山东大学医学影像学教案10心脏大血管

课程：医学影像学专业：临床医学任课教师:授课章节第十章心脏大血管授课时数4授课时间课式授形课堂理论授课授课基本要求：UnderstandthecardiovasculardetectionsofX-rayandUSGMasterthenormalX-rayappearanceoftheheartandgreatvesselsMastertheX-rayappearanceofenlargmentofeverychamberMastertheradiologicalcharactersofseveralcardiovasculardiseases教学重点、难点和知识点：重点：Radiologicalappearance(X-ray,USG,CT,MRI)ofthenormalheartandgreatvesselsandenlargementofeverychamber;radiologicalcharactersofRHD,ASD,F4,pericarditisandaorticdissection难点：X-rayappearanceofenlargementofeverychamber;radiologicalcharactersofRHD,F4.知识点：X-rayroutinefilmsarelessusefulincardiovasculardiseases.学时分配(共200min,4节课)UnitlExaminationTechniques20minUnit2ObservationandAnalysisofImaging80minUnit3ImagingdiagnosisofdiseaseslOOmin.教学过程：Usetheheartmodeltoteach:togiveafilmfirstandaskthestudent:whathaveyouseenonthefilm.TeachtheX-rayappearanceofnormalheartandgreatvesselsandcommondiseasesonebyone,andthendiscussthecorrelationbetweenthem.Discussthepathologyofeachdisease,andthenguesstheradiologicalfindings(X-rayandCT)ofeachdisease.Readseveralfilmsofeachdisease.Summarytheradiologicalfindingsofeachdisease.RV,RAt,obviousbulgingofpul.ArterysegmentNormalsizeoratrophyofaorticknob-puLHyperemiapuLArterialhypertension“hilardance,“abruptreduction”-Cardioangiography?LVangiography:LA^RA-CT?theholebetweenLAandRA?RV,RAt-MRI?theholebetweenLAandRA?RV,RAt?MRmovie-USG?theholebetweenLAandRA?RV,RAt?ThecolorflowfromLAtoRADiagnosisanddifferentialdiagnosis-Clinicalsigns&symptoms+x-ray,USGTherapya)Interventionaltherapy:TranscatheterdeviceclosureofASDDouble-hinged(“clamshell”)umbrelladevice1.Thedeviceispushedthroughalargecathetertothesite.OneumbrellaisopeneduponeachsideoftheASD.三、法乐氏四联症TetralogyofFallot♦pathologyFouranomaliesHemodynamics:①Decreasedflowofbloodtothelung②Mixingofthebloodfromeachsideoftheheartfcyanosis,etc-ClinicalfeaturesSignsandsymptoms:cyanosisECG:hypertrophyofLV♦SignsofImaging-X-ray?Theheartshape:Fallotconfiguration/"bootshape”一Cardio-thoracicratio\snormalort-Roundedandslightlyelevatedcardiacapex一flat/slightlyconcavepulmonaryarterysegment(concavityofthecardiacwaist)一Widthofascendingaortaandaorticarcht?Pulmonaryoligemia一(Dlungfieldtransparencyt一②HilarshadowI一③thinnessofhilarartery;severe:reticularshadowofcollateralvascularity-@thinandsparsepulmonaryartery,decreasedvascular(arteries)lungmarkings-Cardioangiography(CAG)-Selectiverightheartangiography-VentricularseptaldefectRV,PAfLV,Aorta-Pulmonary,stenosis-Overridingaorta-CT-MSCT、EBCTandDSCTwithcontrast+MIPand/orMPRShowthedirectsigns:c、VSD>Overridingaorta、hypertrophyoftherightventricle-MRITra+Cor:Pulmonaryortheoutletofrightventriclestenosis、VSD、Overridingaorta>hypertrophyoftherightventricleTra+4-ch+short-axi:sizeofVSD、hypertrophyoftherightventricleTra+short-axi:degreeofaortaOverridingMRCine:Pul.valvemotionflowdirectionofVSDCEMRA:AotorandPul.artery-USGM,2D:WideningofaortorandOverriding>VSD、hypertrophyoftherightventricle、hypertrophyoftherightventricleDoppler：colorflowofPSandVSD♦Diagnosisanddifferentialdiagnosis-Clinicalsigns&symptoms+ECG+x-ray(+angiography,USG)四、心包炎Pericarditispathology:?Dry/fibrinouspericarditis?Effusivepericarditis/Pericardialeffusionfcardiactamponade?ConstrictivepericarditisClinicalfeatures?Signsandsymptoms?ECGSignsofimaging-X-rayPericardialeffusiona)Patientswithsmalleffusions(lessthanfewhundredmilliliters)maypresentwithanormalcardiacsilhouette.b)Effusionvolume>300ml:?(DCardiomegaly,“flaskshape"or“ballshape”?(DPulsationofcardiacborder!Normalpulsationofvesselsoutsideofthepericardium?©Shorteningoftheaorticshadow?④DilatationofSVC?⑤puLoligemiaorpuLvenoushypertensionConstrictivepericarditis?①Sizeofthecardiacsilhuette:normalor/?②Triangularshapeofthecardiacshadow,RAt?③PulsationoftheheartI/disappear?④Pericardiaccalcification?⑤DilatationofSVC?(6)Pul.venouscongestionwhenLApressuret?⑦Pleuralthicknessandadhesions?USG?Thefirstchoicefordetectingpericardialeffusion?CT?Perfecttoshowthelocationandamountofpericardialeffusion?MRI?Asensitivetechniquefordetectingpericardialeffusionandlocalizedpericardialeffusionandthickening?Differentthecharacterofthefluid?Diagnosisanddifferentialdiagnosis五、主动脉夹层AorticdissectionIntroduction：TheDeBakeyclassification?TypeIinvolvestheascendingaorta,aorticarch,anddescendingaortaandthemiddle/distalsectionoftheabdominalaorta.?TypeIIisconfinedtotheascendingaorta&aorticarch.?TypeIIIisconfinedtotheaorticarch,anddescendingaorta.?TypeIllaisconfinedtothethoracicdescendingaorta.?TypeIllbextendtothedistalsectionoftheabdominalaorta.pathology:?Atearintheintimallayerfformationandpropagationofasubintimalhematoma一double-barreledaorta(afalselumenandatruelumen)Clinicalfeatures?Old(>40y),male,withhypertension?SignsandsymptomsSignsofimaging♦X-ray?Widenedmediastinum,Abnormal(ie,blunted)aorticknob?AorticpulsationI/disappear?Ringsign(displacementoftheaorta>5mmpastthecalcifiedaorticintima)♦averyspecificradiographicsign?Othersigns:pleuraleffusion;LVt♦Cardioangiography?Thoracicaorticangiography?Visualizationofthetrueandfalselumensintimalflapaorticregurgitationstenosis/obstructionofcoronaryarteries-USG-CT?ContrastenhancementCTscan?WiththeadventofhelicalCTwithmultiplanarand3Dreconstruction,CTisquicklyreplacingtheangiogramasthecriterioninmanyinstitutions.-MRI?WithoutContrastenhancement：MRcine?ContrastenhancementMRA(CE-MRA)Diagnosisanddifferentialdiagnosis第四节气管、支气管疾病一、支气管扩张【病因病理】是指支气管的持久性、病理性扩张。支气管扩张的因素包括:①支气管腔的阻塞；②支气管本身的化脓性炎症，引起支气管壁的弹性组织的破坏；③外力对支气管的牵引等。少数患者为先天性，多数为继发性。先天性支气管扩张的病理改变是管壁平滑肌、腺体和软骨减少或缺如。感染所致的支气管扩张病理改变为支气管上皮脱落、支气管壁内炎细胞浸润、管壁肿胀及周围有纤维组织增生。根据形态，支气管扩张分为：A柱状支气管扩张，B静脉曲张型支气管扩张，C囊状支气管扩张。【临床表现】患者病史较长，临床表现有咳嗽、咳脓痰。痰量多，约半数患者咯血，常见于成人。儿童咯血少见。病变广泛者有胸闷、气短。可闻及罗音，少数患者可见杵状指。【影像学表现】由于支气管引流的关系，支气管扩张多见于左下叶，其次为中叶及右下叶，病变呈两肺广泛分布者较少见。X线平片可在粗乱的肺纹理中见到杵状、管状透亮影，或囊状、蜂窝状阴影等，为支气管扩张较为特征性之表现。此外，即使见到上述支气管扩张的特征性改变，也不能从平片上确定病变范围。支气管造影支气管造影可确诊支气管扩张的存在,病变的类型和分布范围。CT可以明确支气管扩张的诊断及病变范围，现在已取代支气管造影。支气管扩张一般CT平扫多数可明确诊断，CT表现为支气管局限性扩张，呈柱状或囊状，支气管管经大于伴行的血管，继发性支气管扩张常见瘢痕、纤维化、肺气肿和肺大泡。检出轻度的支气管扩张需行高分辨力CT检查，常规检查易漏诊。二.气管、支气管异物bronchialforeignbody自学，重点了解通过透视和拍片如何判断异物堵塞哪一侧支气管?第五节肺部疾病Unit5Pulmonarydiseases一、肺部炎症Pulmonaryinflammatorydiseases肺部感染一肺炎系指发生于肺实质与肺间质的炎症性疾患，按病因可分为感染性、理化性、变态反响（过敏）性，其中感染性最常见，包括细菌、病毒、真菌、支原体以及寄生虫等；按解剖分布可分为大叶性、小叶性和间质性。（一）大叶性肺炎Lobarpneumonia大叶性肺炎指炎症累及一个或多个肺叶、肺段。病因以细菌最常见，其中以肺炎链球菌最常见。典型病理变化分四期：充血期（12—24hr）,病变区域毛细血管扩张；红色肝样变期（2—3d）；灰色肝样变期（4—6d）；消散期（7—10d）。全过程中肺结构不受损坏，纤维素吸收不全时可因机化而遗留纤维化。PathologyLobarpneumonia,theresultofalveolar（腺泡）wallinjurywithseverehaemorrhagicedemainducedbyinhaledinfectionorganismsthatreachthesubpleuralzoneofthelung.Thisinjuryisfollowedbyarapidmultiplicationoforganismsinvasionoftheinfectededematousfluidbypolynuclearleukocytes.TheprocessspreadsrapidlythroughtheporesofKohnleadingtoaconsolidationofanentirelobeorsegments.Themostcommoncausesarestreptococcuspneumonia（肺炎双球菌），klebsiellapneumonial（可雷白杆菌）infection.【临床表现】临床好发于青壮年，冬春多见，多有上感史，起病急，有寒战、高热、咳嗽、胸痛，典型有铁锈色痰，叩诊浊音，语颤增强，听诊有罗音。【影像学表现】充血期，在大叶范围内见肺纹理增强及散在斑片影；肝样变期表现为大片实变阴影，其内可见支气管充气征，CT上显示佳，有时还可见灶性肺充气区；消散期，实变影密度减低，逐渐分散成斑片影，进而演变为条索影，最后完全吸收。ThetypicalradiologicalpatternThetypicalradiologicalpatternisairspaceconsolidationofanentirelobecontainingairbronchograms,becauseoftheuseofantibiotics,thepneumoniaislimitedtooneormoresegmentswithinalob.（二）支气管肺炎Bronchopneumonia【病因病理】支气管肺炎又称小叶性肺炎，指炎症累及细支气管、终末细支气管及其远端肺泡，常见致病菌有葡萄球菌、肺炎双球菌及链球菌等。炎症沿支气管自上向下蔓延，也可沿中末细支气管横向蔓延，并引起支气管周围炎及肺泡周围炎。PathologyofbronchopneumoniaIBronchopneumonia,atypeofpneumoniawhichresultswhenhaematogeneous（血原性的）disseminationoforganismstothelungorcolonization（移植）ofairwayswithsubsequentaspirationisresponsibleforpulmonaryinfection.Asopposedtootheracutebacterialorlobarpneumoniawhichbeginsinalveoli（肺泡），bronchopneumoniaoriginateinsmallbronchioles.Typicalbacteriacausingthisformincludes珈々y/ococozs（葡萄球菌）【临床表现】支气管肺炎多见于婴幼儿、老年人及极度衰弱的患者或为手术后并发症。临床上表现为高热、咳嗽、呼吸困难等，可闻及干湿罗音。极度衰弱的患者因机体反响力差，体温可不升高，白细胞总数也可不高。【影像学表现】主要表现为斑片状阴影及融合大片阴影，斑片影多在两下肺野中内带，沿支气管分布，各小叶内渗出物的性质可不相同；由于支气管堵塞可见局限性肺气肿于肺不张。CT上还常见小结节影（10mm以下），呈“树芽”分布。化脓性病变时可有脓腔、肺气囊等多形态影像,肺门淋巴结可增大；治疗不佳可形成脓胸、慢性炎症及支气管扩张等。（三）病毒性肺炎Viralpneumonia【病因病理】常见致病原有腺病毒、和胞病毒、流感病毒、麻疹病毒及巨细胞病毒等。病毒通过上呼吸道吸入，经各级支气管进入肺泡，引起支气管炎和肺泡炎，。【临床表现】病毒性肺炎除流行性感冒病毒肺炎之外，其余均常见于小儿，腺病毒肺炎多见于婴幼儿，巨细胞病毒肺炎多见于系统性疾病及肝炎患者，也可见于器官移植患者。临床上表现为发热、咳嗽、呼吸困难等，可闻及干湿罗音。【影像学表现】

病毒性肺炎主要表现为弥漫的支气管血管束周围阴影、小结节阴影以及局限性或弥漫性浸润阴影，两者可单独可兼有。流感病毒肺炎以浸润性阴影为主，可伴有小结节阴影；腺病毒肺炎是儿童常见病，影像上以肺纹理增强、肺气肿、小灶（三者为支气管肺炎和小气道梗阻表现）、大灶和大叶（此两者为肺泡炎表现）性病在为主要表现，病灶吸收相对较慢。（四）支原体肺炎mycoplasmalpneumonia【病因病理】指由于肺炎支原体侵入呼吸道和肺部所致的支气管炎和肺泡炎。多在冬春和夏秋之交发病。肺炎支原体侵入肺内引起支气管炎、细支气管黏膜及周围间质充血、水肿、白细胞浸润，侵入肺泡时引起肺泡浆液性渗出性炎症。【临床表现】小儿和成人均可发病，病症轻重不一，轻者无病症或仅有轻度咳嗽、发热、头痛、胸闷和疲劳感。临床病症重者为少数，可有高热，体温可达39—40度。白细胞总数正常或升高，血冷凝集试验在发病后2-3周比值升高。【影像学表现】病灶阴影为肺间质性炎症或肺泡炎表现，多在中下肺野，多为斑片影、大片影，近肺门较浓，外缘渐淡，呈扇形；病灶密度低而均匀，边缘模糊，与浸润性结核相似。CT上能显示较轻的网格线影及小斑片影，有时见小叶间隔增厚、变形，甚至蜂窝样改变。血冷凝集试验对于支原体肺炎的诊断有价值。（五）过敏性肺炎allergicpneumonia【病因病理】机体对于某种物质过敏引起的肺部炎症称为过敏性肺炎。寄生虫毒素、花粉、霉菌抱子、蘑菇、甘蔗、谷物鸽子粪及某些药物均可为过敏原。过敏性肺炎的主要病理变化为渗出性肺泡炎和间质性肺炎。过敏性肺炎反复发作或不吸收，可开展成为间质纤维化或肉芽肿。【临床表现】临床病症差异较大，急性型暴露于抗原物质4—6小时后出现发热、咳嗽、寒战、肌肉痛及白细胞总数增加。病症可持续8—12小时。亚急性型为长期吸收少量抗原发生的过敏性肺炎，其临床表现很像慢性支气管炎。慢性型发生肺间质纤维化时可出现气短及肺部感染病症。【影像学表现】病变可为游走性。两肺病灶可一个月或几个月不吸收。斑片状边缘模糊阴影:多分布于两肺中下野，沿支气管走行分布，常多发。斑片状边缘模糊阴影:多分布于两肺中下野，沿支气管走行分布，常多发。两肺弥漫分布的2—3mm粟粒状阴影：病灶边缘较模糊，两肺中下野病灶较密集，肺尖部可无病灶。离开过敏原后，病灶可于2—4周完全吸收。线、网状及粟粒状阴影：病变多位于两肺下野或中下野，以网状阴影为主,其间可见少数粟粒大小的病灶，并可见肺纹理增强，边缘模糊。（六）肺脓月中pulmonaryabscess【病因病理】肺脓肿是由多种病原菌引起的一种化脓性感染，早期为化脓性肺炎，继而发生坏死、液化和脓肿形成。主要致病菌有：金葡菌、肺炎双球菌及厌氧菌。病理变化为化脓性肺炎导致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织坏死继而液化，经支气管咳出后形成脓腔。有时肺脓疡开展迅速，脓液破溃到胸腔形成脓气胸和支气管胸膜瘦。急性期经引流和抗生素治疗，脓腔可缩小或消失。如治疗不彻底，脓肿周围纤维组织增生，脓肿壁变厚而转化为慢性肺脓肿。【临床表现】临床表现有急性肺炎的表现，如高热、寒战、咳嗽、咳痰、胸痛等。慢性肺脓疡者，经常咳嗽、咳脓痰和痰血，不规那么发热伴贫血和消瘦等。【影像学表现】支气管源性脓肿多单发，血源性那么多发。X线上，急性期表现为大片致密影，密度较均匀，边缘模糊，局部发生空洞，洞内壁不规那么，有活瓣时出现张力性空洞，邻近可有胸膜反响、胸水。慢性期时，脓肿边缘变清，但不甚规那么，脓肿壁可较厚但多较均匀。CT较易显示实变阴影内的早期坏死后液化，从而可早期确立肺脓肿的诊断。同时易于判断脓腔周围情况、CT对脓肿壁的显示也较平片清晰。增强扫描脓肿壁明显强化，邻近胸膜增厚。二、月市结核pulmonarytuberculosis1.结核病的基础与相关知识肺结核是由人型或牛型结核杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病。低热、咳嗽、盗汗和消瘦为主要的临床病症。结核杆菌侵入肺组织后，最初产生渗出性炎性病灶，渗出性病灶如早期不吸收，很快即产生结核结节，形成结核性肉芽组织，成为增殖性病灶，并常发生不同程度的坏死，即干酪性改变。干酪改变易于产生液化，形成空洞，并沿着支气管播散。渗出性病灶如迅速开展或相互融合而干酪化即形成干酪性肺炎。通常可将肺结核的基本病理改变概括为三种，即渗出性病变、增殖性病变以及干酪性病变。我国于1998年重新修订了结核病分类法。表我国1998年结核病的五大分类法类型名称内容I型原发性肺结核原发感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。n型血行播散型肺结核分为急性（急性粟粒型肺结核）、亚急性和慢性血行播散型肺结核。ni型继发性肺结核多种病变一增殖性、浸润性、干酪性或空洞病变，一种为主或多种并存。w型结核性胸膜炎临床上已排除其它原因引起的胸膜炎，按不同阶段有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。V型肺外结核按部位及脏器命名，如骨结核、结核性脑膜炎等。临床表现：肺结核的临床表现不一，可无明显病症，可有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、咳嗽、咯血、胸痛和气促。急性播散者可有高热、寒战、咳嗽、昏迷和神志不清等全身中毒病症。基本影像表现（平片、CT）：渗出性病灶：X线表现为一个范围较大的云絮状模糊阴影；由于各个病灶之间肺组织不是完全无气，使病区密度深浅不均匀，间有不规那么的半透亮现象。增殖性病灶：渗出性病灶演变为增殖病灶后，X线表现为密度较深而轮廓较清楚的增密阴影。干酪性病灶：大多是随着渗出、增殖性结核病灶的进展而产生，是肺结核中的常见现象。根据病变的进展速度、病灶的大小和范围，干酪性病灶可以分为以下两种：①颗粒状、结节状和团块状干酪病灶。颗粒状干酪病灶X线表现为散在的密度较深而轮廓较模糊的颗粒状阴影，如多而密集可有融合现象。结节状干酪病灶表现为直径1cm以上的结节状或团块状阴影，密度一般较深，轮廓较为清楚，有时可见薄层包膜.如果周围有炎性反响，轮廓可较为模糊.这种病灶可以产生液化，在较大的病灶中尤易出现，如不与支气管相通那么并不形成空洞。②干酪性肺炎。X线表现为在一个肺段以至一叶肺的大部显示致密的实变，轮廓较为模糊。因为无甚纤维增生所以病区面积稍为肿大，与大叶性肺炎的表现相似。用加深曝光或体层摄影，在大片的增密阴影中，通常可见到较为透亮的液化区域，以至透亮的空洞。在病灶的附近、同侧以至对侧肺野内往往可见到有播散的小叶性渗出病灶。空洞：结核性空洞根据其形成的病理基础和X线形态可分为以下几种①急性空洞：大片的干酪性肺炎迅速溶解而形成的空洞，边缘不规那么，在一个区域内可为单发或多发;其X线表现为在大片的致密而较模糊的阴影中可见有不规那么和不大清楚的密度减低的半透亮区域，可为多发或呈多房样。②慢性空洞：根据其开展阶段，引流支气管的通畅情况和X线表现分别表达如下：a.厚壁空洞：厚壁空洞大多见于增殖干酪或纤维干酪性病灶的早期坏死溶解阶段。X线表现为在一个大小不一、边缘清楚的致密阴影中央见有一个轮廓不甚规那么、凹凸不齐的透亮区域，环绕着一个较厚的壁。有时可见有支气管与之沟通，b.薄壁空洞：在X线片上，空洞大多呈圆形或椭圆形，内层一较为光滑，洞壁较薄，大多为2〜3mm厚，且比拟均匀，其外层锐利，可见支气管通入腔内。c.张力性空洞：间断性梗阻可使空洞内有不同程度的滞留性积液。空气进入易而排出难，可使空洞内气压增高而膨胀，成为张力性空洞。其X线表现为空洞大,呈圆形，体积较大，内壁光滑均匀。洞壁可以甚薄，也可以较厚,达4-5mm.空洞内往往有液平。d.慢性纤维空洞：慢性空洞往往伴有周围肺组织的纤维化牵拉，以致使空洞的形态成为不甚光整规那么，有时可成为三角或斜方形。无论急性或慢性空洞都可引起结核病的支气管扩散，在空洞附近，同侧肺部以至对侧肺部产生新的炎性播散病灶，同时在慢性结核空洞的周围往往可见有结节状结核病灶（即所谓卫星病灶）和纤维改变，大都有引流支气管与空洞相通。纤维化：纤维化病灶大多是由于增殖性病灶愈合而成，根据病灶的大小、形态和分布范围，纤维化病灶可有以下几种：颗粒状纤维病灶：X线表现为直径3—4mm左右的颗粒状致密阴影，轮廓清楚，可为光整或稍不整齐。结节状纤维病灶：X线表现为边缘锐利、密度较高的圆形或椭圆形结节状阴影，直径在1cm左右。这种阴影与结节状干酪病灶的表现较难区别。如边缘光整，为一层薄膜线所包围，提示为干酪病灶；如边缘锐利，但有不规那么的收缩牵拉现象那么提示为纤维化病灶；随访观察有助于两者之鉴别。星形或斑片状纤维病灶：X线表现为带有多个尖突的星形致密阴影或小斑片状的不规那么致密阴影。索条状纤维病灶：实质性的改变在X线上表现为索条状阴影，一般较短，走向不一，间质性改变显示为与正常肺纹理不同的长条阴影。这些索条状阴影较正常肺纹理致密，粗细不匀，无分支现象，走向较乱，但大多向肺门集拢。沿着这些索条状阴影或在其附近可见有散在的小结节状阴影，提示为结核病变，否那么与一般肺炎所引起的纤维改变难以区别。钙化：少量的钙盐在X线上显示为密度较干酪病变更高的斑点状阴影；随着钙盐的增多，密度更浓，最后可与金属相似。根据病灶的大小、数目和分布，钙化病灶可呈多种多样。结核球：多为2-4cm大小，密度高，有钙化、空洞、卫星灶。.原发性肺结核(primarytuberculosisI型)原发性肺结核的X线表现，根据其病程演变，可以分为原发综合征、支气管淋巴结结核和原发性肺结核的扩展和恶化。(1)原发综合征，包括原发病灶和病灶周围炎、淋巴管炎以及淋巴结炎。原发病灶可以位于两肺的任何部位，但大多位于上肺叶的下部或下肺叶的上部靠近胸膜下的肺野内，以左肺为多见。病灶一般都是单个，偶而可看到两个或更多的病灶。原发病灶开始时(2-3周)较小，呈急性渗出性炎性改变，表现为云絮状增密阴影，周围境界模糊，直径约且1—2cm。以后病灶周围产生明显的病灶周围炎时，表现为大片云絮状阴影，可占据1个肺段或数个肺段，甚至可累及整个肺叶，其边缘模糊与正常肺组织之间无清楚界限。淋巴管炎现为一条或数条较模糊的索条状增密阴影，自原发病灶伸向肺门。淋巴结炎：淋巴结炎为原发综合征的重要组成局部，肿大的淋巴结一般位于原发病灶的同侧肺门，但也可通过淋巴引流涉及对侧肺门胸膜改变，如涉及右肺横裂，那么在正位片上可清楚显示增宽、增深的横裂阴影，假设涉及斜裂那么在侧位片中可见斜裂的增厚。有时纵隔淋巴结结核可以广泛侵犯整个患侧胸膜腔而形成胸膜炎，在这种情况下更易将原发病灶隐匿。原发病灶的胸膜反响可随着病灶周围炎的吸收而消散，两局限性的胸膜增厚可以长期存在。(2)胸内淋巴结结核。可分两种。炎症型：X线表现为从肺门向外扩展的密度增深阴影，略呈结节状，其边缘模糊，与周围正常肺组织分界不清。结节型:X线表现为肺门区域圆形或卵圆形边界清楚的致密阴影向肺野突出，以右侧肺门区较为多见。如数个相邻淋巴结均肿大，那么可呈分叶状边缘。气管旁淋巴结的肿大表现为上纵隔两旁的凸出阴影，以右侧较易识别。肿大的淋巴结与上胜静脉阴影相重叠形成向外凸出的弧形致密阴影，多个淋巴结肿大能使纵隔阴影增宽，密度增高，边缘呈波浪状。(3)原发性肺结核的扩展和恶化原发性空洞形成：影像上为原发病灶内出现不规那么的透亮区，大小不定，形态不一，边缘模糊。.血性播散性肺结核(hematogenoustuberculosisII型)示教方式与教具：PowerPoint^compute^projector^phantom思考题、作业题及参考书:思考题：1.心脏大血管病变常用哪些影像检查方法？各有什么优势和局限性？2.心脏各房室增大的影像特点有何不同？常见于哪些疾病？作业题：课后观察心脏模型及心脏MR片，熟悉心脏左室长轴位（四腔心、两腔心）、短轴位在MR片上各房室结构的特点。参考书：1.心血管病影像诊断学安徽科学技术出版社、辽宁科学技术出版社刘玉清主编.心血管疾病磁共振成像人民卫生出版社张兆琪主编.实用放射学人民卫生出版社张雪林主编第十章心脏大血管第一节检查技术一、X-线检查ThecommonX-rayexams(l)Fluoroscopy：优点：方法简便，可以多体位、动态观察；缺点：清晰度差，无永久记录，接受X线剂量大(2)Theplainroentgenogram：四种标准投照体位-PA(posteroanteriorview)-LA(leftlateralview)-RAO(45o-60o)(rightanterioroblique)-LAO(60o)(leftanterioroblique)Cardioangiography(1)Routineangiography:?Angiographyofrightheart?Leftventricularangiography?Aorticangiography⑵Selective?Coronaryangiography*InterventionaltherapyCoronary/congenitalheartdiseasesVascularmalformationsvalvulardiseaseDSA-Digitalimaging急性血行播散型肺结核：早期平片上只表现为肺纹理增多增粗或呈细网影,3—4周后出现大小、密度、分布三均匀的弥漫性粟粒结节，直径约1—2mm。边缘清楚，CT上显示均匀的粟粒结节更加清楚，炎肺血管分布。亚急性、慢性血行播散型肺结核：病灶趋不均匀，大小不一，从粟粒到1cm的结节，新旧不齐，有渗出灶，也有硬结钙化灶等，密度有高有低，分布以上肺为主，旧病灶多在上肺，新病灶向下开展延伸。.继发性肺结核(secondarytuberculosisni型)X线平片、CT表现多种多样，典型部位在上叶尖后段及下叶背段，但目前不典型情况增加；多种性质的病变混合存在，渗出灶、增殖灶、空洞、结核球、钙化、纤维化等均有；可有空洞存在。干酪性肺炎和结核球为其特殊类型。.结核性胸膜炎(tuberculosispleuritisIV型)可表现为胸膜增厚、粘连、钙化。.肺外结核(V型)-Temporalsubtraction二、CT检查CommonCT:空间分辨力和时间分辨力低，不能克服心脏大血管的搏动伪影，难以用于心血管UltraspeedCT：如EBCT、MultisliceCT>DualsourceCT：速度更快，分辨力更高，辐射剂量减低TA：EBCT、MSCT和DSCT均可实施三、MRI检查CommonMRIscan-Imagingplanes：?Transverseplane?anteriorobliqueplane?coronalplane?long-axisplaneparalleltotheinterventricularseptum?long-axisplaneperpendiculartotheinterventricularseptum?short-axisplaneperpendiculartotheinterventricularseptumSequence?Spinecho(SE)pulsesequence：T1WlT2WI?fastimagingsequence:TSE(TurboSE)；GRE(gradientechosequence)；EPI(EchoPlanarImaging)Heartfunctionalimaging：-CineMRI+左室短轴+软件分析计算Perfusionandvibility:-首过法：分析比照剂首次通过心肌时动态变化图像，判断心肌有无缺血;-延迟法：分析比照剂通过心肌后5〜30分钟MR图像，通过延迟期心肌增强，检测心肌细胞的损伤程度，识别可逆性与不可逆性心肌损伤。MyocardialTagging：-应用空间预饱和技术在心脏电影图像上以交叉的将整体的室壁运动变形分隔成更基本的单元，从而对局部室壁厚度、收缩期室壁增厚情况、室壁运动及室壁变形的判断更为准确。(图)CEMRA：-fastMRItechnique+specialsequence+contrast+postprocessingTwo-dimensionalechocardiographySpectralDopplerechocardiographyColorDopplerechocardiography第二节影像观察与分析一.正常解剖和X-线表现Normalprojectionsoftheheartandthegreatvessels-PA?Therightcardiaccontour(2segments)?Theleftcardiaccontour(3segments)-RAO(45o)?Anteriorcardiacborder?Posteriorcardiacborder?Retrocardiacspace?Retrosternalspace-LAO(60o)?Anteriorcardiacborder?Posteriorcardiacborder?Retrocardiacspace?Retrosternalspace—LA?Anteriorcardiacborder?Posteriorcardiacborder?Retrocardiacspace?RetrosternalspacePulsationoftheheartandthegreatvesselsShapevariationoftheheartandthegreatvessels-Verticalhearttype-Obliquehearttype-TransversehearttypeMeasurementoftheheartandthegreatvessels-Cardio-thoracicratio:?M0.43±0.04?F0.45±0.03?Normal<0.5>0.60Factorsthatinfluencetheshapeandthesize-Age-Configuration-Sex-Respiration-Position二、NormalappearanceincardioangiographyRightheart:SVC,IVC-RA-RV-PALeftheart:PV-LA-LV-AO三、X-raySignsofCommonPathologicalChangesPositionabnormalities-Cardiacdisplacement-CardiacmalpositionAbnormalitiesoftheCardiacsilhouette-Mitralconfiguration-Aorticconfiguration一Roundshape,flaskshape-Others?Restingegg?Ballshape?TriangularshapeSizeabnormalities-Enlargementoftheheart?Hypertrophyofwall?Dilatationofchambers-Measurement:Cardio-thoracicratio?M0.43±0.04?F0.45±0.03?Normal<0.5>0.60-X-raysignsEnlargementofLVx-raysignsPAview(Ddisplacementofthecardiacapexdownwardandtotheleft②Thelengthoftheleftventricularcurvaturet③SegmentofLVLAOview④inferiorsegmentoftheposteriormarginLAview⑤RetrocardiacspaceImaincauses?Hypertension?Stenosis/insufficiencyofaorticvalve?CongenitalH.D.SuchasPDAEnlargementofRVX-raysignsPAview①Roundedandslightlyelevatedardiacapex②BulgingpulmonaryarterysegmentLAO(60o)③RetrosternalspaceILAOview④InterventriculargrooveMaincauses?Mitralvalvularstenosis?Chronicpulmonaryheartdisease?Pulmonaryhypertension?Cardiacseptaldefect(ASD,VSD)?Pulmonaryvalvularstenosis?F4(3)EnlargementofLAX-raysigns①Esophagus;②"Doublecontour”;③TheleftauricularappendagetMaincauses?Mitralvalvulardiseases?Leftheartfailure?SomecongenitalH.D.(PDA,VSD)EnlargementofRAX-raysignsLAOview:thelengthoftheRAcurvaturetPAview:RAsegmentoftherightheartmarginMaincauses?Rightheartfailure?ASD?Tricuspidvalvulardisease,etc.EnlargementofthewholeheartX-raysigns?PAview:transversediameterf?RAO,LAview:Retrocardiac/retrosternalspaceI?LAOviewMaincauses?Latestageofvalvulardiseases?Pathologicalchangesofmyocardium(myocarditis,etc)?Somesystemicdiseases(severeanemia,etc)(6)DilatationofAOX-raysignsPAview;LAOviewMaincauses?Aorticvalvularinsufficiency?Hypertention?Atherosclerosis(7)DilatationoratrophyofPAX-raysignsPA;RAOMaincauses?Dilatation:pulmonarybloodflowtpulmonaryhypertensionpulmonaryvalvularstenosis?Atrophy:stenosis/agenesisoftheinfundibulumofRAPulsationanomalies-t/I/DisappearCalcification-Pericardium-Heartvalves-Coronalartery-AorticwallCardiacborderabnormalities-Straightening-Bulging-AngledChangesoftheHilumandthepulmonaryvessels-(1)ChangesoftheHilum-(2)ChangesofthepulmonaryvesselsPulmonaryhyperemia/X-raysigns?(DNormallungfieldtransparency?(DHilarshadowt,pulsationofpuLarterysegmentandhilararteriest,"(hilardance"?(3)DilatationofP.arterialbranchesinproportionwithclear,sharpborders?(4)Latestage:hyperkineticpulmonaryhypertention/Maincauses?Congenitalheartdiseaseswithleft-to-rightshunt:ASD/VSD,PDA?Bloodvolumet:Hyperthyroidism;anemiaPulmonaryoligemia♦X-raysigns?@lungfieldtransparencyt?@HilarshadowI,flat/bulging/concavepulmonaryarterysegment(concavityofthecardiacwaist)?(3)thinnessofhilarartery;severe:reticularshadowofcollateralvascularity?@thinandsparsepulmonaryartery,decreasedvascular(arteries)lungmarkings/Maincauses?Rightheartresistancestrains:一Congenitalheartdiseasessuchaspulmonicstenosis-Tricuspidvalvalarstenosis,etc.Pulmonaryarterialhypertension^Introduction/NormalpressureofpulmonarytrunkSystolic:2-4kpa(15-30mmHg);Mean<2.7kpa(20mmHg)/Pulmonaryarterialhypertension:?Systolicpressure>4kpa(30mmHg)?Meanpressure>2.7kpa(20mmHg)/X-raysigns?(DBulgingpulmonaryarterysegment,extensionofhilusshadowwithsharpborderofthelargevessels?②DilatationofhilararteriesandtheirlargebranchesRightinferiorpulmonaryartery@>1.5cmThinnessofbranchesintheabruptreductionmiddleandouterzones“abruptreduction""—obstructivepulmonaryhypertensionDilatationofarterialbranchesinproportion一hyperkineticpulmonaryhypertension?(§)Increasedpulsationofcentralpulmonaryarteries“hilardance"?©EnlargementofRVftricuspidvalve