北京市房山区中医医院王静

会计学1北京市房山区中医医院王静入院情况王xx男80岁。主因间断喘咳60余年，加重伴气短5个月，于2011年10月10日门诊入院。既往脑梗塞病史30年，未留有后遗症；高血压病史7年，血压最高180/100mmHg；冠心病史5年，平素能行轻中度体力活动。第1页/共27页就诊过程

2011、5、23因“喘咳、气短”在某三级医院住院治疗，诊断“冠心病心功能III级、慢支合并肺部感染、慢性肺源性心脏病、高血压病”。在住院期间因反复晕厥，行冠脉造影检查示：前降支近中段节段性狭窄60%，给予扩血管、抗感染化痰平喘等治疗后症状缓解不明显。

第2页/共27页就诊过程2011、6、2转入北京某三甲医院住院，诊断：“重症肺炎、慢性阻塞性肺病急性加重I型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、高血压病”。经住院给予抗感染、解痉平喘等对症治疗后，症状好转出院。2011、10、3再次出现喘息气短、咳嗽加重。2011、10、10入我院东岭分院。第3页/共27页体格检查T:36.2℃P:80次/分R:22次/分Bp:120/80mmHg口唇轻度紫绀，呼吸急促，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音及少量湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。第4页/共27页辅助检查第5页/共27页辅助检查心脏彩超右室流出道30mm左房内径35mm左室内径42mm左室射血分数68%右心室舒张末期内径22mmCDFI：主动脉瓣、三尖瓣可见少量返流信号。第6页/共27页辅助检查颈部血管超声提示：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成。双下肢血管彩超：未做。血气分析（未吸氧）：pH7.338PaCO2:39.1mmHgPa0281.1mmHg。D二聚体:467ug/L(0-400ug/L)BNP:859ng/L第7页/共27页辅助检查第8页/共27页入院诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重

慢性支气管炎阻塞性肺气肿2.慢性肺源性心脏病心功能III级3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能III级4.高血压病3级极高危组第9页/共27页治疗过程抗感染、解痉平喘扩血管等治疗第10页/共27页住院过程2011年10月19日7时患者晨起活动后突然出现喘息、气短加重，不能平卧，汗出，无胸痛及晕厥。查体：R26次/分Bp130/80mmHg呼吸急促，口唇紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音低，可闻及弥漫哮鸣音，双下肺闻及少量湿性啰音，心率130次/分，律齐，无杂音。第11页/共27页床边心电图：窦性心动过速，100次/分，I导S波较前加深。血气分析（未吸氧）：pH7.433PaCO2:29.9mmHgPa0251.8mmHg。急查心肌酶、TNT正常。D二聚体：257ug/L(0-400ug/L)。第12页/共27页10月10日10月19日第13页/共27页COPD急性加重？COPD合并急性肺栓塞？第14页/共27页思考患者在住院过程中，COPD在好转，却突发了呼吸困难不似COPD恶化，考虑有无肺栓塞的可能。因为：1.呼吸频率26次/分（入院22次/分）；2.心率加快，最高达到130次/分；心电图心率100次/分（入院88次/分）、SV1电压变小、时限略增宽，提示急性右心扩张的存在；3.包括支气管扩张药物在内的常规治疗不能缓解的呼吸困难；4.动脉血气分析：PaO2下降，同时PaCO2不增加，反下降；

基于以上几点，我们怀疑可能合并急性肺栓塞转入总部（房山中医院）做进一步检查。第15页/共27页住院经过复查D二聚体（2011-10-22）：1061ug/L。双下肢血管彩超（2011-10-28）：双下肢动脉粥样硬化，左小腿内侧浅静脉曲张。心脏彩超（2011-10-28）：右室流出道28mm，左房内径35mm，左室内径40mm，左室射血分数67%，右房58x43mm，右室舒末内径22mm；CDFI：三尖瓣返流速率3.5m/s，估测肺动脉压64mmHg。第16页/共27页第17页/共27页

肺CT增强第18页/共27页第19页/共27页第20页/共27页第21页/共27页确诊：COPD合并急性肺栓塞第22页/共27页治疗过程吸氧抗凝低分子肝素钠6400uQ12h皮下注射解痉平喘等治疗患者症状好转，近期随访病情稳定。第23页/共27页讨论COPD合并肺栓塞十分常见，据阜外医院病理科尸检统计，发生率为19%，而临床诊断者极少。COPD合并肺栓塞极易误诊为COPD急性加重。结合本例如COPD感染未加重情况下，突发呼吸困难、心悸或心衰加重，应考虑合并肺栓塞的可能，再进一步检查血气、心电图和CT等。第24页/共27页我院东岭分院同仁在多次聆听过程教授等知名专家有关肺栓塞的讲课后，提高了诊断意