QRS波心动过速鉴别诊断新流程讲义

1秒鉴别宽QRS波心动过速

------AVR单导联流程法介绍心内科何斌现状30年来鉴别诊断的标准及流程不断推新，但应用了所有的标准与流程，也仅90%的宽QRS波心动过速能获准确诊断目前，临床应用的鉴别流程相对复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广2宽QRS波心动过速鉴别诊断概况宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，心率>100bpm的心动过速起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，占15%预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例的5%。3宽QRS心动过速的主要类型4宽QRS波心动过速的诊断依据病史体检实验室12导联心电图至今仍是宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石5心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准心律的特征：房室分离50%的室速存在房室分离，另50%存在着1:1室房逆传（30%）和室房文氏或2:1逆传（20%）体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为20%~40%6心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准QRS波的图形特征室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下功能性阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应，使QRS波显示出很强的图形特征心电图宽QRS波的图形不具备这些规律和特征时，则认为其起源于心室7心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准QRS波的图形特征无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即Ⅰ和aVF导联QRS波的主波均为负向正常时，窦性心律的心电轴多为0°~110°左束支阻滞时可引起电轴左偏，程度常不超过-90°右束支阻滞时可引起电轴右偏，程度不超过180°无人区电轴诊断室速的特异性几乎100%，对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在8心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准QRS波的图形特征胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时，12导联心电图V1~V6导联的QRS主波均直立或均为负向负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别9心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准10心电图鉴别宽宽QRS波波心动过速常常用的方法和和标准右胸和左胸导导联QRS波波的图形特点点11Wellens流程（（1978年年）①QRS波波时限>140ms②电轴左偏③V1导联：：QRS波波呈RS或或RSr（兔兔耳征）型，，V6导联联：QRS波波呈rS或或QS型④房室分离及及心室夺获12Kindwall流程程（1988年）①V1、V2导联的r波时限>30ms②V1、V2导联S波波降支有切切迹③V1、V2导联的rS间期>60ms④V6导联联有q波或或Q波⑤QRS波波时限≥160ms13Brugada流程（（1991年年）①胸前导联无无RS型QRS波②RS间期期>100ms③房室分离④具有室速QRS波的的图形特征为进一步鉴别别预激性心动动过速与室速速，又在上述述4步流程程的基础上补补充了另外的的3步流程程：①V4~V6导联联以负向波为为主；②V4~V6导导联有qR波波；③房室室分离。14Vereckei流程程（2007年）①房室分离②aVR导导联QRS波波起始为R波③QRS波波无右束支或或左束支阻滞滞图形④Vi/Vt值≤115aVR导联联的特点aVR导联联轴与左室除极的的综合向量几几乎平行记录的图形稳稳定aVR导联联的QRS波波图形16aVR导联联的特点与左室除极综综合向量几乎乎平行17aVR导联联的特点记录的图形稳稳定心脏在胸腔内内不断跳动着着，有多种原原因能引起心心脏的转位，，例如膈肌的的抬高或降低低心电图图形及及心电轴也能能产生很大的的影响，使图图形及振幅发发生改变。与与肢体导联相相比，胸前导导联心电图的的图形受到的的影响更大aVR导联联做为单极加加压肢体导联联，其记录的的心电图图形形稳定而可靠靠18aVR导联联的特点aVR导联联的QRS波波图形19aVR单导导联诊断的4步新流程程在2007年年诊断流程程的基础上，，2008年年Vereckei进进一步大胆创创新，提出了了aVR单单导联鉴别宽宽QRS波波心动过速的的新流程，新新流程创新性性强，具有理理念上的突破破与拓展。aVR新流流程新流程的新理理念aVR单导导联新流程的的4步诊断断Vi/Vt值值≤120aVR新流流程①QRS波波起始为R波波时诊断室室速，否则进进入第二步②QRS波波起始r波波或q波的的时限>40ms为室室速，否则进进入第三步③以QS波波为主波时，，起始部分有有顿挫为室速速，否则进入入第四步④QRS波波的Vi/Vt值≤1为室速，，Vi/Vt值>1为为室上速21aVR新流流程22新流程的新理理念省略房室分离离及QRS波波的图形标标准房室分离诊断断室速的特异异性达100%，使该指指标无一例外外地被用在各各个诊断流程程，但Vereckei发现，省省去房室分离离这一标准并并不影响新aVR流程程的敏感性和和准确性。仅用aVR单单导联诊断断仅选择了aVR一个导导联进行宽QRS波心心动过速的鉴鉴别，这和aVR导联联轴与QRS波除极的的综合向量几几乎平行有关关，其能敏感感地反应心室室除极主体向向量的变化23新流程的新新理念室速在aVR导联联的两种类类型①起始R波波型室速速：这是指指起源于心心尖部、左左室基底侧侧壁或左室室下壁（中中部）的室室速，因QRS波波除极的起起始或总体体除极向量量面对aVR导联联的探查电电极，故形形成QRS波的起起始R波波②起始非R波型室室速：起源源于其他部部位的室速速可使aVR导联的的QRS波波起始不不是大R波波而为r、q或或Q波三三种图形，，QRS波波起始为为r或q波的室室速，因起起始除极缓缓慢而使r或q波波时限>40ms，对于QS波者者，起始缓缓慢除极表表现为QRS波起起始部位的的顿挫。24aVR单单导联新流流程的4步步诊断第一步：QRS波波起始为R波25aVR单单导联新流流程的4步步诊断第一步：QRS波波起始为R波机制与意义义：正常时，aVR导导联的QRS波多多以Q波波起始，形形成QS、、Qr型型，少数情情况出现起起始r波时时也不会形形成初始R波窦性心律或或室上性激激动合并束束支阻滞时时，aVR导联不不可能出现现起始R波波，借此可可鉴别室上上速和室速速当QRS波波初始为为R波时时，提示其其初始除极极向量指向向右上方，，因面对探探查电极而而形成R波波26aVR单单导导联联新新流流程程的的4步步诊诊断断第一一步步：：QRS波波起起始始为为R波波临床床评评价价：：敏感感性性为为38.9%特异异性性为为98.2%正确确诊诊断断率率为为98.6%27aVR单单导导联联新新流流程程的的4步步诊诊断断第二二步步：：QRS波波起起始始r波波或或q波波时时限限>40ms心电电图图诊诊断断标标准准：：当当QRS波波起起始始为为r或或q波波形形成成rS、、qr或或qR型型时时，，r或或q波波的的时时限限>40ms时时诊诊断断为为室室速速，，否否则则进进入入第第三三步步流流程程28aVR单单导联联新流流程的的4步步诊诊断第二步步：QRS波波起始始r波波或或q波波时时限>40ms29aVR单单导联联新流流程的的4步步诊诊断第二步步：QRS波波起始始r波波或或q波波时时限>40ms30aVR单单导联联新流流程的的4步步诊诊断第二步步：QRS波波起始始r波波或或q波波时时限>40ms机制与与意义义aVR导导联的的QRS波波起起始除除极向向量多多数背背向探探查电电极，，仅在在少数数正常常变异异或伴伴下壁壁心肌肌梗死死时才才有起起始r波波而形形成rS型型QRS波。。室上速速合并并束支支阻滞滞时，，尽管管QRS波波时时限已已增宽宽，但但起始始除极极向量量r波波的的时限限<40ms当QRS波波起起始r或或q波波时时限>40ms时时，说说明该该心室室的起起始除除极缓缓慢31aVR单单导联联新流流程的的4步步诊诊断第二步步：QRS波波起始始r波波或或q波波时时限>40ms临床评评价敏感性性为28.8%特异性性为91.8%正确诊诊断率率为87.8%32aVR单单导联联新流流程的的4步步诊诊断第三步步：QS波波起起始部部位有有顿挫挫心电图图诊断断标准准：当当aVR导导联联的QRS波波主波波为QS型型时时，其其起始始部分分（QRS波波起始始到QS波波最最低点点之间间）存存在顿顿挫时时为室室速，，否则则进入入第四四步流流程33aVR单单导联联新流流程的的4步步诊诊断第三步步：QS波波起起始部部位有有顿挫挫34aVR单单导联联新流流程的的4步步诊诊断第三步步：QS波波起起始部部位有有顿挫挫35aVR单单导联联新流流程的的4步步诊诊断第三步步：QS波波起起始部部位有有顿挫挫机制与与意义义室速时时aVR导导联联的QRS波波可表表现为为QS型型，这这种室室速常常起源源于右右室，，左室室下壁壁（基基底部部）或或间隔隔基底底部室上速速合并并束支支阻滞滞的激激动先先在希希氏束束及希希浦系系统中中快速速传导导，最最后到到达心心室肌肌细胞胞，造造成中中间或或最后后的电电活动动变得得缓慢慢，其其心室室除极极的基基本模模式为为先快快后慢慢，在在QRS波波上上也能能表现现出起起始除除极速速率快快，中中间或或最后后除极极缓慢慢室速的心心室除极极模式与与上相反反，表现现为先慢慢后快，，即起始始是心室室肌细胞胞的除极极并在心心肌细胞胞之间缓缓慢传导导，随后后才逆行行进入传传导速度度较快的的希浦系系统，这这种心室室除极的的特点在在QRS波上上表现为为起始部部分存在在着顿挫挫，说明明QRS波的的除极速速率起始始缓慢36aVR单单导联联新流程程的4步步诊断断第三步：：QS波波起始始部位有有顿挫临床评价价敏感性19.9%特异性95%准确诊断断率为86.5%37aVR单单导联联新流程程的4步步诊断断第四步：Vi/Vt值≤≤1心电图诊断断标准：第第四步流程程需先计算算Vi和Vt值后后再进行两两者结果的的比较。当当Vi值值（QRS波起始始40ms的激动动速率）≤≤Vt值值（QRS波终末末40ms的激动速速率）时为为阳性，即即Vi/Vt值≤≤1诊断断为室速，，Vi/Vt值>1诊断断为室上速速38aVR单单导联新流流程的4步步诊断第四步：Vi/Vt值≤≤139aVR单单导联新流流程的4步步诊断第四步：Vi/Vt值≤≤1机制与意义义此步流程的的基本理念念是，室速速时心室除除极模式为为先慢后快快，除极始始于心室肌肌细胞，经经心室肌细细胞间缓慢慢传导后才才逆行进入入希浦系统统，结果Vi/Vt值≤1室上速合并并束支阻滞滞时相反，，心室除极极先快后慢慢的模式使使Vi值值高、Vt值低，，结果Vi/Vt值值>140aVR单单导联新流流程的4步步诊断第四步：Vi/Vt值≤≤1临床评价准确率为89.3%敏感性为90.7%特异性为95%41aVR新流流程在房颤颤伴宽QRS波诊诊断时的应应用Vereckei的的aVR新流程程还能用于于房颤或其其他心律伴伴有的单次次或多次宽宽QRS波波发生机机制的鉴别别诊断房颤时绝对对不整的QRS波波中，经常常出现宽大大畸形的宽宽QRS波波，其可可能是室早早，短阵室室速，也可可能是室内内差传，连连续性室内内差传，以以及蝉联现现象等aVR单单导导联联诊诊断断新新流流程程用用于于这这种种情情况况的的鉴鉴别别时时，，流流程程方方法法与与诊诊断断标标准准完完全全相相同同42aVR新流程程在房颤伴宽宽QRS波波诊断时的应应用43aVR新流流程的评价aVR单导导联诊断新流流程的优势诊断正确率高高诊断准确率高高于Brugada流流程更适合急诊应应用44aVR新流流程的评价45aVR单导导联诊断新流流程尚存的问问题流程的盲区宽QRS波心心动过速时，，aVR导导联的QRS波振幅很很低而近似等等电位，使其其不能应用本本流程鉴别预激性心动过过速仍不能鉴鉴别预激性心动过过速是指旁道道前传、房室室结逆传的房房室折返性心心动过速，从从某种意义上上说，其心室室激动的模式式与真正室速速几乎无差别别，因此一直直是各种鉴别别诊断流程的的盲区46aVR单导导联诊断新流流程尚存的问问题Vi/Vt值值的局限性性①前间隔心肌肌梗死合并室室上速时，可可使起始的r波消失，，形成的QS波起始也也能有缓慢传传导而容易误误诊为室速②心室激动较较早的部位存存在心肌瘢痕痕和缓慢除极极时，当患者者发生室上速速时其Vi值值可能减小小③束支和分支支折返性室速速，或室速的的折返出口靠靠近希浦系统统时，其心室室的起始除极极位于希浦系系统的邻近部部位，可使这这些室速的Vi值较大大，而易误诊诊为室上速47aVR单导导联诊断新流流程尚存的问问题误诊分析一项482例例的研究中中，新流程误误诊40例例，误诊率8.3%。误误诊中将室上上速误为室速速者居多数，，约70%，，将室上速误误为室速者仅仅30%有待进一步验验证48结束语宽QRS波波心动过速的的鉴别诊断一一直是心电图图领域的热点点，这不仅因因为鉴别诊断断中存在很多多难点与挑战战，同时对其其发生机制做做出快捷而准准确的诊断有有着重要的临临床意义aVR单导导联诊断新流流程具有简单单、省时等明明显优势，但但并不排斥其其他流程在临临床的继续应应用当宽QRS波波心动过速速不能经已有有的标准或流流程明确识别别其发生机制制时，则属于于不明机制的的宽QRS波波心动过速速。临床处理理这种情况时时，应当将其其做为室速处处理。49Thankyou!509、静静夜夜四四无无邻邻，，荒荒居居旧旧业业贫贫。。。。1月月-231月月-23Wednesday,January4,202310、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。22:17:4722:17:4722:171/4/202310:17:47PM11、以我我独沈沈久，，愧君君相见见频。。。1月-2322:17:4722:17Jan-2304-Jan-2312、故人江海海别，几度度隔山川。。。22:17:4722:17:4722:17Wednesday,January4,202313、乍乍见见翻翻疑疑梦梦，，相相悲悲各各问问年年。。。。1月月-231月月-2322:17:4722:17:47January4,202314、他乡生白发发，旧国见青青山。。04一月202310:17:48下午午22:17:481月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。一月2310:17下下午1月-2322:17January4,202316、行动出成果果，工作出财财富。。2023/1/422:17:4822:17:4804January202317、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。10:17:48下下午10:17下午22:17:481月-239、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。1月月-231月月-23Wednesday,January4,202310、很多多事情情努力力了未未必有有结果果，但但是不不努力力却什什么改改变也也没有有。。。22:17:4822:17:4822:171/4/202310:17:48PM11、成成功功就就是是日日复复一一日日那那一一点点点点小小小小努努力力的的积积累累。。。。1月月-2322:17:4822:17Jan-2304-Jan-2312、世间成成事，不不求其绝绝对圆满满，留一一份不足足，可得得无限完完美。。。22:17:4822:17:4822:17Wednesday,January4,202313、不知香积寺寺，数里入云云峰。。1月-231月-2322:17:4822:17:48January4,202314、意志坚强强的人能把把世界放在在手中像泥泥块一样任任意揉捏。。04一月月202310:17:48下下午22:17:481月-2315、楚塞三湘接接，荆门九派派通。。。一月2310:17下下午1月-2322:17January4,202316、少年十五二二十时，步行行夺得胡马骑骑。。2023/1/422:17:4822:17:4804January20231