道梗阻的表现。3.肺部听诊第十九页，共七十二页，2022年，8月28日（二）C-反应蛋白

用于细菌和病毒感染的鉴别诊断，决定是否抗生素早期治疗。（三）肺脏影像学胸部平片——可基本满足70%以上的临床需要高分辨率CT（HRCT）螺旋CT(spiralCT)第二十页，共七十二页，2022年，8月28日（三）血气分析

反映气体交换和血液的酸碱平衡状态，可对肺气体交换障碍的程度进行评估，尤其在呼吸衰竭的评估中有重要地位。项

目新

生

儿～2岁>2岁pH值7.35～7.457.35～7.457.35～7.45PaO2（kPa）8～1210.6～13.310.6～13.3PaCO2（kPa）HCO3-（mmol/L）4.00～4.6720～224.00～4.6720～224.67～6.0022～24BE（mmol/L）-6～+2-6～+2-4～+2SaO2（%）90～9795～9796～98小儿血液气体分析正常值第二十一页，共七十二页，2022年，8月28日床边快速血气分析——用于急诊科、重症医学科、呼吸科等第二十二页，共七十二页，2022年，8月28日（四）儿童纤维支气管镜检查可直视气管、支气管内的各种病变；利用粘膜刷检技术、活体组织检查技术和肺泡灌洗技术提高对儿童呼吸系统疾病的诊断率；在肺部疾病特别是下呼吸道疾病诊断、治疗等方面有重要的意义。第二十三页，共七十二页，2022年，8月28日（五）肺功能检查是采用一系列手段检测肺的气体交换功能。临床常规检查项目是肺容量测定、肺通气/换气功能测定、气道阻力及运动试验等。第二十四页，共七十二页，2022年，8月28日是诊断哮喘、判断疗效和推测预后必不可少的组成部分。5岁以上儿童可做较全面的肺功能检查。脉冲振荡技术的优点是受试者可以自由呼吸，无需配合，无创伤性，特别适用于儿童和重症患者的肺功能检查；应用潮气-流速容量曲线（TFV）技术使婴幼儿肺功能检查成为可能。第二十五页，共七十二页，2022年，8月28日三、常见呼吸系统疾病及诊疗进展（一）急性上呼吸道感染由各种病原引起的上呼吸道的急性感染（简称上感），俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。主要侵犯鼻、鼻咽和咽部；根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等；各种病毒和细菌均可引起急性上呼吸道感染，但90％以上为病毒。第二十六页，共七十二页，2022年，8月28日（二）急性感染性喉炎指喉部黏膜急性弥漫性炎症；以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征；多见于婴幼儿；临床表现为起病急、症状重。可有发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征；严重时可出现发绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快；咽部充血，间接喉镜检查可见喉部、声带有不同程度的充血、水肿；一般白天症状轻，夜间入睡后加重；喉梗阻者若不及时抢救，可窒息死亡。第二十七页，共七十二页，2022年，8月28日（三）急性支气管炎指由于各种致病原引起的支气管黏膜炎症，由于气管常同时受累，故称为急性气管支气管炎。常继发于上呼吸道感染或为急性传染病的一种表现。是儿童时期常见的呼吸道疾病，婴幼儿多见。能引起上呼吸道感染的病原体都可引起支气管炎。免疫功能低下、特应性体质、营养障碍、佝偻病和支气管局部结构异常等均为本病的危险因素。第二十八页，共七十二页，2022年，8月28日临床表现大多先有上呼吸道感染症状，之后以咳嗽为主要症状，开始为干咳，以后有痰。婴幼儿症状较重，常有发热、呕吐及腹泻等。一般无全身症状。婴幼儿有痰常不易咳出，可在咽喉部或肺部闻及痰鸣音。婴幼儿期伴有喘息的支气管炎，如伴有湿疹或其他过敏史者，少数可发展为哮喘。第二十九页，共七十二页，2022年，8月28日（四）毛细支气管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于1～6个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。主要由呼吸道合胞病毒引起，副流感病毒、鼻病毒、某些腺病毒及肺炎支原体也可引起本病。全身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热，少见高热。体格检查呼吸浅而快，60～80次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快，可达150～200次/分。第三十页，共七十二页，2022年，8月28日喘憋和肺部哮鸣音为本病突出表现。主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣。呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性哮鸣消失。严重发作者，可见面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。第三十一页，共七十二页，2022年，8月28日（五）肺炎

是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音。第三十二页，共七十二页，2022年，8月28日按病情按病因按病理按表现按病程肺炎分类按地区第三十三页，共七十二页，2022年，8月28日肺炎分类病因病理病毒性肺炎细菌性肺炎支原体、衣原体性肺炎真菌性肺炎吸入性肺炎支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎病程急性肺炎迁延性肺炎慢性肺炎病情轻症肺炎重症肺炎第三十四页，共七十二页，2022年，8月28日肺炎分类按表现按发生地区典型性肺炎非典型性肺炎社区获得性肺炎院内获得性肺炎第三十五页，共七十二页，2022年，8月28日呼吸系统循环系统消化系统神经系统重症肺炎：重症患者可累及循环、神经及消化系统而出现相应的临床症状，如心力衰竭、中毒性脑病及中毒性肠麻痹等。第三十六页，共七十二页，2022年，8月28日肺炎的病原学诊断世界性难题——导致了治疗的盲目性、抗生素的滥用及由此产生的细菌耐药性严重。在患病初期无病原学的情况下，应根据患病年龄、临床特点、辅助检查等综合判断是病毒感染还是细菌感染，以避免抗生素的滥用。聚合酶联反应（PCR）成为病原学诊断“金标准”，大大提高病毒感染的检出率。第三十七页，共七十二页，2022年，8月28日治

疗（1）抗生素的合理使用（2）肾上腺皮质激素的应用（3）纤维支气管镜的应用第三十八页，共七十二页，2022年，8月28日（六）支气管哮喘儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道反应性增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿经治疗缓解或自行缓解。第三十九页，共七十二页，2022年，8月28日特应质或过敏体质对本病的形成关系很大，多数患者有婴儿湿疹、过敏性鼻炎和（或）食物（药物）过敏史。儿童哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。因此，早期防治至关重要。世界卫生组织（WHO）与美国国立卫生研究院制定了全球哮喘防治创议（GlobalInitiativeForAsthma，GINA）方案，该方案不断更新，目前已成为防治哮喘的重要指南。第四十页，共七十二页，2022年，8月28日治疗原则长期、持续、规范和个体化。治疗目标（1）有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状。（2）防止症状加重或反复。（3）尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平。（4）防止发生不可逆的气流受限。（5）保持正常活动（包括运动）能力。（6）避免药物不良反应。（7）防止因哮喘而死亡。第四十一页，共七十二页，2022年，8月28日（七）结核感染目前儿童结核病患病率增加，病情亦重，误诊率高。我国14岁以下儿童结核感染率为9.0%。全球结核杆菌耐药问题日趋严重，儿童耐药结核的发生率也在增加。儿童期最常见的结核病是原发性肺结核、粟粒性肺结核和结核性脑膜炎，后二者是儿童结核病中最严重类型，对儿童健康造成极大损害。第四十二页，共七十二页，2022年，8月28日（八）闭塞性细支气管炎(BO)是一种小呼吸道炎症引起的临床综合征，病因众多，以小呼吸道阻塞与气流受限为特点。近年来，随着高分辨率CT(HRCT)的临床应用，BO诊断率明显提高，儿童BO报道显著增多。第四十三页，共七十二页，2022年，8月28日（九）睡眠呼吸紊乱睡眠呼吸紊乱（SDB）包括原发性打鼾、阻塞性肺泡通气不足、上气道阻力综合征以及阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合征（OSAHS）。第四十四页，共七十二页，2022年，8月28日四、小儿呼吸系统疾病的护理及进展（一）小儿呼吸系统疾病的临床基本护理1.环境调整与休息2.发热的护理3.病情观察第四十五页，共七十二页，2022年，8月28日1.环境调整与休息病室定时开窗通风，避免直吹或对流风。室温维持在18～22℃，湿度50%~60%为宜。卧床休息，减少活动。内衣宽松，被褥轻暖，保持皮肤清洁。各种处置应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。第四十六页，共七十二页，2022年，8月28日2.发热的护理密切观察体温变化，警惕高热惊厥的发生。遵医嘱给予物理降温或药物降温。保证营养和水分的摄入，鼓励患儿多饮水，给予易消化和富含维生素的清淡饮食。卧床休息，衣服和被子不宜过多、过紧，以免影响散热，出汗后及时更换衣服。第四十七页，共七十二页，2022年，8月28日3.病情观察注意区别传染病早期征象，以便及时采取隔离措施。经常检查口腔黏膜及皮肤有无皮疹，注意咳嗽的性质及神经系统症状等。肺炎合并心力衰竭：表现为烦躁不安、面色苍白、呼吸加快（＞60次/分）、心率增快（＞160～180次/分）、心音低钝或奔马律、肝脏短期内迅速增大。肺水肿：患儿突然咳粉红色泡沫痰。第四十八页，共七十二页，2022年，8月28日脑水肿、中毒性脑病：表现为烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等。并发脓胸或脓气胸若：病情突然加重，体温持续不降或退而复升，剧烈咳嗽、呼吸困难，面色青紫，烦躁不安。中毒性肠麻痹和胃肠道出血：观察有无腹胀、肠鸣音减弱或消失、呕吐、便血情况。第四十九页，共七十二页，2022年，8月28日（二）小儿呼吸系统疾病的专业特色护理

1.氧疗2.保持呼吸道通畅3.雾化吸入4.中药定向透药治疗5.激光治疗第五十页，共七十二页，2022年，8月28日1.氧疗凡有缺氧症状，如呼吸困难、口唇发绀、烦躁、面色灰白等情况时应立即给氧。氧疗低浓度氧疗法—控制性氧疗法高浓度氧疗法机械通气鼻导管给氧法

鼻塞给氧法

文丘里面罩法(可控吸入氧浓度面罩)

面罩给氧

氧帐（临床上很少使用）气管内插管气管切开面罩/鼻塞第五十一页，共七十二页，2022年，8月28日一般采用鼻导管给氧，氧流量为0.5～1L/分，氧浓度不超过40%。缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量2～4L/分氧浓度50%～60%。若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器,应定时评估给氧效果并记录。第五十二页，共七十二页，2022年，8月28日氧气应湿化，以免损伤呼吸道黏膜第五十三页，共七十二页，2022年，8月28日2.保持呼吸道通畅

帮助患儿取舒适体位并经常更换。指导和鼓励患儿进行有效的咳嗽。定时翻身拍背，帮助痰液排出，防止坠积性肺炎。方法是五指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患儿咳嗽。根据病情或病变部位可进行体位引流。第五十四页，共七十二页，2022年，8月28日第五十五页，共七十二页，2022年，8月28日振动排痰机通过仿生学节律性振动，模仿机体主动排痰从而使痰液从肺深部及气管流出。可以从不同位置、角度、方向采用不同的振动和叩击方式。还可自由设定振动时间及叩击频率，根据患儿年龄选择不同的振动力度。第五十六页，共七十二页，2022年，8月28日及时清除鼻腔及咽喉部分泌物。分泌物黏稠者应用超声雾化吸入；分泌物过多影响呼吸时，应用吸引器吸痰。补充营养和水分，给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，多饮水，少量多餐，避免过饱影响呼吸。喂哺时应耐心，防止呛咳。重症不能进食时，给予静脉输液，输液时应严格控制输液量及滴注速度，最好使用输液泵，以免加重心脏负担，诱发心力衰竭。注意观察药物的疗效及不良反应。第五十七页，共七十二页，2022年，8月28日3.雾化吸入（1）体位：进行雾化吸入时最好选择坐位或半坐位，此体位有利于吸入药液沉积到终末细支气管和肺泡，对于病情严重不能坐位或半坐者，采取侧卧位，床头抬高30度。（2）雾化吸入时间的选择：遵医嘱进行雾化治疗，每次10-15min；如每天只进行两到三次，饭前进行，有利于吸入后排痰或减轻特殊治疗药物引起的恶心呕吐。第五十八页，共七十二页，2022年，8月28日第五十九页，共七十二页，2022年，8月28日保持呼吸道通畅，痰多的患儿应先拍背吸痰再行雾化吸入；根据患儿实际情况选择合适的面罩或口含嘴，雾化时，先从小雾量开始，待适应后再加大雾量。在进行氧气面罩雾化吸入时，氧流量4-6L/min时雾量适中、吸入时间合理，患儿接受程度高；（3）雾化吸入过程的护理第六十页，共七十二页，2022年，8月28日雾化过程中患儿哭闹不合作或咳嗽、气促等，应立即停止雾化，以免加重病情，对缺氧患儿可在吸入过程中给予氧气吸入，有效防止低氧血症的发生；对年长患儿可以适当指导呼吸技巧，提高治疗效果；雾化吸入的药液必须现用现配。第六十一页，共七十二页，2022年，8月28日（4）雾化吸入后的护理每次雾化完毕后，擦干口鼻部露珠，进行雾化吸入治疗后要进行拍背，帮助患儿排痰，治疗后1-2小时，鼓励患儿咳嗽。婴幼儿可根据患儿病情，按需吸痰。研究表明雾化后有效吸痰，特别是对年龄较小及体质较差、病情较重的患儿，不仅缩短了有效排痰的时间、喘憋缓解时间、痰鸣音消失的时间，而且还缩短了住院天数，提高了治疗效果，但需要注意的是第六十二页，共七十二页，2022年，8月28日3.中药定向透药治疗

即靶向给药，是一种高级多功能集经皮给药、靶向给药（即电疗、灸疗、药疗）于一体的靶向给药治疗。中药贴片的主要成分是黄芪、鱼腥草、柴胡、生地、桔梗、板蓝根、冰片、川贝等，具有宣肺解表、止咳平喘、理气化痰、退热等作用，中药定向透药避免了药物在肝脏和肠道的“首过效应”，具有减少血药浓度峰谷变化，减少个体差异和毒副作用等优点在辅助治疗小儿呼吸道感染疗效显著。